一、痛覺及其傳導(dǎo)

（一）痛覺的定義

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情緒體驗(yàn)（國際疼痛研究會，1994）。傷害性感受（nociception）和痛覺（pain）不同，前者指組織損傷的傷害性信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)與反應(yīng)，而痛覺是指厭惡和不愿忍受的感覺，發(fā)生在腦的部位尤其是大腦皮質(zhì)。痛覺常常只用來表述人的感覺，而對于動物，我們只能通過它的行為反應(yīng)，來判斷這種傷害性感受的存在。盡管“痛覺”和“傷害性感受”是兩個(gè)不同的概念，但有時(shí)也不作嚴(yán)格區(qū)別。

疼痛常常還伴有自主神經(jīng)活動、運(yùn)動反射、心理和情緒反應(yīng)。痛覺可為機(jī)體提供軀體受到威脅的警報(bào)信號，對機(jī)體具有保護(hù)功能。但持續(xù)的慢性疼痛又嚴(yán)重干擾人們的正常生活，是臨床治療的一大難題。

（二）痛覺感受器及其適宜刺激

痛覺的感受器是游離的神經(jīng)末梢，其廣泛分布于皮膚表層、骨膜、動脈壁、關(guān)節(jié)表面、大腦鐮和小腦幕等組織。因此，這些部位感受傷害性刺激比較敏感。其他深部組織的痛覺感受器分布較稀疏，如肌肉和內(nèi)臟器官等部位，只有在這些組織發(fā)生較廣泛的損傷后，才能夠總和起來引起疼痛。

1．傷害性刺激引起傷害性感受器興奮　任何形式的刺激只要達(dá)到一定強(qiáng)度成為傷害性刺激，都能使痛覺感受器興奮或激活，從而引起痛覺。因此，痛覺感受器也稱為傷害性感受器（nociceptor）。傷害性感受器是沒有特化的游離神經(jīng)末梢，它廣泛分布于皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官等。根據(jù)傳導(dǎo)傷害性信息的外周初級傳入纖維，傷害性感受器可以分為兩類：

（1）細(xì)的有髓鞘Aδ傳入纖維傳導(dǎo)刺痛。

（2）無髓鞘C傳入纖維傳導(dǎo)灼痛。

還可根據(jù)對傷害性刺激反應(yīng)的性質(zhì)，將兩類感受器進(jìn)一步細(xì)分為不同的亞型，對高閾值機(jī)械刺激產(chǎn)生反應(yīng)的“Aδ傷害性機(jī)械感受器”（又稱為“高閾值機(jī)械感受器”）和對傷害性機(jī)械和熱刺激均產(chǎn)生反應(yīng)的“Aδ傷害性多覺感受器”。動物的大多數(shù)C傷害性感受器屬于多覺性的，叫做“C多覺傷害性感受器”，也有只對強(qiáng)機(jī)械刺激起反應(yīng)的“C傷害性機(jī)械感受器”，而在人類皮膚中只有“C傷害性機(jī)械感受器”。C傳入的皮膚感受野比Aδ的小，僅由單個(gè)敏感點(diǎn)組成。這些感受器的共同特點(diǎn)是，重復(fù)性刺激使感受器敏感性增加，并引起C傷害性感受器產(chǎn)生持久的發(fā)放。

引起痛覺的傷害性刺激可以分為三類：①機(jī)械刺激，如切割、壓迫等；②溫度刺激，皮膚溫度達(dá)到45℃左右可以引起痛覺，如果持續(xù)高于45℃，則引起組織損傷；③化學(xué)刺激，可以直接激發(fā)疼痛的化學(xué)性因素包括組織損傷后由損傷細(xì)胞溢出的K＋、H＋、組胺、5－HT、ACh和蛋白酶等以及損傷區(qū)細(xì)胞合成的緩激肽。其中，緩激肽、K＋、蛋白酶可能作用更顯著。此外，損傷區(qū)細(xì)胞合成的前列腺素E，以及傷害性感受器釋放的P物質(zhì)等雖不能直接興奮痛覺感受器，但可以增強(qiáng)它們的敏感性。一般來說，機(jī)械刺激和溫度刺激可引起快痛，組織損傷后形成的化學(xué)性刺激可引起慢痛。需要指出的是，痛覺感受器適應(yīng)程度很小，有時(shí)完全不發(fā)生適應(yīng)現(xiàn)象，甚至有時(shí)還有痛敏現(xiàn)象出現(xiàn)。這一特點(diǎn)與一般感受器不同，有利于提醒機(jī)體傷害性刺激的持續(xù)存在。

