常見的心理疾病_醫(yī)學(xué)心理衛(wèi)生學(xué)導(dǎo)讀

我國官方公布的數(shù)據(jù)顯示，我國重性精神病患者已超過1　600萬人，各類精神病患病率達(dá)13．47‰。目前，精神疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)中位居首位，而精神科專業(yè)人員相對不足。目前我國10萬人中僅有1．5名精神科醫(yī)生、2名護(hù)士；而世界平均水平是每10萬人有4名精神科醫(yī)生、13名護(hù)士，與發(fā)達(dá)國家相比我國精神衛(wèi)生專業(yè)人員缺乏更為明顯（摘錄于2011年3月4日《健康報》“精神疾病防治不能再等了”一文）。為此，已引起中國政府的高度重視。我國“人大”會議已通過，2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點項目之一是啟動和實施精神衛(wèi)生能力建設(shè)項目。

在上海市宛平南路600號一座蔥綠幽雅而充滿生機(jī)的院落中，有一所我國一流的集醫(yī)、教、研于一體的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，它就是世界衛(wèi)生組織／中國上海精神衛(wèi)生合作培訓(xùn)基地——上海市精神衛(wèi)生中心、上海市心理咨詢和心理治療中心的所在地。在這所現(xiàn)代化精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中心花園內(nèi)矗立一位名人的銅像，在用太湖石磊迭造型別致的景觀山上，刻有“思源”兩個大字格外醒目。這就是我國現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的奠基人和開拓者之一，已故精神醫(yī)學(xué)家——栗宗華先生。栗老早年師從美國著名精神病學(xué)家阿道夫·麥爾（Adolf Meyer）專攻臨床精神病學(xué)。1938年回國后任上海紅十字會總醫(yī)院（現(xiàn)上海華山醫(yī)院）神經(jīng)精神科主任。1951年，他出版了新中國成立后第一部精神病學(xué)專著《精神病學(xué)概論》。那時我國百廢待興，精神病人更是蓬頭垢面，流離失所。他目睹這一切，心想著這些病人的背后都隱藏著一部部一樁樁辛酸的血淚史。他高瞻遠(yuǎn)矚說服同行，把上海一個個小小的精神病診所組織起來，成立了上海市精神衛(wèi)生中心的前身——上海市精神病防治院并擔(dān)任了首任院長。栗老為精神病病人和心理障礙患者服務(wù)終身，諄諄告誡醫(yī)護(hù)人員“普通病人的病史是用墨水寫成的，而精神病病人的病史是用血和淚寫的”，要求醫(yī)護(hù)人員用“心”來為精神病病人服務(wù)。

心理疾病和精神疾病并無本質(zhì)的區(qū)別，不同的稱謂則是不同學(xué)科的提法。但是在人們的想象中似乎心理疾病較精神疾病為輕，也較容易被人們所接受。但是無論稱謂如何其病情都有輕重之分。即使是重癥精神病其發(fā)病初期也并不具備重精神病的全部特征，而是隨著病程的進(jìn)展精神癥狀才明朗化的。從心理學(xué)角度分析，心理疾病在異常心理的發(fā)展進(jìn)程中也同樣存在量變到質(zhì)變的過程。如一個心理疾病患者就可能經(jīng)歷從負(fù)性生活事件－心理反應(yīng)－心理問題－心理障礙－心理疾病的移行過程。我們?nèi)缭谶@個疾病“鏈”的早期某個環(huán)節(jié)及時采取有效的干預(yù)措施，就能防止心理疾病的發(fā)生或減輕疾病的嚴(yán)重程度。

主動前往綜合性醫(yī)院心理科首診者往往不是重癥心理疾病患者，因為重癥心理疾病患者對自身疾病缺乏認(rèn)識能力（通稱為自知力缺失或無自知力）故拒絕就醫(yī)。但是有些重癥心理疾病患者，尤其是文化水平和社會層次較高或具有心理衛(wèi)生常識的人，早期出現(xiàn)精神異常時會主動到綜合性醫(yī)院心理科就診，以避免到精神病院就診帶來的恥辱感，心理醫(yī)生在接診時應(yīng)注意到這一潛在的問題。下面就綜合性醫(yī)院心理科常見的心理疾病做簡要介紹。

一、焦慮癥

焦慮癥是綜合性醫(yī)院心理門診最常見的心理疾病，約占就診者的1／3。焦慮癥是以焦慮為主要臨床相的神經(jīng)癥。1895年弗洛伊德把焦慮性神經(jīng)癥作為一種特殊的綜合病征從神經(jīng)衰弱中分離出來，包括慢性緊張，過分擔(dān)心，經(jīng)常頭痛或反復(fù)焦慮發(fā)作等癥狀。20世紀(jì)60年代以后逐漸觀察到自發(fā)的驚恐發(fā)作和慢性焦慮狀態(tài)在許多方面都有顯著不同。例如有驚恐發(fā)作的患者靜脈滴注乳酸鈉可誘發(fā)驚恐反應(yīng)，有家族聚集性，可引起廣場恐怖，并用三環(huán)類抗抑郁藥治療有效；而慢性焦慮狀態(tài)則否。于是焦慮性神經(jīng)癥被分為驚恐障礙和廣泛焦慮障礙兩種臨床類型

（一）病因

1．遺傳學(xué)說　早期的家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮癥在病人近親中的患病率（15%）明顯高于一般居民（5%）。有研究結(jié)果表明，單卵孿生子的同病率（5%）比雙卵孿生子高（2．5%），同時還證實單卵雙生子的人格特征及神經(jīng)癥癥狀的一致性很高（即使在分開的環(huán)境中長大）。但近期研究表明這種遺傳傾向主要見于驚恐發(fā)作，而廣泛性焦慮障礙不明顯。

