第九章　護理工作中的法規(guī)與護理管理

進入21世紀，隨著社會的進步，各種法律法規(guī)不斷地建立健全，國民素質的提高，人們運用法律武器保護自己正當權益漸成常識，人們對醫(yī)療糾紛、差錯事故的認識不再局限于衛(wèi)生部門頒發(fā)的事故處理方法。隨著公眾法律意識的不斷增強，近年來，醫(yī)療糾紛成為投訴的熱點之一，越來越多的醫(yī)患糾紛訴諸于法律。在這種形勢下，護理人員也要努力提高自身素質，增強法律意識和醫(yī)療安全意識，對許多護理環(huán)節(jié)不斷進行調整、補充和完善，以法律的手段有效維護服務對象及自身的權利，避免法律糾紛，提高護理質量，為促進我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展做出應有貢獻。

第一節(jié)　護理立法

護理立法是指國家立法機關依照法定程序，制定、修改或廢止有關護理活動規(guī)范性文件。護理法屬于法律的一部分，具有法規(guī)的性質，它的各項內容均屬強制性指令，對護理工作有約束、監(jiān)督和指導作用。實習護生、從事臨床護理的護士、護理專業(yè)教育工作者等皆屬于護理法規(guī)的約束范圍，都必須在護理法規(guī)所規(guī)定的范圍內發(fā)揮作用。

一、護理立法的歷史與現狀

1.世界各國護理立法概況　為了適應醫(yī)學科學和護理學的發(fā)展，加強對護理界的管理，提高護理質量，保證護理向專業(yè)化的方向發(fā)展，自20世紀初，世界各國相繼頒布了適合本國國情的護理法規(guī)。

英國于1919年率先頒布了《英國護理法》。荷蘭于1921年頒布護理法，隨后，芬蘭、意大利、美國、加拿大等也相繼頒布了護理法。1947年國際護士委員會發(fā)表了一系列有關護理立法的專著。1953年世界衛(wèi)生組織發(fā)表了第一份護理立法的研究報告。1968年，國際護士會成立了護理立法委員會，并專門制定了世界護理法上劃時代的綱領性文件:《系統(tǒng)制定護理法規(guī)的參考指導大綱》，為各國護理立法提供了系統(tǒng)而權威的指導。世界衛(wèi)生組織1984年的調查報告顯示，歐美18國、亞太地區(qū)12國、中東20國、東南亞10國及非洲16國，都制定了相應的護理法。

2.中國護理立法概況　新中國成立后，國家先后頒布了有關的護理法律法規(guī)，尤其是改革開放后，又相繼頒布了很多相關條例和管理辦法，這些均對護理學科的法律建設、提高護理隊伍整體素質起到了極其重要的作用。

1979年，衛(wèi)生部頒發(fā)《衛(wèi)生技術人員職稱及晉升條例(試行)》、《關于護理工作的意見》。

1981年，衛(wèi)生部頒發(fā)《關于在“衛(wèi)生技術人員職稱及晉升條例(試行)”中增設主管護師職稱等幾個問題的通知》。

1982年，衛(wèi)生部頒發(fā)《全國醫(yī)院工作條例》，第九條強調了醫(yī)院要加強對護理工作的指導，并對護理工作提出了較為具體的要求。同年4月又頒布了《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責》，明確提出了護理工作制度，對醫(yī)院各類護理人員的職責也進行了明確規(guī)定。

1993年，衛(wèi)生部頒發(fā)《中華人民共和國護士管理辦法》，從法律上明確了護士執(zhí)業(yè)考試、注冊的資格。

1997年，衛(wèi)生部頒發(fā)《關于進一步加強護理工作的通知》、《繼續(xù)護理學教育試行辦法》。

2002年，衛(wèi)生部醫(yī)政司頒發(fā)《醫(yī)療事故處理條例》，護理人員在護理工作中應規(guī)范護理行為，明確發(fā)生差錯事故的法律責任。

2008年，國家頒布《護士條例》。

二、護理立法的意義與基本原則

1.護理立法的意義　護理立法促進了護理管理法制化，維護了護士的基本權益，促進了護理教育及護理學科的發(fā)展，保證護理人員具有良好的護理道德，有利于維護服務對象的正當權益。

2.護理立法的基本原則　憲法是護理立法的最高準則，體現了法律的特征，能夠反映現代護理觀，符合本國的護理實際，維護社會的護理活動，同時，應注意國際化護理的發(fā)展趨勢。

三、護理立法的程序

護理立法從醞釀到頒布實施都要經過一個嚴肅的立法程序，一般分下列五個步驟:①由國家或衛(wèi)生主管部門依法建立起草委員會;②護理起草委員會成立后確定護理立法目標;③起草法律文件;④審議和通過:地方乃至全國人民代表大會舉手通過或者由政府主管部審批同意通過后的法律草案全文即可由政府頒布試行;⑤評價、修訂與重訂。

第二節(jié)　與護士執(zhí)業(yè)相關的法律法規(guī)

護理工作直接影響患者的身體健康和醫(yī)療安全，護士以專業(yè)知識和技能為患者提供護理服務，滿足人們的健康需求，因此，護士的專業(yè)水平、專業(yè)素質與醫(yī)療安全、患者康復以及患者對醫(yī)院的滿意度密切相關。為了保證從事護理專業(yè)的護士真正具有保障患者健康和醫(yī)療安全的水準，要求只有接受專業(yè)訓練并經過專業(yè)注冊考試取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員才能從事護理工作。

一、護士執(zhí)業(yè)注冊相關的法規(guī)

(一)護士執(zhí)業(yè)注冊應具備的基本條件

根據2008年5月12號開始實施的《護士條例》，申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應具備的基本條件包括以下四個條件:

1.具有完全民事行為能力。中華人民共和國《民法通則》規(guī)定:18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。

2.在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理、助產專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書。

3.通過國務院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試。

4.符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準　無精神病史;無色盲、色弱、雙耳聽力障礙;無影響履行護理職責的疾病、殘疾或者功能障礙。

(二)護士執(zhí)業(yè)注冊申請與管理

《護士條例》規(guī)定，護士執(zhí)業(yè)應經執(zhí)業(yè)注冊取得《護士執(zhí)業(yè)證書》，未取得《護士執(zhí)業(yè)證書》者，不得從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動。

1.首次執(zhí)業(yè)注冊　護士首次執(zhí)業(yè)注冊應當自通過護士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內提出執(zhí)業(yè)注冊申請，提交學歷證書及專業(yè)學習中的臨床實習證明、護士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格證明、健康體檢證明以及醫(yī)療衛(wèi)生機構擬聘用的相關材料，接受審核。護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。

2.變更執(zhí)業(yè)注冊　護士執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變化的，應辦理執(zhí)業(yè)注冊變更。承擔衛(wèi)生行政部門交辦或者批準的任務以及履行醫(yī)療衛(wèi)生機構職責的護理活動，包括經醫(yī)療衛(wèi)生機構批準的進修、學術交流的，不需要辦理變更手續(xù)。護士變更執(zhí)業(yè)注冊也需要提交護士變更注冊申請審核表和申請人的《護士執(zhí)業(yè)證書》，受理及注冊機關應在7個工作日內進行審查，護士變更注冊后執(zhí)業(yè)許可的期限也為5年。

3.延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊　護士的執(zhí)業(yè)注冊證書有效期將于某一時間到期(即行政許可時間)，如繼續(xù)從事護理工作，需要向衛(wèi)生行政部門提出延續(xù)申請。申請應于有效期屆滿前30日提出申請。

4.重新執(zhí)業(yè)注冊　對注冊有效期屆滿未延續(xù)注冊的、受吊銷《護士執(zhí)業(yè)證書》處罰，自吊銷之日起滿2年的護理人員，需要重新進行執(zhí)業(yè)注冊。

5.注銷執(zhí)業(yè)注冊　注銷護士執(zhí)業(yè)注冊是基于特定事實的出現，注銷護士執(zhí)業(yè)注冊是基于特定事實的出現，由衛(wèi)生行政部門依照法定程序收回護士執(zhí)業(yè)證書。該證書自注銷決定生效之日起失去效，護士不能繼續(xù)執(zhí)業(yè)，繼續(xù)執(zhí)業(yè)屬于違法。注銷護士執(zhí)業(yè)注冊的特定情形包括:由于未申請延續(xù)護士執(zhí)業(yè)注冊、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的申請未被批準而造成護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)的;護士死亡或者因身體健康等原因喪失行為能力的;護士執(zhí)業(yè)注冊被依法撤銷、撤回，或者依法被吊銷的。