2．激活傷害性感受器的致痛物質(zhì)　傷害性刺激能使受損傷組織釋放致痛化學(xué)物質(zhì)，致痛物質(zhì)可以通過直接或間接的作用激活受損組織的不同受體，產(chǎn)生傳入沖動。致痛化學(xué)物質(zhì)的主要來源有以下幾種。

（1）直接由損傷細(xì)胞中溢出的K＋、H＋、組胺、5－HT、ACh和ATP等。

（2）在局部由損傷細(xì)胞的酶促合成的物質(zhì)，或是由損傷部位釋放的酶降解血漿蛋白形成的緩激肽（bradykinin，BK）及白細(xì)胞游走帶入到損傷區(qū)的物質(zhì)在損傷區(qū)又進(jìn)一步合成的前列腺素（prostaglandin，PG）和白三烯（leukotriene）等。

（3）傷害性感受器被傷害性刺激激活后，由感覺神經(jīng)末梢釋放的速激肽類。這些不同來源的致痛物質(zhì)都可激活傷害性感受器（圖1－1）。

圖1－1　損傷與炎癥時(shí)外周釋放的致痛物質(zhì)

（引自：朱文玉，于英心．醫(yī)學(xué)生理學(xué)．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004）

（三）背根神經(jīng)節(jié)

背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）神經(jīng)元是假單極神經(jīng)元，神經(jīng)元的外周端就是分布于皮膚的外周感覺神經(jīng)末梢，中樞端終止于脊髓背角。初級感覺神經(jīng)末梢中主要含有P物質(zhì)（SP）和谷氨酸（glutamate，Glu），SP和Glu是參與外周傷害性初級傳入信息向脊髓背角神經(jīng)元傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)。

DRG神經(jīng)元根據(jù)直徑大小分為三類：大直徑神經(jīng)元（直徑≥40μm）、中直徑神經(jīng)元（30μm＜直徑＜40μm）和小直徑神經(jīng)元（直徑≤30μm）。Aα、Aβ粗的有髓鞘纖維經(jīng)大直徑神經(jīng)元傳導(dǎo)觸、壓覺，Aδ、C細(xì)的和無髓鞘纖維經(jīng)中、小直徑神經(jīng)元傳導(dǎo)痛覺。

二、軀體痛覺的初級整合——脊髓背角

（一）傷害性感受器傳入末梢與背角淺層細(xì)胞有突觸聯(lián)系

Rexed把脊髓分為10層（圖1－2）。其中Ⅰ～Ⅶ層和Ⅹ層與感覺傳入有關(guān)。在Ⅰ～Ⅶ層（特別是Ⅱ?qū)樱┲?，有軸－軸、軸－樹和樹－軸型的突觸。這些結(jié)構(gòu)在傷害性信息調(diào)制中起重要作用。

含SP的初級傳入C纖維主要終止在脊髓背角Ⅰ層和Ⅱ?qū)?，SP受體廣泛分布于脊髓Ⅰ和Ⅹ層；當(dāng)傷害性刺激興奮外周感覺神經(jīng)C纖維時(shí)，可誘發(fā)脊髓背角Ⅱ?qū)覵P的釋放，繼而激活背角痛敏神經(jīng)元的傷害性反應(yīng)。

傷害性刺激和SP都可明顯增加興奮性氨基酸（谷氨酸和天冬氨酸）在脊髓的釋放。谷氨酸NMDA和非NMDA受體在脊髓痛覺信息傳遞中均發(fā)揮重要作用。

圖1－2　脊髓背角的分層及外周神經(jīng)末梢在脊髓背角的終止

（引自：朱文玉，于英心．醫(yī)學(xué)生理學(xué)．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004）

