本節(jié)熱門考點(diǎn)

1．張口度檢查：正常三指，3.7cm；輕度：二指，2.0～2.5cm；中度：僅一指，1.0～2.0cm；重度：不到一指，＜1cm；牙關(guān)緊閉。

2．唾液正常每日分泌量1000～1500ml，90%來自腮腺和下頜下腺。

3．常用的消毒滅菌方法，尤其是高壓滅菌法，注意作用時間和應(yīng)用范圍。

4．止血方法：鉗夾、結(jié)扎止血（最常用）、阻斷止血、壓迫止血、藥物止血。

5．常用的引流方法及負(fù)壓引流的時間和注意事項(xiàng)。

6．繃帶包扎的目的：保護(hù)、止血、消腫、防止骨折錯位、保溫、鎮(zhèn)痛、固定。

一、口腔頜面外科病史記錄

1．門診病史

（1）封面內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。強(qiáng)調(diào)藥物過敏情況。

（2）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）

（3）復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況。

（4）每次就診均應(yīng)填寫就診日期。

（5）請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。

（6）被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。

（8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

2．急診病史　同門診病歷，急診病人加填具體時間。

二、臨床檢查

1．口腔檢查　遵循由外到內(nèi)、由前至后、由淺入深的順序。主要包括口腔前庭檢查、牙及咬合檢查（張口度檢查：正常，上下切緣見三指距離，3.7cm；輕度，僅二指，2～2.5cm；中度，僅一指，1.0～2.0cm；重度，不足一指，1cm以內(nèi)；完全性：牙關(guān)緊閉、固有口腔及口咽檢查）。

2．頜面部檢查

（1）表情與意識神態(tài)檢查。

（2）外形與色澤檢查。

（3）面部器官檢查。

（4）病變部位和性質(zhì)檢查。

（5）語音及聽診檢查：語音檢查對某些疾病有診斷性意義。

3．頸部檢查

（1）一般檢查：頸部外形，色澤，輪廓，活動度有無異常，有無腫物等。

（2）淋巴結(jié)檢查：有無腫大、部位、數(shù)目、大小、活動度、壓痛、有無粘連。

4．顳下頜關(guān)節(jié)檢查

（1）面型及關(guān)節(jié)動度檢查：面型是否對稱，有無異常動度，壓痛。

（2）咀嚼肌檢查：兩側(cè)肌肉收縮力是否對稱，有無壓痛。

（3）下頜運(yùn)動檢查：開閉、側(cè)方、前伸運(yùn)動是否正常，有無彈響，偏斜，開口度，開口形。

（4）關(guān)系檢查：關(guān)系是否正常，有無紊亂。

5．唾液腺檢查

（1）一般檢查：兩側(cè)對比，形態(tài)大小，分泌物色、質(zhì)、量觀察分析。

（2）分泌功能檢查：定性檢查（酸性刺激分泌量增加）　定量檢查（正常每日1000～1500ml）。

三、消毒和滅菌

1．手術(shù)室與手術(shù)器械消毒和滅菌　門診手術(shù)室與治療室分開，避免交叉感染，手術(shù)室應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒，一般1d 1次，常用方法有紫外線照射、電子滅菌燈消毒或化學(xué)藥物加熱蒸汽消毒。

（1）滅菌：殺滅一切活的微生物。

①高壓蒸汽滅菌法：應(yīng)用最普遍，效果可靠。用蒸汽壓力104.0～137.3kPa時，溫度可達(dá)121～126℃維持30min，即能殺死包括芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌。多用于一般能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、陶瓷、敷料、橡膠類、藥物等滅菌。

②煮沸滅菌法：適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等物品，在水中煮沸至100℃后，持續(xù)15～20min，一般細(xì)菌可被殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需要煮沸1h才能殺滅。如在水中加碳酸氫鈉，成2%堿性溶液，沸點(diǎn)可提高到105℃，滅菌時間縮短至10min，并可防止金屬物品生銹。

③火燒法：在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法。但此法常使銳利器械變鈍，又能使器械失去光澤，一般不宜應(yīng)用。

④干熱滅菌法：適用于玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高壓蒸汽滅菌的明膠海綿、凡士林、油脂、液狀石蠟和各種粉劑。一般160℃持續(xù)120min，170℃持續(xù)90min，180℃持續(xù)60min。

（2）消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。

①藥液浸泡消毒法：銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。

1∶1000苯扎溴銨溶液，浸泡時間為30min，常用于刀片、剪刀、縫針的消毒。1000ml加醫(yī)用亞硝酸鈉5g，配成“防銹苯扎溴銨溶液”，有防止金屬器械生銹的作用。