6.執(zhí)業(yè)記錄制度　建立護士執(zhí)業(yè)記錄是進行護士執(zhí)業(yè)注冊變更、延續(xù)的依據，衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督管理的反映，醫(yī)療衛(wèi)生機構評價護士成績、晉升職稱、進行獎懲的基礎材料。有護士執(zhí)業(yè)良好記錄和護士執(zhí)業(yè)不良記錄。護士執(zhí)業(yè)良好記錄主要反映護士在執(zhí)業(yè)活動中勤勉工作，規(guī)范服務，認真履行法定義務等情況。包括護士受到的獎勵、表彰以及完成政府指令性任務的情況。護士執(zhí)業(yè)不良記錄主要反映護士在執(zhí)業(yè)活動中不履行職責或者不正確履行職責的情況，護士因違反條例以及其他法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定受到行政處罰、處分的情況。

二、護士執(zhí)業(yè)中的法律責任

護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據職責分工責令改正，給予警告;情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上l年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書。

1.發(fā)現患者病情危急未立即通知醫(yī)師的。

2.發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的。

3.泄露患者隱私的。

4.發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。護士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關規(guī)定承擔法律責任。

承擔法律責任有三種形式:警告、暫停執(zhí)業(yè)活動和吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書，一旦被吊銷執(zhí)業(yè)證書，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起2年內不得申請執(zhí)業(yè)注冊。同時所受到的行政處罰、處分等將被記入護士執(zhí)業(yè)不良記錄，護士執(zhí)業(yè)不良記錄包括護士因違反護士條例以及其他衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定受到行政處罰、處分的情況等內容。

三、護士執(zhí)業(yè)中醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責

我國醫(yī)療機構的主要形式有醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所等。在我國護士是在一定醫(yī)療衛(wèi)生機構中執(zhí)業(yè)，其義務的履行需要醫(yī)療衛(wèi)生機構直接進行監(jiān)督，其權利的實現有賴于醫(yī)療衛(wèi)生機構提供保障?！蹲o士條例》中規(guī)定了醫(yī)療衛(wèi)生機構三個方面的職責:

1.按照衛(wèi)生部要求配備護理人員　《護士條例》要求，醫(yī)療衛(wèi)生機構配備護士的數量不得低于衛(wèi)生部規(guī)定的護士配備標準。尚未達到護士配備標準的醫(yī)療衛(wèi)生機構，應當按照衛(wèi)生部規(guī)定的實施步驟，自條例施行起3年內達到護士配備標準。

2.保障護士合法權益

(1)為護士提供衛(wèi)生防護用品，并采取有效衛(wèi)生防護措施和醫(yī)療保健措施。

(2)執(zhí)行國家有關工資、福利待遇等規(guī)定，按照國家有關規(guī)定為在本機構從事護理工作的護士足額繳納社會保險費用。

(3)對在艱苦邊遠地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，所在醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照國家有關規(guī)定給予津貼。

(4)制定、實施本機構護士在職培訓計劃，并保證護士接受培訓;根據臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，開展對護士的?？谱o理培訓。

3.加強護士管理

(1)按照衛(wèi)生部的規(guī)定，設置專門機構或者配備專(兼)職人員負責護理管理工作;不得允許未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員、未依照條例規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的護士以及護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的護士在本機構從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動;在教學、綜合醫(yī)院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作。

(2)建立護士崗位責任制并進行監(jiān)督檢查。護士因不履行職責或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構應當進行調查;經查證屬實的，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對護士作出處理，并將調查處理情況告知投訴人。

第三節(jié)　與臨床護理工作相關的法律法規(guī)

一、傳染病防治法

《中華人民共和國傳染病防治法》是在1989年9月施行的傳染病防治法基礎上進行修訂并于2004年12月1日實施的。共九章八十條，包括總則、傳染病預防、疫情報告、通報和公布、疫情控制、醫(yī)療救治、監(jiān)督管理、保障措施、法律責任、附則。

本法規(guī)定的傳染病共37種，其中甲類2種，乙類25種，丙類10種(目前已經增至11 種)。對乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎和人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽，采取本法所稱甲類傳染病的預防、控制措施。

(一)立法目的和方針

本法立法目的是為了預防、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行，保障人體健康和公共衛(wèi)生。

(二)各級政府在傳染病防治工作中的職責

縣級以上人民政府應當加強和完善傳染病醫(yī)療救治服務網絡的建設，指定具備傳染病救治條件和能力的醫(yī)療機構承擔傳染病救治任務，或者根據傳染病救治需要設置傳染病醫(yī)院。

(三)衛(wèi)生行政部門和有關部門的職責

衛(wèi)生部主管全國傳染病防治以及監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內的傳染病防治以及監(jiān)督管理工作。

(四)醫(yī)療機構的職責

醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機構應當確定專門的部門或者人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防、控制以及責任區(qū)域內的傳染病預防工作;承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。

醫(yī)療機構的基本標準、建筑設計和服務流程，應當符合預防傳染病醫(yī)院感染的要求。應當按照規(guī)定對使用的醫(yī)療器械進行消毒;對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療器具，應當在使用后予以銷毀。醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標準和治療要求，采取相應措施，提高傳染病醫(yī)療救治能力。

醫(yī)療機構應當對傳染病患者或者疑似傳染病患者提供醫(yī)療救護、現場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關資料，并妥善保管。

醫(yī)療機構應當實行傳染病預檢、分診制度;對傳染病患者、疑似傳染病患者，應當引導至相對隔離的分診點進行初診。醫(yī)療機構不具備相應救治能力的，應當將患者及其病歷記錄復印件一并轉至具備相應救治能力的醫(yī)療機構。具體辦法由國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

(五)傳染病疫情報告、通報和公布

疾病預防控制機構、醫(yī)療機構和采供血機構及其執(zhí)行職務的人員發(fā)現本法規(guī)定的傳染病疫情或者發(fā)現其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務院規(guī)定的或者國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的內容、程序、方式和時限報告。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當及時向本行政區(qū)域內的疾病預防控制機構和醫(yī)療機構通報傳染病疫情以及監(jiān)測、預警的相關信息。接到通報的疾病預防控制機構和醫(yī)療機構應當及時告知本單位的有關人員。

國務院衛(wèi)生行政部門應當及時向國務院其他有關部門和各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門通報全國傳染病疫情以及監(jiān)測、預警的相關信息。

傳染病暴發(fā)、流行時，國務院衛(wèi)生行政部門負責向社會公布傳染病疫情信息，并可以授權省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門向社會公布本行政區(qū)域的傳染病疫情信息。

任何單位和個人發(fā)現傳染病患者或者疑似傳染病患者時，應當及時向附近的疾病預防控制機構或者醫(yī)療機構報告。依照本法的規(guī)定負有傳染病疫情報告職責的人民政府有關部門、疾病預防控制機構、醫(yī)療機構、采供血機構及其工作人員，不得隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情。

(六)疫情控制

醫(yī)療機構發(fā)現甲類傳染病時，應當及時采取以下措施:①對患者、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據醫(yī)學檢查結果確定;②對疑似患者，確診前在指定場所單獨隔離治療;③對醫(yī)療機構內的患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構采取強制隔離治療措施。

對已經發(fā)生甲類傳染病病例的場所或者該場所內的特定區(qū)域的人員，所在地的縣級以上地方人民政府可以實施隔離措施，并同時向上一級人民政府報告;接到報告的上級人民政府應當即時做出是否批準的決定。上級人民政府做出不予批準決定的，實施隔離措施的人民政府應當立即解除隔離措施。在隔離期間，實施隔離措施的人民政府應當對被隔離人員提供生活保障;被隔離人員有工作單位的，所在單位不得停止支付其隔離期間的工作報酬。隔離措施的解除，由原決定機關決定并宣布。

醫(yī)療機構發(fā)現乙類或者丙類傳染病患者，應當根據病情采取必要的治療和控制傳播措施。醫(yī)療機構對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實施消毒和無害化處置。

患甲類傳染病、炭疽死亡的，應當將尸體立即進行衛(wèi)生處理，就近火化。患其他傳染病死亡的，必要時，應當將尸體進行衛(wèi)生處理后火化或者按照規(guī)定深埋。為了查找傳染病病因，醫(yī)療機構在必要時可以按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，對傳染病患者尸體或者疑似傳染病患者尸體進行解剖查驗，并應當告知死者家屬。