（二）脊髓背角傷害性感受神經(jīng)元的類型

根據(jù)脊髓背角神經(jīng)元對反應(yīng)的性質(zhì)分為特異性傷害性感受神經(jīng)元和非特異性傷害性感受神經(jīng)元兩類。

特異傷害性感受神經(jīng)元主要分布在背角Ⅰ層，少量在V層，它們分別被來自皮膚和內(nèi)臟傳入的Aδ和C纖維激活。根據(jù)對刺激的反應(yīng)特點(diǎn)，可把神經(jīng)元分為僅對傷害性機(jī)械刺激產(chǎn)生反應(yīng)類和對傷害性機(jī)械和熱刺激均產(chǎn)生反應(yīng)類。這兩類神經(jīng)元的一個(gè)特點(diǎn)是沒有或很少有自發(fā)放電，外周感受野較?。涣硪粋€(gè)特點(diǎn)是經(jīng)過重復(fù)刺激神經(jīng)或傷害性熱照射皮膚后，其反應(yīng)閾值明顯降低，出現(xiàn)敏感化。它在痛覺的空間定位和分辨感覺的性質(zhì)中起主導(dǎo)作用。

非特異傷害性感受神經(jīng)元廣泛分布在背角Ⅳ～Ⅵ層，在第V層最為集中，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅶ和Ⅷ層也有零星分布。這類神經(jīng)元具有如下特點(diǎn)：可被多種刺激激活，其反應(yīng)形式依賴于刺激強(qiáng)度。神經(jīng)元的外周感受野變異大，而且感受野常呈同心圓式，其中心區(qū)同時(shí)介導(dǎo)非傷害性和傷害性刺激，而外圍區(qū)僅介導(dǎo)傷害性刺激。環(huán)繞外圍區(qū)的最外一層是抑制區(qū)，刺激該區(qū)引起神經(jīng)元反應(yīng)抑制。刺激外周傳入神經(jīng)可以由A類纖維興奮引起的短潛伏期短時(shí)程的早反應(yīng)，以及隨后由C纖維興奮引起的長潛伏期長時(shí)程的遲反應(yīng)。重復(fù)刺激C纖維可以引起“wind－up（緊發(fā)條）”現(xiàn)象，表明該神經(jīng)元的發(fā)放有時(shí)間總和作用。這類神經(jīng)元還具有會聚現(xiàn)象的特征，由皮膚和內(nèi)臟傳入在這類神經(jīng)元的會聚可能就是產(chǎn)生牽涉性痛的原因。非特異傷害性感受神經(jīng)元在痛強(qiáng)度分辨中起重要的作用。

（三）傷害性信息傳遞的脊髓節(jié)段性調(diào)節(jié)

傷害性傳入主要終止在有豐富神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽和其受體的脊髓背角膠質(zhì)區(qū)（SG，即Ⅱ?qū)樱?，在此關(guān)鍵部位調(diào)制痛覺信息最經(jīng)濟(jì)、最有效。如刺激有髓鞘初級傳入纖維可以減弱脊髓背角痛敏神經(jīng)元的反應(yīng)。

閘門控制學(xué)說（圖1－3）的核心就是脊髓節(jié)段性調(diào)制，其間SG神經(jīng)元起著關(guān)鍵的閘門作用。節(jié)段性調(diào)制的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由初級傳入的A和C纖維、背角投射神經(jīng)元（T細(xì)胞）和膠質(zhì)區(qū)抑制性中間神經(jīng)元（SG細(xì)胞）組成，A和C傳入均可激活T細(xì)胞活動，但對SG細(xì)胞的作用相反，A傳入興奮SG細(xì)胞，C傳入抑制SG細(xì)胞的活動。結(jié)果是組織損傷引起C纖維的緊張性活動使閘門打開。諸如輕揉皮膚等刺激興奮A纖維傳入，導(dǎo)致SG細(xì)胞發(fā)生興奮而關(guān)閉閘門，因而會抑制T細(xì)胞的活動，結(jié)果達(dá)到減少或阻礙傷害性信息向中樞傳遞，使疼痛緩解。此外，“閘門”也受腦干下行沖動的調(diào)制。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，A傳入激活SG細(xì)胞，可通過突觸前抑制、前饋抑制和直接對投射細(xì)胞的突觸后抑制產(chǎn)生節(jié)段性調(diào)制。模式中，更強(qiáng)調(diào)腦對脊髓的下行控制。