2．生化學(xué)說

（1）乳酸代謝障礙：認(rèn)為乳酸鹽可能引起代謝性堿中毒、低鈣血癥、有氧代謝異常、β腎上腺素能活動亢進(jìn)、外周兒茶酚胺過度釋放、中樞化學(xué)感受器敏感性增高，使有焦慮傾向者產(chǎn)生焦慮表現(xiàn)。有人在雙盲條件下給14名焦慮癥病人和16名正常人靜脈滴注0．5mol／L乳酸鈉，結(jié)果13名病人在靜脈滴注過程中出現(xiàn)驚恐發(fā)作，而正常組僅2名出現(xiàn)類似癥狀。

（2）神經(jīng)遞質(zhì)功能異常：中樞NE能系統(tǒng)、DA能系統(tǒng)、5－HT能和γ－氨基丁酸（GABA）等四種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)可能與焦慮癥發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

NE能系統(tǒng)特別在藍(lán)斑起警戒作用，可引起對危險的警惕和期待心情。中腦皮質(zhì)的DA能系統(tǒng)與情感行為和情感表達(dá)有關(guān)。

5－HT能系統(tǒng)特別在背側(cè)中縫核能抑制與焦慮相關(guān)的行為。中樞5－HT活動具有重要的保持警覺和控制焦慮作用。

GABA則為主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。這四種神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)不同部位相互作用，引起腦和軀體各部位功能的不同變化，產(chǎn)生焦慮的各種臨床表現(xiàn)。

（3）中樞神經(jīng)肽縮膽囊素系統(tǒng)生化異常：如靜脈注射縮膽囊素，能使健康者誘發(fā)驚恐癥狀，而且驚恐障礙病人比健康者更為敏感。

3．神經(jīng)解剖學(xué)說　有人推測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一定解剖部位與驚恐發(fā)作有關(guān)。

（1）急性驚恐發(fā)作可能與腦干特別是藍(lán)斑有關(guān)，藍(lán)斑含整個CNS中50%以上的NE能神經(jīng)元，動物實驗發(fā)現(xiàn)，電刺激藍(lán)斑可引起明顯恐懼和焦慮反應(yīng)，并有藍(lán)斑神經(jīng)沖動發(fā)放增加和中樞性NE更新加速。促使人類藍(lán)斑發(fā)放增加的藥物，如育亨賓可引起焦慮。減少藍(lán)斑沖動發(fā)放的藥物如普萘洛爾（心得安）、三環(huán)類抗抑郁藥、地西泮（安定）等有抗焦慮作用。因此藍(lán)斑和NE能系統(tǒng)對焦慮的發(fā)病有重要意義。

（2）大腦邊緣系統(tǒng)為人類憤怒、警覺和恐懼等基本情緒的中樞。Penfield發(fā)現(xiàn)邊緣葉病變或刺激該部均可引起懼怕和驚嚇反應(yīng)。人腦的邊緣葉含有大量苯二氮類受體，靜脈注射地西泮對減輕焦慮有效，但對控制驚恐發(fā)作效果不佳，提示預(yù)期性焦慮可能與邊緣葉的功能損害有關(guān)。

4．生理功能障礙學(xué)說

（1）自主性神經(jīng)功能失調(diào)假說：絕大多數(shù)驚恐發(fā)作的軀體癥狀是由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。自主神經(jīng)系統(tǒng)是由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩部分組成的，其主要功能是調(diào)節(jié)平滑肌、心肌、消化道內(nèi)腺體、汗腺、腎上腺和其他一些內(nèi)分泌腺的活動。在驚恐障礙病人中存在多種自主功能失調(diào)，包括自主神經(jīng)系統(tǒng)的不穩(wěn)定性和反應(yīng)的高度激活性，還有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能的改變以及腎上腺素能神經(jīng)功能的改變。

（2）腦電生理學(xué)研究資料表明焦慮病人的腦電波節(jié)律較正常對照組少，且活動多在較高頻率范圍，提示焦慮病人常處于高度警覺狀態(tài)。有人對頻繁驚恐發(fā)作病人進(jìn)行一系列生理測驗，發(fā)現(xiàn)驚恐障礙病人處于基礎(chǔ)狀態(tài)時前額肌電活動較多、收縮壓較高、心率較快，皮膚電反應(yīng)變化較正常對照組小，提示病人心血管系統(tǒng)警覺性增高。

5．環(huán)境－心理因素　行為主義理論認(rèn)為，焦慮是恐懼某些環(huán)境刺激形成的條件反射。動物如果按壓踏板就會引起一次電擊，使按壓踏板成為電擊前的條件刺激，從而形成按壓踏板－電擊一焦慮的條件反射。這一條件反射使動物不再按壓踏板以避免電擊產(chǎn)生焦慮，這樣可使其焦慮程度下降。提示焦慮發(fā)作是通過學(xué)習(xí)所獲得的對可怕情景的條件性反射。

家庭環(huán)境教育因素也是不可忽略的。發(fā)展心理學(xué)理論認(rèn)為，兒童期是心理素質(zhì)人格特征發(fā)育的重要階段。因此家庭成員尤其是父母的心理特征對子女的影響較大，臨床也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，一個患有焦慮癥的母親常常自覺不自覺地“培育”了一個焦慮癥的女兒。

（二）臨床表現(xiàn)

1．驚恐發(fā)作

（1）在沒有客觀危險的環(huán)境下發(fā)作，或發(fā)作無明顯而固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測。