發(fā)生傳染病疫情時，疾病預防控制機構和省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指派的其他與傳染病有關的專業(yè)技術機構，可以進入傳染病疫點、疫區(qū)進行調查、采集樣本、技術分析和檢驗。

(七)監(jiān)督管理

縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門對傳染病防治工作履行下列監(jiān)督檢查職責:①對下級人民政府衛(wèi)生行政部門履行本法規(guī)定的傳染病防治職責進行監(jiān)督檢查;②對疾病預防控制機構、醫(yī)療機構的傳染病防治工作進行監(jiān)督檢查;③對采供血機構的采供血活動進行監(jiān)督檢查;④對用于傳染病防治的消毒產品及其生產單位進行監(jiān)督檢查，并對飲用水供水單位從事生產或者供應活動以及涉及飲用水衛(wèi)生安全的產品進行監(jiān)督檢查;⑤對傳染病菌種、毒種和傳染病檢測樣本的采集、保藏、攜帶、運輸、使用進行監(jiān)督檢查;⑥對公共場所和有關單位的衛(wèi)生條件和傳染病預防、控制措施進行監(jiān)督檢查。

省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負責組織對傳染病防治重大事項的處理。

縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門在履行監(jiān)督檢查職責時，有權進入被檢查單位和傳染病疫情發(fā)生現場調查取證，查閱或者復制有關的資料和采集樣本。被檢查單位應當予以配合，不得拒絕、阻撓。

(八)保障措施

國務院衛(wèi)生行政部門會同國務院有關部門，根據傳染病流行趨勢，確定全國傳染病預防、控制、救治、監(jiān)測、預測、預警、監(jiān)督檢查等項目。中央財政對困難地區(qū)實施重大傳染病防治項目給予補助。省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據本行政區(qū)域內傳染病流行趨勢，在國務院衛(wèi)生行政部門確定的項目范圍內，確定傳染病預防、控制、監(jiān)督等項目，并保障項目的實施經費。縣級以上地方人民政府按照本級政府職責負責本行政區(qū)域內傳染病預防、控制、監(jiān)督工作的日常經費。

二、醫(yī)療事故處理條例

《醫(yī)療事故處理條例》于2002年2月20日國務院第55次常務會議通過，于2002年9 月1日起公布施行。共計七章六十三條。

(一)醫(yī)療事故的概念與構成要素

1.醫(yī)療事故的概念　是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

2.醫(yī)療事故的構成要素　符合以下三個標準的構成醫(yī)療事故。

(1)主體是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。

(2)行為的違法性:醫(yī)療機構和醫(yī)務人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。從醫(yī)療實踐看，最常用、最直接的是部門制定對醫(yī)療機構、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)。這是判斷是否醫(yī)療事故最好的標準。

(3)過失造成患者人身損害:包括兩層含義，一是“過失”造成的，即是醫(yī)務人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意;二是對患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否醫(yī)療事故至關重要的一點。過失行為和后果之間存在因果關系:雖然存在過失行為，但是并沒有給患者造成損害后果，這不應該被視為醫(yī)療事故;雖然存在損害后果，但是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員并沒有過失行為，也不能判定為醫(yī)療事故。

(二)醫(yī)療事故的分級

根據對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級:

1.一級醫(yī)療事故　造成患者死亡、重度殘疾的。

2.二級醫(yī)療事故　造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。

3.三級醫(yī)療事故　造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。

4.四級醫(yī)療事故　造成患者明顯人身損害的其他后果的。

(三)醫(yī)療事故的預防和處置

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

1.醫(yī)療事故報告制度　醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即逐級上報，即立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人、所在地衛(wèi)生行政部門報告，并向患者通報、解釋。發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

2.醫(yī)療事故相關證據的收集與保管

(1)有關事故的原始資料和現場實物是認定醫(yī)療事故的重要依據，因此，當發(fā)生醫(yī)療事故爭議時有關原始資料，如死亡病例的討論記錄，疑難病例的討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄會診記錄、病程記錄等，應在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。如果疑似輸液、輸血、注射藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方同樣應共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫(yī)療機構保管。患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在死亡后48小時內進行尸檢，尸檢應當經死者近親屬同意簽字。

(2)嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。因搶救危及患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內，據實補記，并加以注明。

(3)患者有權復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

(四)醫(yī)療事故的技術鑒定

發(fā)生醫(yī)療事故的雙方當事人，協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需進行醫(yī)療事故技術鑒定時，應共同書面委托醫(yī)療機構所在地負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。

1.委托鑒定的途徑共有以下三種:醫(yī)患雙方共同委托、行政委托和司法委托。醫(yī)學會不接受醫(yī)患任何單方的申請;不接受非法行醫(yī)造成的人身損害。由醫(yī)學會出具醫(yī)療事故堅定書。

2.醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度分為:①完全責任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成;②主要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用;③次要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用;④輕微責任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。

3.有下列情形之一的不屬于醫(yī)療事故:

(1)在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的。

(2)在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。

(3)在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的。

(4)無過錯輸血感染造成不良后果的。

(5)因患方原因延誤診療導致不良后果的。

(6)因不可抗力造成不良后果的。

(五)罰則

1.條例在罰則中規(guī)定了對造成醫(yī)療事故的醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的處罰，包括:醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。該條文的罪名為(重大)醫(yī)療事故罪。

2.對醫(yī)療機構違反相關規(guī)定，有以下情形之一的，應予以行政處罰:

(1)未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的。

(2)沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的。

(3)未按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的。

(4)未在規(guī)定時間內補記搶救工作病歷內容的。

(5)按照本條例的規(guī)定封存、保管和啟封病歷資料和實物的。

(6)未設置醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門或者配備專(兼)職人員的。

(7)未制定有關醫(yī)療事故防范和處理預案的。

(8)未在規(guī)定時間內向衛(wèi)生行政部門報告重大醫(yī)療過失行為的。

(9)未按照本條例的規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療事故的。

(10)未按照規(guī)定進行尸檢和保存、處理尸體的。

三、侵權責任法

《侵權責任法》于2010年7月1日起實施。侵權責任法共12章92條，前四章為一般侵權責任，其后的七章為特殊侵權責任。第七章是醫(yī)療損害責任。

第五十四條規(guī)定:患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。明確規(guī)定了醫(yī)療損害的過錯責任原則。

第五十五條規(guī)定:醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。明確規(guī)定醫(yī)務人員的“說明義務”和患者的“同意權”。體現了對患者自主決定權的尊重。

第五十六條規(guī)定:患者同意的特殊情況:因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

第五十七條規(guī)定:醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

第五十八條規(guī)定:患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯:①違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定;②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;③偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第五十九條規(guī)定:因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償的，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。

第六十一條規(guī)定:患者有權查閱、復制病歷:醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。如果醫(yī)療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷等資料，就推定醫(yī)療機構有過錯。本條規(guī)定與《民事訴訟證據規(guī)定》第七十五條規(guī)定是對應的。

第六十二條規(guī)定:醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

侵權法規(guī)定以下情形就可以屬于侵犯患者隱私:①未經患者許可而允許學生觀摩;②未經患者同意公開患者資料;③乘機窺探與病情無關的身體其他部位;④其他與診療無關故意探秘和泄露患者隱私。但如患者患有傳染病、職業(yè)病以及其他涉及公共利益和他人利益的疾病就不應當隱瞞。

四、獻血法

中華人民共和國獻血法自1998年10月1日起施行。摘錄主要內容如下:

1.國家實行無償獻血制度，提倡18周歲至55周歲的健康公民自愿獻血。

2.血站是采集、提供臨床用血的機構，是不以營利為目的的公益性組織。

3.血站對獻血者必須免費進行必要的健康檢查，身體狀況不符合獻血條件的，血站應當向其說明情況，不得采集血液，獻血者的身體健康條件由國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定。血站對獻血者每次采集血液量一般為200毫升，最多不超過400毫升，兩次采集間隔不少于6個月。嚴格禁止血站違反前款規(guī)定對獻血者超量、頻繁采集血液。

4.為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡并指導擇期手術的患者自身儲血，動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血。醫(yī)療機構因應急用血需臨時采集血液的，應當符合國家有關醫(yī)療機構臨床用血管理規(guī)定，并確保采血用血安全。