70%乙醇，浸泡30min，用途與苯扎溴銨溶液相同。

10%甲醛溶液，浸泡時間為30min，適用于輸尿管導(dǎo)管、塑料類、有機(jī)玻璃的消毒。

2%戊二醛水溶液，浸泡10～30min，用途與苯扎溴銨溶液相同，但滅菌效果更好浸泡12h，可殺滅包括芽胞在內(nèi)的各種細(xì)菌微生物。

1∶1000氯己定溶液，抗菌作用較新潔爾強(qiáng)。浸泡時間為30min。

②甲醛蒸氣熏蒸法：電鉆直機(jī)頭、電動骨鉆機(jī)頭用此法滅菌。

2．手術(shù)者消毒　更換手術(shù)室的衣褲鞋帽，洗手浸泡，穿手術(shù)衣，戴橡皮手套等均與外科手術(shù)的要求一致。

3．手術(shù)區(qū)消毒和滅菌

（1）滅菌前的準(zhǔn)備。術(shù)者術(shù)前理發(fā)沐浴，備皮。

（2）常用藥物。碘酊：頸部用2%，口腔內(nèi)用1%，頭皮部用3%。氯己定：皮膚0.5%，口腔內(nèi)或者創(chuàng)口0.1%；聚維酮碘：0.5%皮膚及口腔；75%乙醇：與碘酊先后使用。

（3）消毒方法。應(yīng)從術(shù)區(qū)中心開始，逐步向四周環(huán)繞涂布，但感染創(chuàng)口相反。與口腔相通的手術(shù)及多個術(shù)區(qū)的手術(shù)應(yīng)分別消毒。

（4）消毒范圍。頭頸部手術(shù)消毒范圍應(yīng)至術(shù)區(qū)外10cm，四肢、軀干則需擴(kuò)大20cm，以保證有足夠的安全范圍為原則。

四、手術(shù)基本操作

1．顯露　良好的顯露情況下，可使手術(shù)野內(nèi)解剖關(guān)系清楚，不但操作容易、方便，也更安全?？谇活M面部手術(shù)野的顯露好壞與手術(shù)切口設(shè)計(jì)、患者體位以及照明有直接關(guān)系，手術(shù)野顯露還可使用牽引拉鉤和張口器等器械。

2．止血　常用的止血方法有下列幾種。

（1）鉗夾、結(jié)扎止血：此法為術(shù)中最基本、最常用的止血方法。對于大塊的肌束應(yīng)采取先鉗夾，再剪斷，最后縫扎，才能安全可靠。常用的縫扎方法為貫穿縫合法。

（2）阻斷止血：此法為臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法。

（3）壓迫止血：使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達(dá)到止血效果。對于廣泛滲血，可用溫?zé)猁}水紗布壓迫止血。對局限性出血又查不到明顯出血點(diǎn)的疏松組織出血區(qū)，可用荷包式或多圈式縫扎壓迫止血。骨髓腔或骨孔內(nèi)的出血則用骨蠟填充止血。腔竇內(nèi)出血及頸靜脈破裂出血而又不能縫合結(jié)扎時，則可用碘仿紗條填塞壓迫止血，以后再分期逐漸抽除。對急性動脈出血，可選用手指立即壓迫出血點(diǎn)，或壓迫供應(yīng)此區(qū)知名動脈的近心端，繼而再用其他方法止血。

（4）藥物止血：使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類。

①全身用藥止血：常用止血芳酸、止血敏等。

②局部用藥止血：常用明膠海綿、淀粉海綿、止血粉等藥物。

（5）熱凝止血：使用電刀或光刀手術(shù)，可顯著減少術(shù)中出血量。

（6）低溫止血：低溫降壓麻醉（體溫降至32℃左右）可減少機(jī)體周圍組織的血容量，從而有效地減少術(shù)中出血。

（7）降壓止血：術(shù)中使收縮壓降至10kPa（80mmHg）左右，即可有效地減少術(shù)中出血量。但時間不能過長，一般以30min左右為宜，且對有心血管疾病的病人禁用。

3．解剖分離

（1）銳性分離：用于精細(xì)的層次解剖或分離粘連堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織。

（2）鈍性分離：用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。相對安全但創(chuàng)傷較大。

4．打結(jié)　要求打方結(jié)、外科結(jié)，從而防止打滑結(jié)。口腔頜面外科手術(shù)以單手打結(jié)和持針鉗打結(jié)最為常用，前者一般縫合時使用，后者多用于口腔內(nèi)及深部縫合。