（2）兩次發(fā)作的間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有其他明顯癥狀。

（3）發(fā)作時的典型癥狀：常是病人在日?；顒又?，突然出現(xiàn)強(qiáng)烈恐懼，好像即將要死去（瀕死感）或即將失去理智（失控感），使病人難以忍受。同時病人感到心悸，常主訴“好像心臟要從口腔中跳出來似的”，有胸悶、胸痛、氣急、喉頭堵塞窒息感，因此驚叫、呼救或跑出室外。有的伴有顯著自主神經(jīng)癥狀，如過度換氣、頭暈、多汗、面部潮紅或蒼白、震顫、手腳麻木、胃腸道不適等，也可有人格解體、現(xiàn)實解體等痛苦體驗。

（4）發(fā)作突然，10分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，一般不超過1小時。發(fā)作時意識清晰，事后能回憶發(fā)作的經(jīng)過。此種發(fā)作雖歷時較短暫，一般5～10分鐘，很少超過1小時即可自行緩解仍如常人，但不久又可突然再發(fā)。病人發(fā)作頻繁，1個月內(nèi)至少有3次，或者首次典型發(fā)作后繼之以害怕再發(fā)作的焦慮常持續(xù)1個月以上。

（5）發(fā)作不局限于任何特定的環(huán)境（不可預(yù)測性），大多數(shù)病人因擔(dān)心再次發(fā)病而緊張不安，并可出現(xiàn)一些自主神經(jīng)活動亢進(jìn)癥狀，稱為預(yù)期性焦慮。發(fā)作間歇期，多數(shù)因擔(dān)心發(fā)作時得不到幫助，因此主動回避一些活動：不愿單獨出門、不愿到人多的場所、不愿乘車旅行等，或出門時要他人陪同（此時并有廣場恐懼癥）?？刹⒂幸钟舭Y狀，癥狀嚴(yán)重者可產(chǎn)生絕望感有自殺傾向，需注意防范。

（6）驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀（驚恐發(fā)作綜合征），可見于多種不同的精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥等，并且需要與某些軀體疾病，如癲、心臟病發(fā)作等鑒別。

2．廣泛性焦慮

（1）以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安（自由浮動性焦慮），或?qū)ΜF(xiàn)實生活中的某些問題過分擔(dān)心或煩惱（過分擔(dān)心的期待）為特征。有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張和運動性不安，病人難以忍受又無法解脫。起病緩慢常無明顯誘因。

（2）病人常處于心煩意亂，怕有禍?zhǔn)陆蹬R的恐慌預(yù)感之中。

（3）常伴有自主神經(jīng)癥狀，如心慌、心跳加速、胸悶、氣急、頭暈、多汗、面部潮紅或蒼白、口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、腹瀉、尿頻等自主神經(jīng)性焦慮。有的病人表現(xiàn)為易驚嚇，對外界刺激易出現(xiàn)驚跳反應(yīng)，注意集中困難，難以入睡、容易驚醒、易激惹等過分警覺表現(xiàn)。有的可出現(xiàn)陽萎、早泄、月經(jīng)紊亂和性欲下降或缺失等性功能障礙。

（4）運動性不安：表現(xiàn)搓手頓足、緊張不安、來回走動、不能靜坐，稱焦慮的精神運動性表現(xiàn)。

凡繼發(fā)于妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等的焦慮都應(yīng)診斷為焦慮綜合征，而不應(yīng)診斷為焦慮癥。

（三）病程與預(yù)后

廣泛性焦慮癥起病緩慢，常無明顯誘因，病程可遷延數(shù)年。

驚恐發(fā)作多起病突然，但并非由重大事件刺激而引起發(fā)病，病程呈間歇發(fā)作，發(fā)作間期精神狀態(tài)基本正常。

（四）鑒別診斷

可能出現(xiàn)驚恐發(fā)作的軀體疾病和精神障礙主要有：其他神經(jīng)癥，如恐懼癥、強(qiáng)迫癥；重性精神病，如精神分裂癥、抑郁癥。

精神活性物質(zhì)所致的反應(yīng)，如咖啡因、苯丙胺等；撤藥反應(yīng)，如巴比妥酸鹽、苯二氮類藥物，抗抑郁藥的撤藥反應(yīng)，服藥史和藥物的突然停用有助于診斷。

廣泛性焦慮障礙的基本特征為泛化和持續(xù)的焦慮，并非局限于任何特定的外部環(huán)境。常見的癥狀為總是感到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。病人常訴說自己或親人很快會得病或災(zāi)難臨頭。女性多見，并常與應(yīng)激有關(guān)。病程不定，但趨于波動并成為慢性。CCMD－3規(guī)定，一次發(fā)作中病人必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)的大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀。

關(guān)于共病（comorbidity）即混合性焦慮和抑郁障礙。Burker（1990）將共病這一概念概括為：在某一段時間內(nèi)同一病人患兩種以上疾病的現(xiàn)象。但在研究中許多人把癥狀的重疊或綜合征的重疊也當(dāng)作共病。目前，抑郁障礙和焦慮障礙被分為兩類獨立的精神（心理）障礙。臨床上確實存在著相當(dāng)多的“中間”狀態(tài)的病人，這些病人同時或先后患有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁障礙與焦慮障礙，或者有尚未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的閾下癥狀或閾下綜合征，有人也將其稱為共病。由于對于共病概念的不同理解，導(dǎo)致了許多研究結(jié)果不一致。同樣，焦慮和抑郁共病的研究也是如此。