5.醫(yī)療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。為了最大限度地發(fā)揮血液的功效，醫(yī)療機構應當推行“成份輸血”，針對不同患者的不同需要輸入血液的不同成份，充分利用，減少浪費。

6.無償獻血的血液必須用于臨床，不得買賣。血站醫(yī)療機構不得將無償獻血的血液出售給采血漿站或者血液制品生產單位。

7.醫(yī)療機構的醫(yī)務人員違反本法規(guī)定，將不符合國家規(guī)定標準的血液用于患者的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正;給患者健康造成損害的，應當依法賠償，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

五、其他

(一)疫苗流通和預防接種管理條例

為了加強對疫苗流通和預防接種的管理，預防、控制傳染病的發(fā)生、流行，保障人體健康和公共衛(wèi)生，《疫苗流通和預防接種管理條例》自2005年6月1日起施行。重點內容如下:

1.本條例所稱疫苗，是指為了預防、控制傳染病的發(fā)生、流行，用于人體預防接種的疫苗類預防性生物制品。分為兩類:第一類疫苗，是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規(guī)定受種的疫苗，包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織的應急接種或者群體性預防接種所使用的疫苗;第二類疫苗，是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。

2.國家對兒童實行預防接種證制度。在兒童出生后1個月內，其監(jiān)護人應當到兒童居住地承擔預防接種工作的接種單位為其辦理預防接種證。接種單位對兒童實施接種時，應當查驗預防接種證，并作好記錄。

3.醫(yī)療衛(wèi)生人員在實施接種前，應當告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等情況，并如實記錄告知和詢問情況。受種者或者其監(jiān)護人應當了解預防接種的相關知識，并如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況。對符合接種條件的受種者實施接種，并依照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并保存接種記錄。對于因有接種禁忌而不能接種的受種者，醫(yī)療衛(wèi)生人員應當對受種者或者其監(jiān)護人提出醫(yī)學建議。

(二)艾滋病防治條例

《艾滋病防治條例》是為了預防、控制艾滋病的發(fā)生與流行，保障人體健康和公共衛(wèi)生，根據傳染病防治法，制定的《艾滋病防治條例》自2006年3月1日起施行。本條例重點內容如下:

1.艾滋病的防治需要全社會的參與　全社會共同參與幫助有易感染艾滋病病毒危險行為的人群改變行為。推廣預防艾滋病的行為干預措施。行為干預措施旨在有效減少艾滋病傳播。

2.嚴格防控醫(yī)源性感染　醫(yī)療機構和出入境檢驗檢疫機構應當按照衛(wèi)生部的規(guī)定，遵守標準防護原則，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒管理制度，防止發(fā)生艾滋病醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。

3.艾滋病患者及其家屬的權利

(1)任何單位和個人不得歧視艾滋病病毒感染者、艾滋病患者及其家屬。

(2)享有的婚姻、就業(yè)、就醫(yī)、入學等合法權益受法律保護。

(3)未經本人或者其監(jiān)護人同意，任何單位和個人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病患者及其家屬的有關信息。

(4)醫(yī)療機構不得推諉或者拒絕為艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者治療其他疾病。

4.艾滋病病毒感染者和艾滋病患者應當履行的義務

(1)接受疾病預防控制機構或者出入境檢驗檢疫機構的流行病學調查和指導。

(2)將其感染或者發(fā)病的事實及時告知與其有性關系者。

(3)就醫(yī)時，將其感染或者發(fā)病的事實如實告知接診醫(yī)生。

(4)采取必要的防護措施，防止感染他人;不得以任何方式故意傳播艾滋病。

(5)故意傳播艾滋病的，依法承擔民事賠償責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

5.財政保障艾滋病防治費用　國家對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者實行對是免費救治制度。

(三)人體器官移植條例

為了規(guī)范人體器官移植，保證醫(yī)療質量，保障人體健康，維護公民的合法權益，2007 年3月21日國務院第171次常務會議通過《人體器官移植條例》，自2007年5月1日起施行。

從事人體細胞和角膜、骨髓等人體組織移植，不適用本條例。本條例所稱人體器官移植是指摘取人體器官捐獻人具有特定功能的心臟、肺臟、肝臟、腎臟或者胰腺等器官的全部或部分，將其植入、接受人身體以代替其并病損器官的過程。該條例強調以下重點:

1.捐獻人體器官，要嚴格遵循自愿的原則

(1)公民有權捐獻或者不捐獻其人體器官。任何組織或者個人不得強迫、欺騙或者利誘他人捐獻人體器官。

(2)捐獻人體器官的公民應當具有完全民事行為能力，并應當以書面形式表示。

(3)公民已經表示捐獻其人體器官意愿的，有權隨時予以撤銷。

(4)公民生前表示不同意捐獻其人體器官的，任何組織或者個人不得捐獻、摘取該公民的人體器官;公民生前未表示不同意捐獻其人體器官的，該公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以書面形式共同表示同意捐獻該公民人體器官的意愿。

(5)任何組織或者個人不得摘取未滿18周歲公民的活體器官用于移植。對于未經公民本人同意摘取其活體器官的，或者摘取未滿18周歲公民的活體器官的。

對于公民生前表示不同意捐獻其人體器官而摘取其尸體器官的，依照刑法第三百零二條有關侮辱尸體罪的規(guī)定追究刑事責任。

2.明確規(guī)定活體器官接受人必須與活體器官捐獻人之間有特定的法律關系　活體器官接受人與捐獻人之間須是配偶關系、直系血親或者三代以內旁系血親關系，或者有證據證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成的親情關系。否則，屬于違法行為。為確保無買賣或者變相買賣人體器官的情形出現，條例在醫(yī)療機構和醫(yī)務人員摘取人體器官前加上了倫理委員會進行審查這道關。

3.條例明確規(guī)定任何組織或者個人不得以任何形式買賣人體器官，不得從事與買賣人體器官有關的活動。

第四節(jié)　護理工作中潛在的法律問題

隨著醫(yī)學高科技的迅速發(fā)展，護理的專業(yè)技術水平也得到快速發(fā)展，由此帶來的護理工作范疇的擴大和技術含量的增加，使護士面臨的潛在法律問題增多。因此，必須增強護士的法律意識，強化其法制觀念，嚴格依法執(zhí)業(yè)。

1.侵權與犯罪　侵權是指侵害了國家、集體、或者他人的財產及人身權利。侵犯國家、集體或他人的財產、侵害公民的生命權利、侵害公民的隱私權、肖像權、名譽權、侵害知識產權等均屬于侵權。護理工作中常有潛在的侵權行為發(fā)生，例如在護理臥床患者時，護理人員在獲得其高度信任的基礎上，被同意檢閱其信件，但對患者的個人隱私應為之保密，如果隨意談論而造成擴散，即被視為侵犯了患者的隱私權。侵權行為可通過民事方式，如調解、賠禮、賠物及賠款等方式來解決。另外，在護理工作中常有一些情況被誤認為是侵權，如為了預防交叉感染，對患者實施隔離，限制患者的活動范圍時，不屬侵權，但護理人員必須向患者或其家屬耐心細致地解釋。

犯罪是危害社會、觸犯國家刑律、應當受到法律懲處的行為。犯罪可根據行為人主觀方面的內容不同而分為故意犯罪和過失犯罪。故意犯罪是指明知自己的行為會發(fā)生危害社會的結果，并且希望或者放任這種結果發(fā)生，因而構成犯罪。故意犯罪有兩種，直接故意犯罪及間接故意犯罪。過失犯罪是指應當預見自己的行為可能發(fā)生危害社會的結果，因疏忽大意而沒有預見、或已經預見而輕信能夠避免，以致發(fā)生不良結果而構成犯罪。例如護士在給患者注射藥物前，由于粗心大意忘了查對而將某患者的藥物錯誤地注射到了另一患者體內導致該患者死亡，則屬過失犯罪行為。

從護理的角度來看，有時在同一護理活動中，侵權行為與犯罪可能同時存在。侵權行為可能不構成犯罪，但犯罪必然有對被害人合法權益的嚴重侵害。因此，對護理行為的目的及結果的準確鑒定是分清侵權與犯罪的關鍵。從法律后果的角度來看，侵權行為的法律責任多為民事責任，而犯罪行為既有民事責任，也有刑事責任。