圖1－3　閘門控制學(xué)說

（引自：朱文玉，于英心．醫(yī)學(xué)生理學(xué)，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004）

（四）傷害性感受的上行傳導(dǎo)徑路

位于背角的投射神經(jīng)元接受的外周傷害性傳入沖動，經(jīng)下述上行通路將信息傳達(dá)到腦的高級中樞（圖1－4）。

圖1－4　痛覺傳導(dǎo)通路

（引自：朱文玉，于英心．醫(yī)學(xué)生理學(xué)．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004）

脊髓丘腦束（STT）：是由背角特異和非特異傷害性感受神經(jīng)元的軸突組成，經(jīng)對側(cè)腹外側(cè)束投射到丘腦腹后外側(cè)核（VPL）、丘腦腹后復(fù)合體（PO）、內(nèi)髓板核群（如CL、pf）和中線下核（submedian）。

脊髓網(wǎng)狀束（SRT）：由V、Ⅷ、Ⅹ和少量Ⅰ層的神經(jīng)元軸突組成，投射到延髓和腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。外周皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、骨膜和內(nèi)臟廣泛的傳入會聚于脊網(wǎng)束神經(jīng)元。當(dāng)傷害性刺激引起動物逃避反應(yīng)時(shí)，SRT神經(jīng)元會出現(xiàn)傷害性反應(yīng)，說明SRT與痛覺傳遞有關(guān)。

脊髓中腦束（SMT）：神經(jīng)元的分布因動物種系而異。SMT投射廣泛，它也是由非傷害性、非特異性傷害和特異性傷害三類神經(jīng)元的軸突組成。

脊頸束（SCT）：是指背角－外側(cè)頸－丘腦（VPL和PO）的傳導(dǎo)束。SCT是重要的痛覺上行傳導(dǎo)通路，故雙側(cè)切斷貓的SCT，痛覺嚴(yán)重喪失。SCT神經(jīng)元主要源于Ⅳ層，在皮膚感覺快速傳導(dǎo)中起主要作用。

背柱突觸后纖維束（PSDC）：指在背柱內(nèi)的突觸后纖維，它投射到延髓的薄束核、楔束核，換神經(jīng)元后再投射到丘腦。PSDC的胞體主要集中在Ⅲ和Ⅵ層。在鼠和猴的脊髓還有大量的背角神經(jīng)元可以直接投射到對側(cè)下丘腦，即所謂的脊髓下丘腦束（spinohypo－thalamic tract，SHT），它參與介導(dǎo)由傷害性刺激引起的自主神經(jīng)內(nèi)分泌和情緒反應(yīng)。

三、痛覺的調(diào)制

（一）丘腦是重要的痛整合中樞

脊髓的傷害性傳入沖動到達(dá)大腦皮質(zhì)前的最重要痛覺整合中樞是丘腦。經(jīng)丘腦外側(cè)核群神經(jīng)元將外周刺激的部位、范圍、強(qiáng)度和時(shí)間等屬性進(jìn)行編碼后，再傳遞到大腦皮質(zhì)，它具有軀體定位投射關(guān)系與痛覺分辨功能。而丘腦髓板內(nèi)核群神經(jīng)元對外周刺激則缺乏明確的軀體投射關(guān)系，其軸突廣泛投射到大腦皮質(zhì)，包括投射到與情感有關(guān)的額皮質(zhì)。同時(shí)，它也接受與邊緣系統(tǒng)、下丘腦有密切聯(lián)系的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳入，主要行使痛覺情緒反應(yīng)功能。知覺是大腦皮質(zhì)獨(dú)有的功能。接受痛覺傳入的丘腦各核團(tuán)分別投射到不同的皮質(zhì)區(qū)域，由此判斷大腦皮質(zhì)應(yīng)該參與了痛覺的產(chǎn)生過程。