在神經(jīng)癥的癥狀中，混合情況很常見（最常見的形式是抑郁和焦慮并存），尤其是在基層保健機(jī)構(gòu)診治的不太嚴(yán)重的病人中常見。

ICD－10指出：盡管應(yīng)盡力確定究竟什么是占優(yōu)勢的綜合征，但有時依然對某些混合性的抑郁和焦慮很難作出決定，故ICD－10為這些混合性情況提供了一個類別即混合性焦慮和抑郁障礙。但I(xiàn)CD－10進(jìn)一步指出：如果同時存在焦慮和抑郁癥狀，只是兩組癥狀均不足以符合焦慮癥或抑郁癥的相應(yīng)診斷時，才采用這一混合性類別。我們認(rèn)為，若是嚴(yán)重的焦慮伴以程度較輕的抑郁，則不應(yīng)診斷本類別。若抑郁和焦慮綜合征均存在，應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁的相關(guān)診斷。

焦慮癥和抑郁癥都十分常見。雖然焦慮癥和抑郁癥是兩種不同的疾病，但它們之間有許多相似的癥狀，如抑郁癥常伴有焦慮癥狀，焦慮癥也常出現(xiàn)抑郁癥狀。因此兩者之間癥狀重疊被稱為“姊妹”癥狀。近年來，人們逐漸注意到兩者共同發(fā)病的事實及其相互關(guān)系。一個病人也可以同時患這兩種疾病，這給醫(yī)生診治帶來一定困難，病人更難弄清自己究竟是抑郁還是焦慮。但是抑郁癥有自殺傾向而焦慮癥則常無自殺意念。

已有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥有明顯焦慮癥狀的病人其精神殘疾程度高，易呈現(xiàn)慢性病程，治療效果也較差，自殺的危險性更大。而且，焦慮癥病人治療反應(yīng)差的一個主要原因是合并抑郁。

（五）治療

1．心理治療

（1）首先要提高患者對疾病的認(rèn)識能力，引導(dǎo)病人認(rèn)識自身疾病的性質(zhì)為功能性而非器質(zhì)性，是可以治愈的，從而消除病人對疾病的疑慮。

（2）部分病人有心理因素為誘因，則指導(dǎo)病人正確對待病因，進(jìn)而祛除病因。

（3）盡量鼓勵病人正確地安排好工作、學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，病人不宜全休在家，否則更會焦慮不安。急性焦慮發(fā)作，驚恐發(fā)作，則要指出反復(fù)發(fā)作的原因往往與病人擔(dān)心、害怕、焦慮有關(guān)。臨床上見到愈害怕發(fā)作則發(fā)作愈頻繁，要增強(qiáng)病人對治療的信心。

3．其他治療

（1）松弛療法：常用于治療的后一階段，能改善輕度和中等程度的焦慮，可用催眠的方法，特別是易接受暗示的患者，訓(xùn)練患者松弛。以后患者可自我催眠，強(qiáng)化松弛訓(xùn)練。瑜伽或太極拳對某些患者也有效，這不僅達(dá)到松弛，且可減少緊張的生活，具有防治效應(yīng)。

（2）行為療法、生物反饋療法、音樂治療等可與藥物聯(lián)合應(yīng)用。

二、抑郁癥

抑郁癥是一種常見的心理疾病，其終生患病率高達(dá)17%。抑郁癥又是高復(fù)發(fā)性疾病，60%以上的重癥抑郁癥患者都可能存在2次以上的抑郁發(fā)作。抑郁癥給社會、家庭帶來了沉重的壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，它所造成的間接損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療抑郁癥的直接醫(yī)療費用。從抑郁癥發(fā)生的年齡層次上看，18－45歲是患病高峰期，但近年來老年性抑郁癥發(fā)病率也明顯增高。

一般情況下，有過2次以上病情復(fù)發(fā)的患者，再次反復(fù)的概率在90%以上。抑郁癥已經(jīng)是需要臨床各科醫(yī)生共同面對和處理的問題。許多抑郁癥患者非常關(guān)注軀體癥狀，故首先或往返在綜合性醫(yī)院各科轉(zhuǎn)輾就診。

（一）病因

抑郁癥的病因十分復(fù)雜，涉及心理學(xué)和生物學(xué)兩方面，生物學(xué)機(jī)制如遺傳學(xué)、多種生物胺神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙等；心理社會因素在抑郁癥發(fā)病中的作用越來越受到重視。如親屬亡故、自然災(zāi)害和重大經(jīng)濟(jì)損失所造成的嚴(yán)重負(fù)性生活事件等重大心理創(chuàng)傷往往構(gòu)成抑郁癥的致病因素。

從抑郁癥的病因?qū)傩詠碚f，可以將抑郁癥分為兩大類：即①外源性抑郁，又稱心因性抑郁，顧名思義是由于明顯的外部社會心理因素導(dǎo)致的抑郁癥；②內(nèi)源性抑郁，指沒有明顯的外部社會心理因素所誘發(fā)的抑郁癥，它主要是由于體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂或其受體功能障礙所致。此外，還有一類是軀體疾病伴發(fā)抑郁，但它不是嚴(yán)格意義上的抑郁癥，稱之為抑郁狀態(tài)或“抑郁綜合征”。

（二）臨床表現(xiàn)

抑郁癥雖有病因不同，但是它的臨床癥狀具有共同的特點。它是以抑郁心境、思維遲緩和思維內(nèi)容障礙以及意志活動減退為主的心理疾病。多數(shù)病例還伴有各種軀體癥狀，經(jīng)各種檢查仍無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這一癥狀稱之為抑郁的“軀體化障礙”。

1．抑郁心境　基本特點是情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然。病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感。許多患者常用“活著沒有意思”“高興不起來”或“心里難受”描述自己的抑郁體驗。典型的病例具有抑郁情緒晝重夜輕變化的特點。更年期和老年患者的抑郁與焦慮情緒?；旌洗嬖?，往往無故緊張恐懼，為自己的健康擔(dān)心或害怕自己和家庭成員發(fā)生不幸等。