2.處理及執(zhí)行醫(yī)囑　醫(yī)囑是護士對患者實施評估及治療的法律依據，護士在執(zhí)業(yè)中必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護理工作的規(guī)章制度及技術規(guī)范，正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的身心狀態(tài)，對患者進行科學的護理。執(zhí)行醫(yī)囑時，護士應熟知各項醫(yī)療護理程序、藥物的作用、副作用及使用方法。護士處理醫(yī)囑時，經仔細核查，確信無誤時，應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。隨意篡改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑均屬違法行為。如果護士對醫(yī)囑有疑問，應向醫(yī)生詢問以證實醫(yī)囑的準確性。如果發(fā)現醫(yī)囑有明顯的錯誤，護士有權拒絕執(zhí)行。護士向醫(yī)生指出了醫(yī)囑中的錯誤，醫(yī)生仍執(zhí)意要求護士執(zhí)行醫(yī)囑，護士應報告護士長或上級主管部門。明知醫(yī)囑有錯誤，但護士不提出質疑，或由于疏忽大意而忽視了醫(yī)囑中的錯誤，由此造成的嚴重后果，護士與醫(yī)生共同承擔法律責任。

因此，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，一定要用負責的態(tài)度和自己的專業(yè)知識對醫(yī)囑進行核查評估，確信無誤后方可執(zhí)行。為了保護自己和患者，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應注意以下幾點:①患者對醫(yī)囑提出疑問時，護士應核實醫(yī)囑的準確性;②患者病情發(fā)生變化時，護士應及時通知醫(yī)生，并根據專業(yè)知識及臨床經驗判斷是否應暫停醫(yī)囑;③慎對口頭醫(yī)囑及“必要時”等形式的醫(yī)囑，盡可能避免口頭醫(yī)囑。在急診等特殊情況下，必須使用口頭醫(yī)囑時，護士應向醫(yī)生重復一遍醫(yī)囑，確信無誤后方可執(zhí)行。在執(zhí)行完醫(yī)囑后，應盡快記錄醫(yī)囑的時間、內容、當時患者的情況等，并讓醫(yī)生及時補上書面醫(yī)囑。

3.臨床護理記錄的合法性　在護理實踐過程中各種護理記錄既是醫(yī)生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據，也是衡量護理質量高低的標準之一。在醫(yī)療糾紛案件中實行舉證倒置，醫(yī)療機構需要承擔一定的舉證責任。因此如何保全和提供證據，防范可能出現的醫(yī)療糾紛是護士必須面對的問題。我國《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定:患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。這一重大舉措意味著由醫(yī)院保管、患者及家屬不得翻閱的內部資料將全部向患者公開，在出現醫(yī)療糾紛時，病案將作為原始記錄成為法律部門進行技術鑒定、司法鑒定、判斷是非、分清責任的法律依據。同時護士也應注意，護理記錄作為醫(yī)療文件的組成部分，具有重要的法律意義，如發(fā)生醫(yī)療財產等糾紛，或患者涉嫌刑事案件時，完整而可靠的護理記錄可提供診治的真實經過，使其成為重要的法律證據或線索。各種護理記錄的書寫應該工整、清晰，在書寫過程中出現錯字，應用雙橫線劃在錯字上，以示刪除，不能采用刮、黏、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，在搶救結束后6小時內及時補記，并就此情況加以說明。

4.麻醉藥品與其他藥品的管理　麻醉藥品主要指杜冷丁及嗎啡等藥物。臨床上限用于術后、晚期癌癥及一些危重患者的對癥處理。護士只能憑醫(yī)囑領取及應用這些藥物。如護士隨意竊取、盜賣或自己使用這些藥物，則會構成販毒、吸毒罪。因此，醫(yī)院及護理管理者應對這類藥物加強管理，實行專人、專柜加鎖保管，并對有關人員加強法制教育。護士在應用麻醉類藥物時，也應警惕不要以身試法。此外，護理人員在工作中還接觸各種醫(yī)療用品和設備，負責保管病房的被服、醫(yī)療、辦公用品或者患者的一些貴重物品。如護士利用職務之便，將這些物品據為已有，情節(jié)嚴重者，可被起訴犯有盜竊公共財產罪，將受到法律制裁。

5.出入院涉及的法律問題　護士根據自己的職權范圍，嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度對患者進行正確處理。接待急需搶救的危重患者時，應以高度的責任心，全力以赴地創(chuàng)造各種搶救條件，配合醫(yī)生及其他醫(yī)務人員對患者進行救治。若因護士拒絕、不積極參與或工作拖沓而使患者致殘或死亡，可被起訴，以瀆職罪論處。如果患者拒絕繼續(xù)治療而自動要求出院，護士應做耐心的說服工作，患者或其法定的監(jiān)護人執(zhí)意要求出院，應讓患者或其法定監(jiān)護人在自動出院一欄上簽字，同時做好護理記錄。

6.患者遺囑的處理　遺囑是患者死亡前的最后囑托。有時家屬不在場，患者出于對護士的信任，常會要求護士作為自己遺囑的見證人，此事會涉及到法律問題。因此，護士在作為見證人時必須明確以下程序:①應有2～3個見證人參與。②見證人必須聽到或看到，并記錄患者遺囑內容。③見證人應當場簽名，證實遺囑是該患者的。④遺囑應該有公證機關的公證。此外，護士在做見證人時還應注意到患者的遺囑是在其完全清醒、有良好的判斷能力的情況下所立的，并對患者當時的精神和身體狀況等加以詳細準確地記錄，以備以后患者家屬因遺囑問題發(fā)生爭議時能夠提供法律證明。如果護士本人被要求作為遺囑的受惠者，護士首先應當委婉拒絕，如推脫不掉，應在患者立遺囑時回避，不能作為見證人，否則會產生法律及道德上的爭端。

7.護生的法律責任　從法律角度來講，護生只能在執(zhí)業(yè)護士的指導下，才能對患者實施護理。如果其擅自行事并損害了患者的利益，護生應對自己的行為負法律責任。帶教護士對護生負有指導和監(jiān)督的任務，如對護生所指派的工作超出其能力，發(fā)生護理差錯或事故，帶教護士應負主要的法律責任，護生自己也負相關的法律責任，其所在的醫(yī)院也應負相應的法律責任。

8.護理發(fā)展中的法律問題　隨著現代科技的高速發(fā)展，新的法律問題也在不斷產生，如試管嬰兒、精子庫、胎兒性別鑒定等涉及的法律問題;同時，由于護士角色功能的擴大，社區(qū)護理、家庭保健護理等應運而生，護士負有更大責任并享有更大的自主性，也會涉及更多法律問題。因此，護士在處理這些問題時，應以醫(yī)院制定的規(guī)章制度及國家的法律規(guī)定作為準繩，謹慎行事，防止產生法律糾紛。

第五節(jié)　醫(yī)院護理管理的組織原則

護理組織管理是把人員進行分工和協(xié)助，將時間和空間各個環(huán)節(jié)合理地組織起來，有效地運用護理人員的工作能力，高效地完成護理目標。要將設計的組織形成既分工又合作的有機整體，必須遵循一些基本原則。

1.等級和統(tǒng)一指揮的原則　將組織的職權、職責按照上下級關系劃分，上級指揮下級，下級聽從上級指揮組成垂直等級結構，實現統(tǒng)一指揮。如護理組織上劃分為護理部主任-科護士長-護士長-護士的管理等級結構。

為了避免多頭指揮和無人負責的現象，提高管理效率，在管理中需要統(tǒng)一領導、統(tǒng)一指揮。強調無論什么崗位，組織的每一個層級只能有一個人負責，下級只接受一位上級管理人員的命令和指揮，對一位管理人員負責，避免兩個以上領導人同時對一個下級和一項工作行使權力，容易造成下級無所適從。下級只向直接上級請示，只有在確認直接指揮錯誤時可越級上報。上級不要越級指揮，以維護下級組織領導的權威。

2.管理層次的原則　要做到組織有效地運轉，組織中的層次應越少越好，命令路線越短越好。從上級到下級建立明確的職責、職權和聯系的正式渠道，組織層次越多，指令和命令必須通過組織層次逐層下達或上傳，會增加溝通困難。組織層次的多少與管理寬度相關，相同人數的組織，管理寬度大則組織層次少，反之則組織層次多。