5．縫合

（1）原則：在徹底止血的基礎(chǔ)上，自深而淺逐層進(jìn)行嚴(yán)密而正確的對位縫合，以期達(dá)到一期愈合的目的。

（2）基本要求：①切口兩側(cè)組織要接觸良好，避免留有無效腔；縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進(jìn)行②縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)。③縫合應(yīng)包括皮膚全層，進(jìn)針時針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側(cè)進(jìn)針間距等于或略小于皮下間距，才可達(dá)到滿意效果。切口兩側(cè)進(jìn)出針間距大于皮下間距，造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷；相反，進(jìn)出針間距小于皮下間距則皮膚創(chuàng)緣呈現(xiàn)過度外翻。④皮膚縫合進(jìn)針點(diǎn)離創(chuàng)緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）應(yīng)以保持創(chuàng)緣接觸貼合而無裂隙為原則。⑤縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。⑥打結(jié)松緊適度。⑦在功能部位（如口角、下瞼等）要避免過長的直線縫合，否則愈后瘢痕直線收縮，導(dǎo)致組織器官移位，臨床上常以對偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。⑧選用合適的縫線。⑨張力過大的創(chuàng)口應(yīng)做潛行分離和減張縫合。

6．引流　口腔頜面外科常用的引流物有以下幾種。

（1）片狀引流：引流物由廢橡皮手套剪成條狀制成。主要用于口外創(chuàng)口小量滲液的引流。

（2）紗條引流：多用特制的油紗條和碘仿紗條作為引流物。主要用于膿腔引流；碘仿紗條的防腐、殺菌、除臭作用強(qiáng)，常用于重度和混合感染的創(chuàng)口引流。

（3）管狀引流：由普通細(xì)橡皮管或?qū)蚬芗舫梢魑?，因系管狀，故具有引流作用?qiáng)和便于沖洗及可注藥的特點(diǎn)，多用于頜面頸部較大創(chuàng)口和膿腔的引流。現(xiàn)臨床上亦常應(yīng)用半管引流。

（4）負(fù)壓引流：此引流法優(yōu)點(diǎn)較多，具有較強(qiáng)的引流作用，而且不需加壓包扎傷口，病人感覺舒適因創(chuàng)口內(nèi)是負(fù)壓，組織間結(jié)合緊密，利于創(chuàng)口愈合，也不易繼發(fā)感染。主要用于頜面頸部較大手術(shù)的術(shù)后引流。

前三種引流方法，創(chuàng)口是開放的，故稱開放引流，后一種創(chuàng)口是封閉的，稱閉式引流。

引流時間：24～48h后去除引流，負(fù)壓引流在24h內(nèi)引流量不超過20～30ml，拔除引流管。

引流部位：開放引流放置創(chuàng)口最低處，負(fù)壓引流避開大血管神經(jīng)附近。

五、創(chuàng)口處理

1．創(chuàng)口分類及處理原則

（1）清潔傷口。指無菌手術(shù)的切口，縫合后一般都達(dá)到一期愈合。意外創(chuàng)傷的傷口經(jīng)過處理也可是無菌創(chuàng)口。處理原則：①嚴(yán)密縫合，可放置24～48h引流；②不輕易打開敷料；③面部嚴(yán)密縫合的創(chuàng)口可早期暴露并清除滲出物；④面部可早期拆線（5d），頸部為7d。

（2）污染傷口。指沾有細(xì)菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認(rèn)為傷后8h以內(nèi)處理的傷口屬于此類。處理原則：①初期縫合；②一般不打開敷料觀察，除非高度感染；③可早期暴露；④面部拆線時間5d，口內(nèi)創(chuàng)口7d，腭裂10d；⑤預(yù)防性抗感染治療；⑥口內(nèi)創(chuàng)口可給予漱口液含漱。

（3）感染傷口。處理原則：①不做初期縫合；②定期換藥；③有肉芽組織或化膿，創(chuàng)口應(yīng)濕敷；④膿腔引流要通暢，進(jìn)行藥物沖洗，瘺管可進(jìn)行搔刮或燒灼；⑤處理縫合的創(chuàng)口1周拆線；⑥全身抗感染治療。

2．愈合?、僖黄谟稀诮?jīng)過縫合或本來裂隙很小，其邊緣對合良好，上皮迅速再生連接，愈合時間一般是1周左右。局部只有很少量的瘢痕組織，功能良好。②二期愈合傷口較大（未做處理）或并發(fā)感染等，主要是通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合，又稱瘢痕愈合，愈合時間較長。外觀和功能（出汗、感覺、彈性等）均不及一期愈合。

3．換藥的基本原則、注意事項(xiàng)及換藥技術(shù)

（1）換藥原則及注意事項(xiàng)

①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)：凡接觸傷口的物品，均須無菌。防止污染及交叉感染。

②換藥次序：先無菌傷口，后感染傷口，對特異性感染傷口，如氣性壞疽、破傷風(fēng)等，應(yīng)在最后換藥或指定專人負(fù)責(zé)。

③特殊感染傷口的換藥：如氣性壞疽、破傷風(fēng)、銅綠假單胞菌等感染傷口，換藥時必須嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)，除必要物品外，不帶其他物品，用過的器械要專門處理，敷料要焚毀或深埋。