（二）腦高級中樞對脊髓背角傷害性信息傳遞的下行調(diào)制

20世紀(jì)60年代鄒岡、張昌紹將微量的嗎啡注射到家兔第Ⅲ腦室周圍灰質(zhì)和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)（PAG）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，國外也報(bào)道以弱電流刺激PAG可對清醒大鼠進(jìn)行腹部手術(shù)探查而無疼痛表現(xiàn)，從此掀起了尋找腦內(nèi)“鎮(zhèn)痛結(jié)構(gòu)”的熱潮。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有一個(gè)以腦干中線結(jié)構(gòu)為中心所組成的調(diào)制痛覺神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。對其中研究較多、了解較清楚的是腦干對脊髓背角神經(jīng)元的下行抑制系統(tǒng)。它主要由中腦PAG、部分腦橋背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（藍(lán)斑核群，LC）和延髓頭端腹內(nèi)側(cè)核群（RVM，含中縫大核及鄰近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）的神經(jīng)元組成，它們的軸突經(jīng)脊髓背外側(cè)束下行，對脊髓背角痛覺信息傳遞產(chǎn)生抑制性調(diào)制，在腦干水平抑制三叉神經(jīng)脊束核痛神經(jīng)元的活動（圖1－5）。

圖1－5　痛覺的下行調(diào)制通路

（引自：朱文玉，于英心．醫(yī)學(xué)生理學(xué)．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004）

PAG接受來自額葉皮質(zhì)、島葉、杏仁、下丘腦、楔狀核、腦橋網(wǎng)狀核和藍(lán)斑核的傳入，也接受直接來自脊髓的傷害性神經(jīng)元傳入。由于它擁有廣泛的傳入性聯(lián)系，因此大多數(shù)高級中樞被激活而產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能都通過PAG介導(dǎo)。PAG由兩條通路對背角神元產(chǎn)生下行調(diào)制，一條是經(jīng)PAG－RVM（延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)）－背角，另一條是經(jīng)PAG－LRN（外側(cè)網(wǎng)狀核）－背角。PAG的腹外側(cè)區(qū)是“純粹”的鎮(zhèn)痛區(qū)，而其背部區(qū)除有鎮(zhèn)痛作用外，還可在情緒和逃避反應(yīng)中發(fā)揮作用。

在下行調(diào)制系統(tǒng)的主要結(jié)構(gòu)中含有多種經(jīng)典神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽。在PAG中有5－HT、SP、血管活性腸肽、腦啡肽（ENK）、強(qiáng)啡肽和GABA等。在RVM中有腦啡肽、SP、生長抑素、促甲狀腺素釋放激素（TRH）等。LC中有去甲腎上腺素、神經(jīng)肽Y（NPY）、甘丙肽（galanin）等。許多情況下還存在遞質(zhì)共存現(xiàn)象，如5－HT和ENK以及5－HT、SP和TRH共存于同一神經(jīng)元。

除了下行抑制系統(tǒng)外，下行易化系統(tǒng)已引起人們的關(guān)注，那就是激活腦干的一些核團(tuán)如網(wǎng)狀巨細(xì)胞核（NGC）可使背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)。

（三）阿片肽能神經(jīng)元在脊髓節(jié)段性痛調(diào)制中起重要作用

阿片止痛有很長的歷史，但直到1973年才證明嗎啡是通過與神經(jīng)細(xì)胞的特異膜受體結(jié)合而發(fā)揮生理作用。接著于1975年發(fā)現(xiàn)了腦內(nèi)的內(nèi)源性阿片肽。從此開始了阿片肽作為痛覺信息加工的神經(jīng)遞質(zhì)研究的新紀(jì)元。μ型阿片受體存在于C傳入纖維的突觸前末梢和背角神經(jīng)元的突觸后膜。如將μ型受體激動藥微電泳注入到C纖維終止的膠質(zhì)區(qū)，阿片肽通過突觸后膜受體可有選擇性地抑制背角神經(jīng)元的傷害性反應(yīng)。至于阿片肽參與痛覺調(diào)制的突觸前抑制，可能是通過非突觸方式經(jīng)“容積傳遞”彌散到突觸前末梢上與阿片受體結(jié)合而發(fā)揮作用。腦啡肽能神經(jīng)元在膠質(zhì)區(qū)內(nèi)與I和V層的脊丘束神經(jīng)元樹突有大量軸－樹型突觸聯(lián)結(jié)。因此阿片肽對脊髓痛覺信息傳遞的節(jié)段調(diào)制也應(yīng)包括突觸后機(jī)制在內(nèi)。阿片肽通過減少鈣離子內(nèi)流使DRG神經(jīng)元動作電位的時(shí)程變短，對初級傳入末梢也可產(chǎn)生相似的作用，使遞質(zhì)釋放減少，產(chǎn)生突觸前抑制。阿片肽增加背角神經(jīng)元的鉀電導(dǎo)，使膜超極化，產(chǎn)生突觸后抑制，從而降低傷害性感覺傳入引起的背角神經(jīng)元的EPSP的幅度。