2．思維遲緩　病人的思維聯(lián)想過程受到抑制，反應(yīng)遲鈍、思路閉塞，自覺“腦子不轉(zhuǎn)了”“好像是生了銹的機(jī)器”。臨床表現(xiàn)為主動性言語減少，語速明顯減慢；思考問題困難。病人在回答問題時反應(yīng)十分緩慢，需等待許久。若讓其寫作，即使寫張便條也非常困難。

3．思維內(nèi)容障礙　在情緒低落的影響下，病人自我評價過低、無故貶低自己，常產(chǎn)生無用感和無價值感，覺得活著毫無意義，有時有厭世想法和自殺打算。不少患者出現(xiàn)自責(zé)自罪觀念，無任何根據(jù)地認(rèn)為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，似乎自己犯了彌天大罪。為此，病人時常責(zé)備自己，或自覺應(yīng)受到嚴(yán)厲的懲處等表現(xiàn)。

4．意志活動減退　意志活動也受到顯著抑制，主動性活動明顯減少，生活被動，不愿參加外界及平素感興趣的活動，回避社交場合，愿獨處。病人走路和其他動作也十分緩慢。病情嚴(yán)重者生活也懶于料理，再發(fā)展則不語不動，可達(dá)木僵程度，但是目前抑郁癥發(fā)展到木僵已很罕見。抑郁發(fā)作時也可見患者病理性意志增強(qiáng)表現(xiàn)，最危險的病理性意志增強(qiáng)是自殺意念。少數(shù)病人常常不暴露自己的痛苦體驗，甚至強(qiáng)作笑顏以逃避醫(yī)護(hù)人員或家人的注意，其自殺計劃與行為極為隱蔽，素有“微笑性抑郁”或“微笑性自殺”之稱。另外，抑郁發(fā)作時常見焦慮情緒引起的不安寧運動增多癥狀，以更年期患者多見，如坐臥不安、踱步或搓手頓足；有軀體癥狀的患者則表現(xiàn)為糾纏醫(yī)護(hù)人員，反復(fù)要求給予解釋、檢查和治療。

5．軀體癥狀　大部分抑郁癥病人都有軀體及其他生理癥狀，例如心悸、胸悶、胃腸不適、便秘、食欲下降和體重減輕。有的病人消化道癥狀可表現(xiàn)為“腸易激惹綜合征”在消化科就診久治不愈。此外，抑郁發(fā)作時睡眠障礙突出，少數(shù)病人可表現(xiàn)嗜睡，但多為入睡困難，易醒和早醒，其中以早醒為明顯。重癥抑郁癥可出現(xiàn)片斷性幻覺及人格解體、現(xiàn)實解體、強(qiáng)迫和恐怖等其他癥狀。

案例1　總是高興不起來的優(yōu)秀國防生

高某，男性，28歲，已婚，2009年10月28日17時入院。

高某出身于蘇北某縣農(nóng)村，自幼家境貧寒。他從記事時起，父母即感情不和，并經(jīng)常為經(jīng)濟(jì)問題爭吵或打架，家中常不得安寧。方圓十余里高某家被稱為3個最有名，即“家里窮得最有名，夫妻打架最有名，孩子讀書好最有名”。高某稱自己從懂事起頭腦中經(jīng)常出現(xiàn)父母之間打得頭破血流的情境，常因此緊張害怕，整天擔(dān)心父母會打罵不寧，每日都在憂心忡忡中度過。高某因此感到心情十分壓抑，性格漸漸變得內(nèi)向自卑，不喜歡與他人接觸更不愿談及自己的家事，也從不與他人傾訴心中的不快。但是高某自小學(xué)起即埋頭讀書成績優(yōu)秀，高考時以優(yōu)異的成績考入南京某重點大學(xué)，成為一名國防生。2003年本科畢業(yè)時因成績特別優(yōu)秀，被本校推薦保送為碩士研究生，但由于種種原因國防生委托培養(yǎng)單位未予同意，并按有關(guān)規(guī)定要他去軍校適應(yīng)性學(xué)習(xí)鍛煉1年。為此高某想不通并拒絕去軍校報到。此后他感到很失落逐漸出現(xiàn)情緒低沉，無開心之日，常常獨自傷心流淚，但未就醫(yī)。在此后的半年里高某通過多種努力，委托培養(yǎng)單位又同意他讀研，其低落的心情隨之自行緩解。碩士畢業(yè)后，高某再次被學(xué)校保送攻讀博士研究生。讀博士期間他在國家級學(xué)術(shù)期刊發(fā)表多篇論文，5篇論文在SCI（國際重要學(xué)術(shù)刊物）雜志發(fā)表，畢業(yè)論文被評為江蘇省高校優(yōu)秀博士論文。因此得到導(dǎo)師的贊賞和同學(xué)們的羨慕。2008年高某畢業(yè)后，被分派到某部指揮自動化站工作，但高某感到所從事的工作與其所學(xué)專業(yè)極不對口，不能學(xué)以致用。同時感到不能適應(yīng)部隊的生活，稱看不慣某些白天是“教授”晚上是“野獸”的偽君子，也憎惡社會上一些弄虛作假，請客送禮的陋習(xí)。但高某對此看在眼里記在心中，從不與別人談長論短。近半年來，高某漸漸又變得心情壓抑起來，出現(xiàn)情緒低落、頭暈乏力、記憶力下降，對以前的閱讀習(xí)慣也失去興趣。入院前3個月，高某在赴導(dǎo)師的宴會時，其導(dǎo)師和學(xué)弟、學(xué)妹們都認(rèn)為高某在其所學(xué)領(lǐng)域有一定的建樹，如果在此專業(yè)領(lǐng)域繼續(xù)研究，必定前途無量，并對高某目前所從事的專業(yè)不對口表示惋惜。這些均促使高某抑郁寡歡的心情更加沉重。此后高某越想越郁悶，并感到前途灰暗甚至對生活失去信心。一天遂發(fā)短信給愛妻，說過幾天她將會收到一個“東西”，那就是自己的遺囑，嚇得在南京某大學(xué)攻讀博士生的妻子立即趕往高某的部隊監(jiān)護(hù)他，以避免發(fā)生意外。2009年8月在某市精神?？漆t(yī)院就診，診斷為“抑郁癥”，但高某拒服抗抑郁藥治療。此后高某上述癥狀逐漸加重，不能適應(yīng)日常工作和生活。于2009年9月在妻子及導(dǎo)師（導(dǎo)師的妻子是他原大學(xué)的心理咨詢師）勸導(dǎo)下來我院就診，診斷為“抑郁癥”予以住院治療。經(jīng)心理治療和抗抑郁藥治療1個月，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。高某稱出院后一進(jìn)營房大門即感到很壓抑，心情就很難受。因此出院后不久即要求退伍，但部隊個別領(lǐng)導(dǎo)并不認(rèn)為高某患有“抑郁癥”，而完全認(rèn)為他是思想問題不愿在部隊服役，明確告知其不可能退伍。因為國防生入學(xué)時簽約必須按規(guī)定在部隊服役期限滿后方能退伍。因此，部隊領(lǐng)導(dǎo)給高某做思想工作，讓其在部隊繼續(xù)工作。但高某覺得領(lǐng)導(dǎo)對他有偏見，覺得在鄙視自己。領(lǐng)導(dǎo)覺得做不通高某的思想工作，因擔(dān)心其出事，不管白天晚上派人與他形影不離予以監(jiān)護(hù)，高某越發(fā)感到自己的自尊心受到極大傷害，覺得別人都看不起自己。高某感到絕望，遂在某日中午寫下遺書企圖自殺。遺書中寫道：