近年來，隨著現代通訊設備的應用，出現了加寬管理寬度，減少層次，使組織趨于扁平結構的趨勢。比如護理管理模式由原來的三級管理變成扁平式二級管理模式。

3.專業(yè)化分工與協(xié)作的原則　現代醫(yī)院的管理，工作量大，專業(yè)性強，分別設置不同的專業(yè)部門，有利于提高管理工作的質量與效率。在合理分工的基礎上，各專業(yè)部門只有加強協(xié)作與配合，才能保證各項專業(yè)管理的順利開展，達到醫(yī)院的整體目標。貫徹這一原則，在醫(yī)院組織設計中要十分重視橫向協(xié)調問題。

4.職責與權限一致的原則　權利是完成任務的必要工具，職位和權利是相對等的。分工本身就意味著明確職務，承擔責任，并確定與職務和責任相對應的利益。為了實現職、責、權、利的對應。要做到職務實在，責任明確，權利恰當，利益合理。遵循這一原則，要有正確的授權，組織中的一些部門或者人員所負責的任務，應賦予相應的職權。授予的權利不應大于或小于其職責，下級也不能超越自身的權利范圍。上級掌管總的權限，其他權限分配給下級，既統(tǒng)一領導，又分級負責。如果有權無責會助長瞎指揮和官僚主義，有責無權或權限太小，會阻礙或束縛管理者的積極性、主動性和創(chuàng)造性，使組織缺乏活力，不能真正履行相應的責任。

5.集權分權結合原則　集權是把權力相對集中在高層領導者手中，使其最大限度地發(fā)揮組織的權威。集權能夠強化領導的作用，有利于協(xié)調組織的各項活動。分權是把權力分配給每一個管理層和管理者，使他們在自己的崗位上就管理范圍內的事情作出決策。分權能夠調動每一個管理者的積極性，使他們根據需要靈活有效地組織活動。

分權使不同層次的管理者對于日常例行性業(yè)務按照常規(guī)措施和標準執(zhí)行，領導只需要加以必要的監(jiān)督和指導。下屬定期向上級匯報工作，只有在偏離正常運作的特殊情況時，才向上級報告，由上級親自處理。這種上下級的分工，有利于領導擺脫日常事務，集中精力研究及解決全局性管理問題，也有利于調動下級的工作積極性。

6.有效管理幅度的原則　管理幅度是指不同層次管理人員能直接領導的隸屬人員人數，管理幅度應是合理有限的。管理幅度是隨著各自的工作性質、類型、特點、護士的素質、技術水平、經驗、管理者的能力而定。根據情況和條件適當建立管理幅度，有效的管理監(jiān)督要在合理的管理幅度下才能實現。層次越高，管理的下屬人數應相應減少。護理管理中，護理部主任、科護士長、護士長的管理幅度要適當和明確，管理幅度過寬，管理的人數過多，任務范圍過大，使護理人員接受的指導和控制受到影響，管理者則會感到工作壓力大;如果管理幅度過窄，管理中又不能充分發(fā)揮作用，造成人力浪費。應根據具體條件確立適當的管理寬度，以確保能夠提供有效的監(jiān)督和管理。

7.任務和目標一致的原則　強調各部門的目標與組織的總目標保持一致，各部門或者科室的分目標必須服從組織的總目標。只有目標一致，才能同心協(xié)力完成工作。例如護理部的目標必須根據醫(yī)院總體目標制訂，并始終保持一致。病房、門診、手術室等護理管理目標必須服從護理部的總體目標。組織的存在和發(fā)展是以任務和目標為核心的，組織的調整、改造也應以是否實現組織目標為衡量標準。要因任務、目標設事，以事為中心，因事設機構，因事設職位，因事配人員。

8.精干高效原則　組織必須形成精簡高效的組織結構形式，以社會效益和經濟效益作為自身生存和發(fā)展的基礎。

9.穩(wěn)定適應的原則　穩(wěn)定是指組織內部結構要有相對的穩(wěn)定性，這是組織工作得以正常運轉的保證，但組織的穩(wěn)定是相對的，建立起來的組織不是一成不變的，隨著組織內外環(huán)境的變化作出適應性的調整。組織既穩(wěn)定又靈活，能在多變的環(huán)境中生存和發(fā)展。

10.執(zhí)行與監(jiān)督分設原則　執(zhí)行機構與監(jiān)督機構分開設立，賦予監(jiān)督機構相對獨立性，才可能發(fā)揮作用。在組織的運行過程中，必然會出現各種各樣的問題，如何保證這些問題得到及時發(fā)現和解決，就需要監(jiān)督機構的有效監(jiān)督。監(jiān)督的力度及有效性取決于監(jiān)督機構的獨立性。

第六節(jié)　臨床護理工作組織結構

一、護理組織結構

我國醫(yī)院護理組織結構主要有幾種形式。其一，在院長領導下，設護理副院長—護理部主任—科護士長—護士長，實施垂直管理;其二，在主管醫(yī)療護理副院長領導下，設護理部主任—科護士長—護士長;其三，床位不滿300張的醫(yī)院，不設護理部主任，只設立總護士長—護士長的二級管理;其四，在主管院長的領導下，設立護理部主任—科護士長—護士長，但科護士長納入護理部合署辦公，實行扁平化的二級管理模式。

二、護理工作模式

1.個案護理　是指一個患者所需要的全部護理由一名當班護士全面負責，護理人員直接管理某個患者，即由專人負責實施個體化護理。常用于危重癥患者、大手術后需要特殊護理的患者。

2.功能制護理　是以工作中心為主的護理方式，將工作的特點和內容劃分幾個部分，以崗位分工，如處理醫(yī)囑的主班護士、治療護士、藥療護士、生活護理護士等。護理人員按照分配做不同類型的工作內容，是一種流水作業(yè)式的工作方式。其優(yōu)點是，護士分工明確，工作效率高，所需護理人員較少，易于組織管理，護士長能夠依照護理人員的工作能力和特點分派工作。缺點是，護理人員對患者的病情和護理缺乏整體性概念，容易忽略患者的整體護理和需求?；颊咚@得的護理缺乏連貫性、缺乏歸屬感。護理人員重復性的操作，不能發(fā)揮主動性和創(chuàng)造性。

3.小組護理　是將護理人員和患者分成若干小組，一個或一組護士負責一組患者的護理方式。小組成員由不同級別的護理人員組成，小組組長負責制訂護理計劃和措施，指導小組成員共同參與和完成護理任務。小組護理的優(yōu)點是，小組任務明確，成員需要彼此合作，互相配合，維持良好工作氛圍;小組中發(fā)揮不同層次護理人員的作用，調動積極性，護理人員能夠獲得較為滿意的結果。其缺點是，護理工作是責任到組，而不是責任到人，護士的責任感受到影響;同時患者沒有固定的護士負責，缺乏歸屬感。對于組長的組織、業(yè)務能力有一定要求。

4.責任制護理　是由責任護士和相應輔助護士對患者進行有計劃有目的的整體護理，要求患者從入院到出院，由責任護士和其輔助護士負責。每個護理人員負責一定數量的患者，以患者為中心，以護理計劃為內容，對患者實施有計劃的、系統(tǒng)的、全面的整體護理。護士的工作內容包括進行入院教育、完成各種治療、基礎護理和?？谱o理、護理病歷書寫、制訂護理計劃、觀察病情變化、進行心理護理、健康教育、出院指導與評價等。

責任制護理的特點有:一是整體性，即護理評估及護理計劃包括對患者的生理、心理、社會方面的護理問題，從整體認識患者。二是連續(xù)性，即患者從入院到出院由一位固定的責任護士負責全部護理活動的計劃、執(zhí)行與評價，保持連續(xù)性。責任護士不在班時，由輔助護士或者其他責任護士按照護理計劃連續(xù)性實施護理。三是協(xié)調性，責任護士為患者負責與其他醫(yī)務人員溝通、聯系、協(xié)調各種事物滿足患者需要。四是個體化，護理活動依照患者個體化需求制訂，患者與家屬參與護理計劃活動，尤其是健康教育等。這種護理模式的優(yōu)點是，護士能夠全面了解患者的情況，為患者提供連續(xù)、整體的個體化護理，護理人員責任感增強，患者安全感增強。護患之間關系比較熟悉密切，增加了交流，護士獨立性強。但要求責任護士有更高的業(yè)務水平。護理人力需求也會大一些。