四、內(nèi)　臟　痛

從內(nèi)臟發(fā)出的傳入性神經(jīng)，只有一部分到達(dá)大腦皮質(zhì)，當(dāng)刺激達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)，可產(chǎn)生痛覺即內(nèi)臟痛。大部分內(nèi)臟傳入沖動通常不到達(dá)大腦皮質(zhì)，也不產(chǎn)生內(nèi)臟感覺，只在脊髓和腦干等各級中樞形成反射性聯(lián)系，參與各種反射活動，包括內(nèi)臟－內(nèi)臟反射（如頸動脈竇、主動脈弓機(jī)械感受器引起的心血管反射）和內(nèi)臟－軀體反射（如肺機(jī)械感受器引起的呼吸運(yùn)動反射），控制和調(diào)節(jié)機(jī)體活動，維持心血管、呼吸、消化及神經(jīng)內(nèi)分泌等功能，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定及適應(yīng)已變化的機(jī)體情況。此類反射傳入纖維多與副交感神經(jīng)同行。

內(nèi)臟痛是內(nèi)臟疾病的重要癥狀，與軀體痛相比，對內(nèi)臟痛研究較少，有關(guān)機(jī)制研究也落后于軀體痛。其原因可能是同軀體痛相比，內(nèi)臟痛有不同的特殊性質(zhì)，傷害性內(nèi)臟刺激也不易限定；也與缺少合適的內(nèi)臟痛實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ陀嘘P(guān)。

（一）內(nèi)臟痛及其特點(diǎn)

直接對內(nèi)臟器官的切割、切斷及燒灼都不引起內(nèi)臟痛，因而有人認(rèn)為內(nèi)臟無痛覺。但在自然條件下如內(nèi)臟組織缺血、炎癥、平滑肌痙攣、有腔器官擴(kuò)張及牽拉血管、韌帶、系膜，以及在實(shí)驗(yàn)條件下，電刺激神經(jīng)或臟器、缺血、缺氧、化學(xué)刺激、機(jī)械擠壓與膨脹等使內(nèi)臟神經(jīng)末梢受到彌散性刺激時(shí)，均可產(chǎn)生劇烈內(nèi)臟痛。漿膜對痛最敏感，其次為壁層肌肉，實(shí)質(zhì)器官較差。在腹膜，前腹壁腹膜最敏感，橫膈膜下中央部次之，后壁腹膜較為遲鈍。

（二）內(nèi)臟痛的傳導(dǎo)

內(nèi)臟痛感受器：一般認(rèn)為是游離神經(jīng)末梢，位于內(nèi)臟的黏膜、肌層和漿膜，對機(jī)械刺激、化學(xué)刺激及溫?zé)岽碳ぎa(chǎn)生反應(yīng)，有些對多種形式刺激均起反應(yīng)，例如食管的向中纖維可能對酸、機(jī)械刺激產(chǎn)生反應(yīng)。肌肉中的機(jī)械感受器是一種張力感受器，對肌肉擴(kuò)張、收縮都起反應(yīng)。

脊髓內(nèi)臟－軀體會聚神經(jīng)元：接受內(nèi)臟痛傳入的背角中間神經(jīng)元是內(nèi)臟－軀體會聚神經(jīng)元，它也可接受皮膚、肌腱和肌肉向中傳入，但沒有獨(dú)立的內(nèi)臟痛中間神經(jīng)元。軀體向中傳入，不同類型的內(nèi)臟向中傳入（如化學(xué)和機(jī)械性）及幾個(gè)器官的內(nèi)臟向中傳入也可于背角第二級中間神經(jīng)元會聚。因此從胸壁、食管或心臟等不同器官產(chǎn)生的疼痛，不易辨別。