父親、母親、岳父、岳母、麗（對妻子的昵稱——作者注）、妹、部隊的戰(zhàn)友同志們：我讓你們失望了！精神的痛苦讓我無法再面對現(xiàn)實，也給兩個家庭帶來了無限的痛苦和悲傷。想到你們的操勞和疲憊的眼神，我就由衷地自責(zé)和懊悔。通過結(jié)束自己生命的方式來結(jié)束你們的痛苦，讓我感到或許安慰！父親、母親，你們的養(yǎng)育之恩只能來世再報。岳父、岳母，謝謝你們給我的大愛，我來世也償還不清。麗，對不起，我最掛念的就是你，是你給了我生的希望和勇氣，跟你在一起的日子我永遠(yuǎn)都會回憶，我不在了，你要堅強(qiáng)地活下去，我多么希望你能幸福的生活和工作。跟著我，讓你受了太多的委屈，我傷心不已！妹，好好照顧好父母，好好照顧好自己，有時間去看看你小麗嫂。部隊的戰(zhàn)友同志們，感謝你們的幫助和對我的包容。我不多的存款由麗負(fù)責(zé)整理，一半給我父母，一半給麗。其他遺產(chǎn)則由你自己處理。我的遺體讓我父母看一眼，就葬在老家，父母能經(jīng)常去看看。親人們，永別了。麗，真的對不起，請你原諒我，否則九泉之下我也不能瞑目。你一定要好好活下去，為了岳父岳母，為了你們?nèi)摇８赣H、母親，你們就當(dāng)沒有我這個兒子，我愛你們。

高××

2009．10．26

入院后精神檢查：意識清楚，情緒低落，能深入交談，語音低。其稱“自殺后自己可以解脫煩惱，并不因此而連累家人，尤其是妻子。并聲稱非常愛他的妻子，說妻子為他付出了許多，使她操碎了心。說自己出身于農(nóng)村而妻子生于城市，家庭富裕是獨生女，又在重點大學(xué)讀博士，趁現(xiàn)在還沒有孩子時自己就不能再連累她了，不能讓她繼續(xù)再背我這個包袱了?！眴枺耗氵@樣釀成嚴(yán)重后果不后悔嗎？答：不后悔！問：你覺得這樣考慮問題正常嗎？答：我覺得沒有什么不正常。問：你覺得還能適應(yīng)部隊工作嗎？答：我死了，人都沒有了還有什么適應(yīng)不適應(yīng)的……此刻患者態(tài)度顯得有些抵觸，不愿繼續(xù)談下去。經(jīng)過醫(yī)生耐心疏導(dǎo)后，患者情緒顯得較前穩(wěn)定后繼續(xù)交談。問：你覺得領(lǐng)導(dǎo)和同事對您關(guān)心嗎？患者低頭不語唉聲嘆氣。

案例分析：患者成長在充滿矛盾沖突的家庭中，自幼得不到父母的關(guān)愛，失去童趣。由于家庭特殊的成長背景，使他形成了孤僻寡言，缺乏人際交往，性格內(nèi)向和習(xí)慣于在逆境中“自生自長”形成自強(qiáng)獨立的人格特征。由于學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀，但總認(rèn)為自己的專業(yè)是學(xué)非所用有悖于自己的人生目標(biāo)。自身獨立的人格特征與部隊嚴(yán)格紀(jì)律格格不入，很難融入整齊劃一的軍隊群體。這一心理上的落差成為導(dǎo)致抑郁癥的主要外部原因，故屬于心因性抑郁。