將責任制護理和小組護理結合起來，是近年來發(fā)展的一種護理方式。將一組護士，根據不同層次護士的工作能力、技術水平負責不同數量、不同病情輕重的患者.責任到人，明確分工，進行整體護理。這種小組式責任制護理工作方式也是目前創(chuàng)建優(yōu)質護理服務示范醫(yī)院活動中倡導的護理工作模式。

5.系統(tǒng)性整體護理　是自20世紀90年代以來開展的新型護理模式。是責任制護理的進一步完善。整體護理是以患者和人的健康為中心，以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，為患者提供心理、生理、社會、文化等全方位的最佳護理，并將護理臨床業(yè)務和護理管理環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式。

第七節(jié)　醫(yī)院常用的護理質量標準

一、護理質量標準體系結構

護理質量標準體系結構包括要素質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量。

1.要素質量　是指提供護理工作的基礎條件質量，是構成護理服務的基本要素。內容包括:人員配備如編制人數、職稱、學歷構成等;可開展業(yè)務項目及合格程度的技術質量、儀器設備質量、藥品質量、器材配備、環(huán)境質量(設施、空間、環(huán)境管理)、排班、值班傳呼等時限質量、規(guī)章制度等基礎管理質量。

2.環(huán)節(jié)質量　是指各種要素通過組織管理形成的工作能力、服務項目、工作程序和工序質量。主要指護理工作活動過程質量。包括管理工作及護理業(yè)務技術活動過程。如執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、患者管理、護理文件書寫、技術操作、心理護理、健康教育等。

3.終末質量　是指患者所得到的護理效果的質量。如皮膚壓瘡發(fā)生率、差錯發(fā)生率、一級護理合格率、住院滿意度、出院滿意度等患者對護理服務的滿意度調查結果等。

護理質量標準體系及包含的指標要求是會隨著醫(yī)院管理和護理專業(yè)水平的發(fā)展不斷修訂和完善的，是不斷變化的。根據醫(yī)院分級管理標準，不同等級醫(yī)院的護理質量標準及指標略有差異。

二、護理質量標準

護理質量標準可包括護理技術操作質量標準、護理管理質量標準、護理文書書寫質量標準及臨床護理質量標準等四大類(技術操作，管理，文書書寫，臨床護理)。

(一)護理技術操作的質量標準

護理技術操作的質量標準包括基礎護理技術操作和?？谱o理技術操作。技術操作質量總標準:實施以患者為中心的整體護理，嚴格執(zhí)行三查七對，操作正確及時、安全、節(jié)力、省時、省物。嚴格執(zhí)行無菌原則及操作程序，操作熟練。

(二)護理管理的質量標準

1.護理部管理質量標準　有健全的領導體制，完成各項護理質量指標;管理目標明確;做到有年計劃、季計劃、月計劃，及時總結，有達標措施。護理管理制度健全，有全院統(tǒng)一的管理制度。有健全的會議制度;能落實護理檢查和質量控制;有計劃、有目標地培養(yǎng)護理人員;開展護理教學和科研工作，建立、健全護理技術檔案;有各項登記、信息管理制度。有科護士長、護士長考核辦法;有各級人員及護士崗位職責、考核標準并定期考核。各科疾病護理常規(guī)完備，并定期組織修改完善。全院護理單元有質量監(jiān)控制度。有查房查崗制度。有護理工作情況登記制度。

2.門診護理工作質量標準　包括門診管理及服務臺工作。

(1)門診管理工作人員要堅守崗位，衣帽整齊、舉止大方;診室清潔整齊，維持良好就診秩序;采用不同形式進行健康宣教;各項工作制度健全并嚴格執(zhí)行。

(2)服務臺工作:做好分診工作，做到傳染病患者不漏診;服務態(tài)度好;做好開診前準備工作;組織維持患者候診、就診。配合醫(yī)生診療工作;做到無菌操作和消毒隔離。

3.病房護理工作質量標準　包括病室管理、基礎護理與重癥護理、無菌操作與消毒隔離、崗位責任制、護士素質等。

(1)病房管理　病房內清潔、整齊、安靜、舒適。病室規(guī)范，工作有序;貴重藥、毒麻藥有專人管理，藥柜加鎖，賬物符合;病室陪伴率符合醫(yī)院標準;預防醫(yī)院感染和護理合并癥的發(fā)生;有健康教育制度。

(2)基礎護理與重癥護理　病情觀察全面及時，掌握患者基本情況，如診斷、病情、治療、檢查結果及護理等;患者六潔(口腔、頭發(fā)、皮膚、指趾甲、會陰、床單位)、四無(無壓瘡、無墜床、無燙傷、無交叉感染);落實基礎護理和?？谱o理，有效預防并發(fā)癥。各種引流管、瓶清潔通暢，達到要求;晨晚護理符合規(guī)范;危重患者有護理計劃、?？谱o理到位，無合并癥;急救物品齊全、搶救技術熟練，醫(yī)囑執(zhí)行準確及時。做好監(jiān)護搶救護理及護理記錄，整舒安全、無并發(fā)癥。

(3)無菌操作及消毒隔離　各項無菌技術操作符合無菌要求;消毒物品方法正確;浸泡器械的消毒液濃度、更換時間及液量達到標準;掃床套及患者小桌擦布“一人一套”、“一人一巾”，用后浸泡消毒;餐具及便器用后消毒;治療室、處置室、換藥室嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，定期消毒并做空氣細菌培養(yǎng)，做好記錄;傳染病患者按病種進行隔離;應使用一次性注射器、輸液器;所有無菌物品均注明滅菌日期，單獨放置，確保無過期物品;了解各種消毒液使用的濃度、范圍及配制方法;醫(yī)療垃圾使用黃塑料袋集中處理。建立預防院內感染的質檢機構，制度及措施，有檢測消毒、滅菌效果的手段。

(4)崗位責任制健全　明確護理部主任、科護士長、護士長、護士、護理員等工作職責。

(5)護士素質　服裝清潔整齊、舉止大方;對患者態(tài)度和藹，語言文明，待人禮貌，熱情主動做好各項護理工作，貫徹保護性醫(yī)療制度;關心熱愛集體，團結協(xié)作。努力學習業(yè)務;遵守規(guī)章制度，堅守崗位;熱心為患者做好健康宣教工作。

4.手術室質量標準　包括無菌操作和消毒隔離、手術室管理、手術室各崗位工作質量標準無菌操作和消毒隔離:嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌手術感染率小于0.5%，三類切口感染有追蹤登記制度;有嚴格的消毒隔離制度并認真貫徹;每月定期進行細菌培養(yǎng)及對手術室空氣、醫(yī)護人員的手、物品進行監(jiān)測;無過期無菌物品;對感染手術嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

(1)手術室應清潔、衛(wèi)生、安靜，有定期清掃制度工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴;對參觀人員、實習人員有管理要求;高壓滅菌達到無菌要求，有滅菌效果監(jiān)測;各種登記制度健全。

(2)手術室各崗位工作制度　巡回護士根據手術要求做好準備工作，保證物品及時供應和性能良好，能主動準確配合手術及搶救工作，無差錯。作好術前訪視，術中護理，注意與患者交流與宣教，保證患者舒適及安全;洗手護士能熟練配合手術，嚴格執(zhí)行無菌操作。和巡回護士共同認真查對患者、手術部位、用藥、輸血、器械敷料及手術標本，保證術后傷口內無遺留物等，做好記錄。

5.供應室質量標準　包括無菌操作和消毒隔離，物品供應。

(1)無菌操作和消毒隔離　所供應的滅菌物品均注明滅菌日期.無過期物品;定期抽樣做細菌培養(yǎng)，監(jiān)測滅菌效果，高壓滅菌達到無菌要求，每鍋均有指示劑監(jiān)測滅菌效果;無菌物品存放室、清洗與包裝間、高壓滅菌消毒室定期做空氣培養(yǎng);無菌、有菌物品分開放置。

(2)物品供應　各種物品能下收下送，收發(fā)無差錯;物品滅菌達要求。無熱源;物品種類齊全適用，質量合格;救急物品供應齊全、備足數量;物資保管好，定期清點維修，防止浪費和丟失。做好一次性物品發(fā)放及回收管理工作。

(3)護理文件書寫的質量標準　護理文件包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單、手術護理記錄單等。