內(nèi)臟痛信息的向中傳導(dǎo)徑路：內(nèi)臟痛傳導(dǎo)徑路通過脊髓前外側(cè)部投射到延髓、中腦及丘腦。在延髓，內(nèi)臟痛傳導(dǎo)徑路與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相互影響，傳遞激活痛覺和自主神經(jīng)反應(yīng)，同迷走神經(jīng)運(yùn)動核相互作用，強(qiáng)力影響小腸運(yùn)動；在中腦，投射到大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，進(jìn)行重要的下行調(diào)制；在丘腦，內(nèi)臟痛輸入可經(jīng)中繼后上傳到大腦皮質(zhì)區(qū)，包括島葉區(qū)。

（三）內(nèi)臟牽涉痛及其機(jī)制

內(nèi)臟牽涉痛的概念：臟器病變可引起身體其他部位的體表結(jié)構(gòu)產(chǎn)生疼痛，稱為牽涉痛。此疼痛常出現(xiàn)于遠(yuǎn)離病變器官的部位，此部位除疼痛外還表現(xiàn)出皮膚感覺過敏。產(chǎn)生臟器痛和壁層痛的病變可引起牽涉痛。牽涉痛的部位和病變的臟器往往受相同脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配。闌尾的痛覺傳入纖維通過交感鏈于胸10或胸11節(jié)段水平進(jìn)入脊髓。與此相對應(yīng)的皮膚節(jié)段區(qū)約在臍水平。因此，闌尾炎早期于臍周圍出現(xiàn)牽涉性臟器痛。心絞痛時(shí)除在胸骨后產(chǎn)生牽涉痛外，又因心臟的痛覺纖維在第1～5胸節(jié)進(jìn)入脊髓，其相應(yīng)的皮膚節(jié)段位于胸前壁，第一胸神經(jīng)沿上臂內(nèi)側(cè)分布，所以同時(shí)出現(xiàn)胸前壁和左臂內(nèi)側(cè)皮膚的牽涉性臟器痛。各臟器牽涉痛的體表區(qū)對臨床診斷有一定意義。

關(guān)于牽涉痛的脊髓機(jī)制目前有兩種學(xué)說：早在20世紀(jì)40年代末，張香桐院士首先提出了對牽涉痛脊髓機(jī)制的解釋，并精心繪制了圖解。

會聚－易化學(xué)說（convergence－facilitation theory）：此學(xué)說認(rèn)為病變器官和出現(xiàn)牽涉痛的皮膚受相同的脊神經(jīng)后根傳入纖維支配。后根纖維進(jìn)入脊髓后，終止于灰質(zhì)背角的相同區(qū)域。因此，當(dāng)某些器官患病時(shí)，來自該內(nèi)臟的大量沖動進(jìn)入背角，形成局部的脊髓興奮灶，使該處刺激閾值大為降低。這樣由牽涉部傳來的屬于正常閾下沖動可引起痛覺。即內(nèi)臟沖動易化來自皮膚平時(shí)不足以興奮的SST軀體痛覺沖動，引起牽涉痛或痛覺過敏。

會聚－投射學(xué)說（convergence－projection theory）：此學(xué)說認(rèn)為有些內(nèi)臟的傳入和皮膚的傳入在感覺傳導(dǎo)通路的某處（脊髓、丘腦或皮質(zhì)）相互匯聚，終止于共同的神經(jīng)元。甚至在初級感覺傳入的過程中通過脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞外周突的分叉投射纖維會聚于脊神經(jīng)節(jié)。這些神經(jīng)元平時(shí)只感受來自皮膚的痛覺沖動，當(dāng)內(nèi)臟痛覺纖維受到強(qiáng)烈刺激，沖動經(jīng)此通路上傳時(shí)，大腦依據(jù)往常經(jīng)驗(yàn)將其“理解”為來自皮膚的痛覺。