案例2　他為啥如此殘忍地自虐

精神檢查未發(fā)現(xiàn)幻覺妄想。漢密爾頓（Hamilton）抑郁量表評定總分為34分（總分≥17分即可考慮存在抑郁癥）。病前性格內(nèi)向，自尊心強(qiáng)。無精神神經(jīng)病史?；楹笠蛔右慌压ぷ?，家庭和睦。入院后診斷為隱匿性抑郁癥，給予阿米替林150mg（中、晚2次分服）治療10天后，睡眠顯著改善，軀體不適亦明顯減輕。治療18天后，其精神爽朗，軀體癥狀完全消失，并對其原來的自殺行為后悔莫及。因兩足趾嚴(yán)重?zé)齻麎乃狼谐髠诟腥荆≡?3天痊愈出院，出院后小劑量抗抑郁藥維持治療隨訪近2年，患者情況良好。

案例分析：本例有以下臨床特點。①為中年男性體力勞動者；②病前無明顯的心理生理誘發(fā)因素；③睡眠以早醒為主，有突出的軀體和自主神經(jīng)癥狀；④伴有強(qiáng)烈的消極意念，但無幻覺妄想等重精神病癥狀；⑤查體和實驗室系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)軀體疾病陽性證據(jù)；⑥長期鎮(zhèn)靜催眠藥治療無效，給予抗抑郁藥后癥狀即迅速緩解。鑒此，診斷為內(nèi)源性抑郁癥似無疑問。

Deraaux等曾描述了表現(xiàn)為失眠、間歇性肢體疼痛或周期性陽萎等癥狀的抑郁癥，曾稱此為“耗竭性抑郁癥”。20世紀(jì)80年代后，對這一類型的抑郁癥逐漸被學(xué)術(shù)界以隱匿性抑郁癥（masked depression）的診斷名稱所替代。本病多于中年后起病，其發(fā)生率為整個重性抑郁癥患者的10%～30%，臨床特點以無明顯的精神抑郁，而以頭痛、失眠、乏力、納差、惡心、嘔吐、腹部不適、便秘或各種慢性疼痛等各種軀體癥狀為主要表現(xiàn)。鑒此，患者常主動反復(fù)就診于內(nèi)科、中醫(yī)科等，往往歷經(jīng)多種實驗室檢查，因無陽性結(jié)果而常被冠以“神經(jīng)衰弱”“神經(jīng)官能癥”“自主神經(jīng)功能紊亂”等名稱。由于病情遷延久治不愈，患者十分痛苦，且難于得到親人、同事甚至醫(yī)護(hù)人員的同情，最終導(dǎo)致自殺意外方引人注目。本病誤診率頗高，國內(nèi)文獻(xiàn)報道，對100例內(nèi)科治療半年以上無效的神經(jīng)癥患者，采用多種抑郁癥狀評定量表進(jìn)行再診斷，并經(jīng)抗抑郁治療觀察，有42例實際上為隱匿性抑郁癥，且經(jīng)抗抑郁藥物治療療效顯著。42例中延誤診斷時間為5～20年者近43%。本例其愛人為醫(yī)務(wù)人員，雖與患者密切接觸，但始終未覺察其精神異常所在，可見本病抑郁癥狀“隱匿”之深。

根據(jù)文獻(xiàn)及我們的臨床體會，本病與神經(jīng)衰弱等功能性疾病的診斷下列幾點有助于鑒別：①本病睡眠障礙以早醒為主，即半夜醒來不能再睡，神經(jīng)衰弱的失眠則常為入睡困難，睡眠淺易醒，多夢所苦惱。②本病癥狀常為晨重夕輕，患者每當(dāng)夕陽西下反而感到癥狀好轉(zhuǎn)，精神爽快；而神經(jīng)衰弱為整天疲乏無力，頭昏腦漲?；颊咭蛉胨щy，傍晚可出現(xiàn)焦慮反應(yīng)而擔(dān)心夜間睡不著，甚至出現(xiàn)“睡眠恐懼綜合征”。③本病的軀體癥狀一旦出現(xiàn)后較固定；而神經(jīng)癥的癥狀繁多且變化不定。④本病癥狀常有時輕時重的時相性變化，有些患者可有家族史。⑤神經(jīng)衰弱者一般不會出現(xiàn)強(qiáng)烈的消極意念；而隱匿性抑郁癥極易導(dǎo)致自殺意外。⑥神經(jīng)衰弱多發(fā)生于腦力勞動者，但患本病無職業(yè)之分。⑦對病程遷延者使用抗抑郁藥有效則有助于本病的診斷。

上述病例報道曾發(fā)表于《人民軍醫(yī)》雜志，1987年第4期第43－44頁，題名《神經(jīng)衰弱，還是抑郁癥？！》。

案例3　缺了半截舌頭的帥小伙

患者龔某，男性，23歲，未婚，浙江溫州籍。于2009年月4月1日首次入我院。患者于17歲上高二時無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為夜眠差，整夜難以入睡。情緒低落，沉默少語，悲觀消極，不愿去上學(xué)，后休學(xué)在家時曾有一次企圖跳樓自殺及時被家人制止。曾在當(dāng)?shù)鼐癫≡鹤≡?，診斷及治療不詳。近7年來一直能正常生活及工作。2009年初，無明顯誘因又出現(xiàn)睡眠差、夢多、早醒，沉默少語、興趣減退、不愿工作和生活被動等癥狀。有時向家人流露“活著沒意思，不想活”之類的念頭，并出現(xiàn)反復(fù)洗手行為，總覺得自己手沒洗干凈，眼鏡放在桌子上后要反復(fù)重新擺放幾次，有時也會反復(fù)關(guān)門。家人于2009年3月帶患者到我院門診就診，診斷考慮為“抑郁癥”，患者因治療欠合作間斷服用文拉法新等抗抑郁藥，病情無明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂谌朐寒?dāng)天下午3時左右，謊稱肚子不舒服去衛(wèi)生間內(nèi)，用剪刀剪斷了自己小半截舌頭，鮮血流淌滿身是血，被家人及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)常州某綜合性醫(yī)院清創(chuàng)縫合后隨即轉(zhuǎn)至我院精神科住院治療。

