（一）定義

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20%～30%。高血壓是腦出血最常見(jiàn)的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血稱(chēng)為高血壓性腦出血。腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快，死亡率高，多見(jiàn)于50歲左右的高血壓病人，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦出血是我國(guó)城市成人死亡原因的首位。

（二）病因、發(fā)病機(jī)制及病理

1．病因　大約半數(shù)腦出血病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。

2．發(fā)病機(jī)制　高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，目前多認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。

3．病理　絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占約10%。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿(mǎn)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下隙；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入到蛛網(wǎng)膜下隙或第四腦室。

（三）臨床表現(xiàn)

1．高血壓性腦出血　常發(fā)生在50～70歲，男性略多見(jiàn)，冬春季發(fā)病較多。多有高血壓病史。通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，大多數(shù)病例病前無(wú)預(yù)兆，少數(shù)可有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。

2．基底節(jié)區(qū)出血　約占全部腦出血的70%，殼核出血最為常見(jiàn)，約占全部的60%，丘腦出血占全部的10%。由于出血常累及內(nèi)囊，并以?xún)?nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱(chēng)內(nèi)囊區(qū)出血；殼核又稱(chēng)為內(nèi)囊外側(cè)型，丘腦又稱(chēng)內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。表現(xiàn)突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和同向性偏盲，即三偏癥。雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語(yǔ)；出血量大可有意識(shí)障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺(jué)障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。

3．腦橋出血　約占腦出血的10%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致?；颊哐讣催M(jìn)入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱（持續(xù)39℃以上、軀干熱而四肢不熱）、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多在48h內(nèi)死亡。小量出血可無(wú)意識(shí)障礙，表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。

4．中腦出血　罕見(jiàn)，但應(yīng)用CT及MRI檢查并結(jié)合臨床已可確診，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。

5．小腦出血　約占腦出血的10%。多由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。發(fā)病初期大多意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙，表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓是其常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)；輕癥者表現(xiàn)出一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，無(wú)癱瘓；兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，吞咽及發(fā)音困難，四肢錐體束征陽(yáng)性，病側(cè)或?qū)?cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)減弱，晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡；暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。如出血量較大，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12～24h內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，可有面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)、肢體癱瘓、病理反射陽(yáng)性等。

6．腦葉出血　約占腦出血的10%，常由腦動(dòng)靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。⒀艿矸蹣硬∽?、腫瘤等所致。出血以頂葉最常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)腦葉出血。常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性及出血腦葉的局灶定位癥狀，如額葉出血可有偏癱、失語(yǔ)、摸索等；顳葉可有失語(yǔ)、精神癥狀；枕葉可有視野缺損：頂葉可有偏身感覺(jué)障礙、空間構(gòu)像障礙。抽搐較其他部位出血常見(jiàn)，昏迷較少見(jiàn)；部分腦葉出血病例缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

7．腦室出血　占腦出血的3%～5%，由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直接流入腦室內(nèi)所致，又稱(chēng)原發(fā)性腦室出血。多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性腦脊液，酷似蛛網(wǎng)膜下隙出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，病情危重，預(yù)后不良，多迅速死亡。

（四）輔助檢查

CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周?chē)袩o(wú)低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。

（五）診斷與鑒別診斷

1．診斷　50歲以上中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，伴有頭痛、惡心、嘔吐，并迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能。頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。

2．鑒別診斷

（1）與腦梗死鑒別（見(jiàn)腦血栓形成）。

（2）對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒（如酒精、藥物、一氧化碳）及代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥）等鑒別。

（3）外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫。

（4）出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周?chē)畈堪踪|(zhì)、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血。

（六）治療

采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。

（七）轉(zhuǎn)診指征

如果懷疑是高血壓病人發(fā)生腦出血，應(yīng)就地急救，同時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系。

1．讓病人平臥，頭肩抬高30°。

2．病人嘔吐時(shí)，要將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，以防窒息。

3．心跳、呼吸驟停時(shí)，要立即施行人工呼吸和體外心臟按摩，迅速?gòu)?fù)蘇。

4．若有冰塊可給病人頭部放置，以保護(hù)腦組織。

5．待病情稍稍穩(wěn)定立即轉(zhuǎn)院。

（八）預(yù)防、保健

腦出血的預(yù)防是第一位的，預(yù)防的關(guān)鍵是合理、規(guī)范的控制高血壓，只有這樣才能減少腦出血的發(fā)病率。腦出血患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的醫(yī)院治療后返回社區(qū)，全科醫(yī)師就要承擔(dān)腦出血的二三級(jí)預(yù)防。康復(fù)治療：腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。早期康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量會(huì)大有裨益，詳見(jiàn)腦卒中的康復(fù)。