護理記錄書寫客觀、真實、可靠、準確、及時、完整，體現以患者為中心.使用碳素或藍黑色水筆書寫，病情描述確切、簡要、動態(tài)反映病情變化，重點突出，運用醫(yī)學術語。字跡清晰、端正、無錯別字，不得用刮、黏、涂等方法掩蓋或去除原字跡。體溫單繪制清晰，不間斷、無漏項。執(zhí)行醫(yī)囑時間準確，雙人簽名。醫(yī)院有護理文件書寫規(guī)范，病歷統(tǒng)一歸檔。

(三)臨床護理的質量標準

1.基礎護理　包括晨晚間護理、口腔護理、皮膚護理、出入院護理等，標準為:患者清潔、整齊、舒適、安全、安靜、無并發(fā)癥。

2.特級、一級護理

(1)特護患者　設專人24小時護理，備齊各種急救藥品、器材。制訂并執(zhí)行護理計劃，嚴密觀察病情。正確及時做好各項治療、護理，并做好特護記錄。做好各項基礎護理，患者無并發(fā)癥。

(2)一級護理患者　按病情需要準備急救用品，制訂并執(zhí)行護理計劃，每小時巡視，密切觀察病情變化，并做好記錄。做好晨晚間護理，保護皮膚清潔無壓瘡。

3.急救物品　配備完好的急救物品及藥品、物品完好，完整無缺處于備用狀態(tài)。做到及時檢查維修、及時領取報銷，定專人保管、定時檢查核對、定點放置、定量供應、定期消毒。合格率100%。

4.消毒滅菌　標準有負責消毒隔離的健全的組織機構，有預防院內感染的規(guī)定和措施，有監(jiān)測消毒滅菌的技術手段;嚴格區(qū)分無菌區(qū)及有菌區(qū)，無菌物品必須放置在無菌專用柜內儲存，有明顯標簽，注明時間;熟練掌握各種消毒方法及消毒液的濃度及用法;手術室、供應室、產房、嬰兒室、治療室、換藥室等定期做空氣培養(yǎng)。應用紫外線空氣消毒應有登記檢查制度。各項無菌物品滅菌合格率100%。

第八節(jié)　醫(yī)院護理質量缺陷及管理

一、護理質量缺陷的相關概念

1.護理質量缺陷　是指一切不符合護理質量標準的現象都屬于質量缺陷，在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發(fā)生，或給患者造成損害統(tǒng)稱為護理質量缺陷。護理質量缺陷表現為:護理糾紛、差錯、事故。

2.護理糾紛　是指在護理活動中，患者與家屬對醫(yī)院護理工作不滿而產生的糾紛。

3.護理差錯　是指診療護理工作中，由于護理人員在診療護理中的過失，給患者的身體健康造成一定的傷害，延長了治療時間，但尚未造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙等不良后果。

任何護理差錯都會影響治療工作的進行或給患者帶來不應有的痛苦和不良后果。因此積極防止護理差錯是保證護理質量的重要內容。醫(yī)療事故見本章第三節(jié)。

護理差錯的分類及評定標準如下:

(1)Ⅰ類差錯(嚴重差錯)在護理工作中由于責任心不強、查對不嚴、違反操作規(guī)程或技術水平低等原因所造成的錯誤，給患者造成痛苦，延長了治療時間，增加了患者的經濟負擔，但尚未造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等不良后果。常見的Ⅰ類差錯有①對危重患者觀察不仔細，發(fā)現問題未及時通知醫(yī)生，貽誤治療的;②應用特殊藥物如洋地黃、氯化鉀、胰島素、麻醉藥等，因注射方法或劑量不正確而發(fā)生反應者;③輸血不能按正規(guī)操作造成血液浪費者;④危重、昏迷、小兒患者出現墜床，但未造成功能障礙者;⑤錯服、多服、漏服藥(包括未服藥到口)，按給藥時間拖后或提前超過2小時者;⑥誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者;手術患者應禁食而未禁食，以致拖延手術時間者;⑦搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療而未造成不良后果者;⑧損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本或未按要求留取、及時送驗，以致影響檢查結果者;⑨手術標本丟失或未及時送驗，增加患者痛苦，影響診斷者;⑩供應室發(fā)錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療手術者。

(2)Ⅱ類差錯　由于護理人員工作中的錯誤，造成患者一般性痛苦，雖然錯誤性質嚴重，但未造成患者任何不良反應的。常見的Ⅱ類差錯有:①錯抄、漏抄醫(yī)囑，而影響患者治療者;②漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者。錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷、熱敷等臨床處置者;③發(fā)生Ⅱ度褥瘡、Ⅱ度燙傷，經短期治療痊愈，未造成不良后果者;④各種檢查、手術漏做皮膚準備或備皮劃破多處，而影響手術及檢查者;⑤由于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良后果者;⑥發(fā)放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長，但未造成嚴重后果者。

(3)Ⅲ類差錯　護理工作中發(fā)生的一般性錯誤，不直接影響治療，也未給患者造成任何痛苦的。常見的Ⅲ類差錯有①二級護理患者傷人、自殘造成皮膚擦傷或輕度皮下血腫者;②遺漏一般性治療或發(fā)錯一般性藥物。如漏做口腔護理，漏發(fā)維生素類藥物等;③器械、敷料、消毒液未及時檢查消毒日期，造成浪費或貽誤操作者。

二、護理質量缺陷的預防和處理

護理質量缺陷的控制關鍵在預防。預防為主的思想是整個質量管理的核心。運用風險管理的措施有效降低護理缺陷的發(fā)生。認真履行差錯事故上報制度。

1.發(fā)生護理事故后，當事人應立即報告科室護士長及科室領導，科室護士長應立即向護理部報告，護理部應隨即報告給醫(yī)務處或者相關醫(yī)院負責人。發(fā)生嚴重差錯或者事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的可疑藥品、器械等，不得擅自涂改銷毀。派專人妥善保管有關的各種原始資料和物品，需要時封存病歷。立即進行調查核實和處理，并上報上級衛(wèi)生管理部門。

2.發(fā)生護理差錯后，當事人應立即報告護士長及科室相關領導，護士長應在24小時內填寫報表上報護理部。護理單元應在一定時間內組織護理人員認真討論發(fā)生差錯的原因，分析、提出處理和改進措施。護理部應根據科室上報材料，深入臨床進行核實調查，作出原因分析，幫助臨床找出改進的方法和措施，改進工作?？剖壹白o理部應進行差錯登記，定期對一定階段的差錯統(tǒng)計分析。對發(fā)生護理差錯事故的當事人，可根據發(fā)生問題情節(jié)的嚴重程度。給予口頭批評、通報批評、書面檢討、情節(jié)嚴重者給予處分、經濟處罰、辭退等處理。

三、護理質量缺陷的管理

1.患者投訴的處理　當患者因不滿而投訴時，首先要耐心接待，認真受理并記錄;其次，采取糾正措施，如解釋說明、向患者道歉等;第三，對投訴問題進行調查、了解其原因，評估問題嚴重性，分清責任，做出適當補償;第四，采取長效糾正措施，防止問題再次發(fā)生;第五，跟蹤調查。

2.醫(yī)療事故的預防　要做到有效防范醫(yī)療事故，除了設立醫(yī)療質量監(jiān)控部門或人員、加強醫(yī)療質量監(jiān)督管理、建立預警機制、做好風險管理、提高醫(yī)務人員技術水平、改善服務態(tài)度外，還應制定切實可行的防范醫(yī)療事故預案。

3.醫(yī)療事故的處理　醫(yī)療機構有義務正確的處理醫(yī)療事故，保護醫(yī)患雙方的合法權益把醫(yī)療事故造成的損害減低到最小程度。要正確、及時、穩(wěn)妥地處理醫(yī)療事故。

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法律

法律是由國家制定或認可的，由國家強制力保證實施的，對全體社會成員具有普遍約束力的行為規(guī)則。因為是人民意志的體現，所以其神圣無比。古希臘哲學家亞里斯多德于西元前350年寫道:“法治比任何一個人的統(tǒng)治來得更好?！狈墒且幌盗械囊?guī)則，通常需要經由一套制度來落實。但在不同的地方，法律體系會以不同的方式來闡述人們的法律權利與義務。

思考題

1.護士執(zhí)業(yè)注冊應具備的基本條件有哪些?

2.護士的權利和義務有哪些?

3.護理人員在工作中應注意的法律問題有哪些?應如何防范其發(fā)生?

4.臨床護理的工作模式有哪些?

(王　琰　史云菊)