聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者,為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。

聯(lián)合用藥的適應(yīng)證:2級高血壓和(或)伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾病的高危人群,往往初始治療即需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物,如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平,可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種,甚至4種以上降壓藥物。

聯(lián)合用藥的方法:二藥聯(lián)合時,降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性,因此,具有相加的降低壓,并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如,在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ)或血管緊張素受體拮抗藥(ARB)的基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿藥,降壓效果可以達(dá)到甚至超過將原有的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的,加用二氫吡啶類鈣通道阻滯藥也有相似效果。聯(lián)合用藥方案有以下幾種。

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ或ARB加噻嗪類利尿藥:利尿藥的不良反應(yīng)是激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用,而與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ或ARB合用則抵消此不利因素。此外,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ和ARB由于可使血鉀水平略有上升,從而能防止噻嗪類利尿藥長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ加噻嗪類利尿藥聯(lián)合治療有協(xié)同作用,有利于改善降壓效果

(2)二氫吡啶類鈣通道阻滯藥(D-CCB)加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ或ARB:前者具有直接擴(kuò)張動脈的作用,后者通過阻斷RAAS,既擴(kuò)張動脈,又?jǐn)U張靜脈,故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥常見產(chǎn)生的踝部水腫,可被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ或ARB消除。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯藥所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

(3)鈣通道阻滯藥加噻嗪類利尿藥:我國非洛地平減少事件(FEVER)研究證實(shí),二氫吡啶類鈣通道阻滯藥加噻嗪類利尿藥治療,可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險。

(4)二氫吡啶類鈣通道阻滯藥加β受體阻滯藥:前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用,正好抵消β受體阻滯藥的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。

多種藥物的合用

(1)三藥聯(lián)合的方案:在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案,其中二氫吡啶類鈣通道阻滯藥＋血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ(或ARB)＋噻嗪類利尿藥組成的聯(lián)合方案最為常用。

(2)四藥聯(lián)合的方案:主要適用于難治性高血壓患者,可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4種藥物如β受體阻滯藥、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻滯藥等。