（2）換藥技術(shù)

①移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在彎盤內(nèi)。

②用鑷子或血管鉗輕輕揭去內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)粘著，可用生理鹽水潤濕后揭下。

③一只鑷子或血管鉗直接用于接觸傷口，另一鑷子或血管鉗專用于傳遞換藥碗中物品。

④75%乙醇棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球輕拭去傷口內(nèi)膿液或分泌物，拭凈后根據(jù)不同傷口選擇用藥或適當(dāng)安放引流物。

⑤用無菌敷料覆蓋并固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直。

4．繃帶包扎的目的

（1）保護(hù)術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染，避免再度受損。

（2）止血并防止或減輕水腫。

（3）防止或減輕骨折錯位。

（4）保溫、鎮(zhèn)痛。

（5）固定敷料。

5．口腔頜面部常用繃帶類型及應(yīng)用

（1）交叉十字繃帶：適用于頜面和上頸部術(shù)后和損傷的創(chuàng)口包扎。

（2）四頭帶：用于頦部、面頰部、鼻旁傷口的加壓包扎。

（3）單眼包扎法：用于半側(cè)頭部、眼部、耳部傷口的包扎。

試題精選

1．病歷記錄時，主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過

A．10字

B．20字

C．30字

D．40字

E．50字

2．碘酊作為口腔內(nèi)消毒劑的濃度應(yīng)是

A．0.5%

B．1.0%

C．1.5%

D．2.0%

E．2.5%

3．氯己定溶液為口內(nèi)手術(shù)后常用的含漱液，它的濃度是

A．0.01%～0.03%

B．0.05%～0.12%

C．0.3%～0.5%

D．1%～3%

E．3%～5%

4．不能采用戊二醛消毒的是

A．口鏡、鑷子、探針

B．金剛石鉆針

C．碳鋼鉆針

D．銀汞合金充填器械

E．可見光固化器光纖頭

5．下列物品中禁用高壓蒸汽滅菌的是

A．金屬器械

B．棉球敷料

C．明膠海綿

D．玻璃制品

E．插入針頭排氣的瓶裝液體

6．煮沸消毒法的應(yīng)用，錯誤的是

A．可使刀刃鋒利性受損

B．適用于耐熱、耐溫物品

C．殺滅乙肝病毒，應(yīng)煮沸30min

D．消毒時間自浸入計(jì)算，一般15～20min

E．加入2%碳酸氫鈉，可縮短消毒時間

7．口腔頜面部損傷清創(chuàng)時，對創(chuàng)傷組織的去留應(yīng)

A．盡量保留，以減輕可能的畸形

B．盡量去除創(chuàng)緣不齊的組織，使縫合美觀

C．只要有異物污染均切除，以減少感染機(jī)會

D．離體的組織均應(yīng)遺棄

E．口腔黏膜彈性大，不必過于強(qiáng)調(diào)保留

8．頜面部無菌創(chuàng)口一般的處理原則是

A．每日更換敷料

B．創(chuàng)口濕敷

C．創(chuàng)口沖洗

D．創(chuàng)口嚴(yán)密縫合，早期暴露

E．大劑量應(yīng)用抗生素

9．口腔頜面外科手術(shù)基本操作不包括

A．電刀止血

B．解剖分離

C．打結(jié)

D．引流

E．縫合

10．縱式或橫式外翻縫合的選擇根據(jù)是

A．術(shù)者的習(xí)慣

B．創(chuàng)緣血供方向

C．創(chuàng)口區(qū)域皮紋方向

D．創(chuàng)口內(nèi)翻傾向的嚴(yán)重程度

E．創(chuàng)口周圍是否存在重要的解剖結(jié)構(gòu)

11．活檢時，切取活檢組織的部位是

A．腫瘤組織內(nèi)

B．腫瘤邊緣與正常組織交界處

C．腫瘤邊緣處

D．切取腫瘤深層組織

E．切取腫瘤表面組織

（12－14題共用備選答案）

A．戊二醛

B．合成酚

C．聚維酮碘

D．乙醇

E．次氯酸鈉

12．WHO肝炎小組推薦的HBV污染物消毒劑是

13．常用于外科手術(shù)前的皮膚、黏膜的消毒劑是

14．使用1∶32稀釋液對細(xì)菌、病毒、結(jié)核菌等都有殺滅作用的是

答案：1．B　2．B　3．B　4．E　5．C　6．D　7．A　8．D　9．A　10．B　11．B　12．A　13．C　14．B