患者學(xué)齡上學(xué)，本地就讀，高中二年級時因病退學(xué)，成年后在某企業(yè)就業(yè)，工作表現(xiàn)一般。病前性格內(nèi)向。既往無情感高漲、興奮話多等精神異常表現(xiàn)。二系三代家族成員中無精神病史。

體格檢查：除見舌頭前小半截缺失外，余未見異常。

精神檢查：

1．一般情況　意識清楚，服飾尚整潔，步入病房，接觸被動，注意力分散。

2．感知　未發(fā)現(xiàn)幻覺、錯覺及其他感知綜合障礙。

3．言語及思維　口齒不清，對答尚切題，回答問題較為淺顯，未發(fā)現(xiàn)明顯的牽連觀念、被害妄想、被跟蹤、被監(jiān)視、思維被洞悉感及被控制體驗。

問：你為什么剪自己舌頭？答：我看電視上舌頭斷了就能死。

問：為什么想死？答：心情不好。

問：為什么事情不開心？答：有時工作比較忙。

問：有沒有覺得自己大腦反應(yīng)比以前慢？答：是的，沒有以前反應(yīng)快。

問：你有沒有覺得自己能力比別人差？答：當(dāng)然比人家差。

問：以前有沒有過很興奮、覺得自己很聰明？答：沒有。

問：家里人對你怎么樣？答：好的。

問：你在家為什么反復(fù)洗手？答：以前有一點，現(xiàn)在沒有。

問：不洗覺得難受嗎？答：沒有。

問：為什么老是要擺放你的東西呢？答：放整齊一點。

問：周圍人在背后議論你、講你壞話嗎？答：沒有。

問：最近有人跟蹤、監(jiān)視你嗎？答：沒有。

問：有沒有人控制你的一舉一動？答：沒有。

問：腦子里想的不說出來別人會知道嗎？答：不會。

問：你覺得有必要住院嗎？答：我現(xiàn)在舌頭痛，其他沒有什么。

4．智能　記憶力、計算力、一般常識及綜合判斷能力檢查均未見明顯異常。

5．情感　情感較平淡，未發(fā)現(xiàn)情感倒錯、情感爆發(fā)。

6．精神運動　無明顯精神運動興奮與抑制，無沖動、逃跑行為，未發(fā)現(xiàn)緊張綜合征及其他怪異行為。

7．定向力及自知力　對時間、地點、人物及對自身處境的辨別能力良好，對自身精神疾病無認(rèn)識能力，自知力缺損。

入院診斷：①復(fù)發(fā)性抑郁癥；②舌外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后

案例分析：患者于青年早期無明顯社會心理因素起病，主要癥狀為沉默少語、情緒低落、興趣減退和學(xué)習(xí)能力顯著下降，悲觀消極并有自殺行為。經(jīng)專科醫(yī)院治療病情穩(wěn)定7年后癥狀復(fù)發(fā)。與首次發(fā)病不同的是，患者本次抑郁癥狀復(fù)發(fā)并出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，與強(qiáng)迫癥不同的是該患者無反強(qiáng)迫的痛苦體驗?；颊唠m有強(qiáng)烈的自殺意念，但缺乏自殺經(jīng)驗，僅模仿影視中“割舌自殺”的行為實施自殺未逞。病程中未出現(xiàn)過情緒高漲，言語和動作行為明顯增多等躁狂癥狀，故診斷為復(fù)發(fā)性抑郁。與一般抑郁癥不同的是，該患者病情復(fù)發(fā)時伴有強(qiáng)迫癥狀，隨抗抑郁治療后強(qiáng)迫癥狀消失。在臨床上可見一些抑郁癥患者，在抑郁癥狀背景基礎(chǔ)上可出現(xiàn)程度輕重不一的強(qiáng)迫癥狀，隨抑郁癥狀的緩解強(qiáng)迫癥狀亦隨之消失。這些伴發(fā)的強(qiáng)迫癥狀與強(qiáng)迫癥的臨床特點及對藥物治療的療效反應(yīng)和預(yù)后均是不同的。

（三）治療

1．心理治療　主要適用心因性抑郁癥，或有明顯心理社會因素誘發(fā)的內(nèi)源性抑郁癥?？刹捎眯睦碇С织煼ā⒄J(rèn)知治療等技術(shù)，具體方法詳見本書心理治療有關(guān)章節(jié)。

2．藥物治療　對于內(nèi)源性抑郁癥藥物治療屬首選，即使對于心因性抑郁藥物治療也是必要的。

（1）抗抑郁藥

①選擇性5－HT重攝取抑制藥（SSRI）：SSRI能選擇性地阻斷5－HT的再攝取。主要包括氟西汀（fluoxetine，20～40mg／早）、氟伏沙明（fluvoxamine，100～200mg／日）、帕羅西?。╬aroxetine，20～40mg／早）、舍曲林（sertraline，50～100mg／早）、西酞普蘭（sitalopram，10～20mg／早）。其療效與三環(huán)類抗抑郁藥相似，但副作用明顯減輕。這類藥無鎮(zhèn)靜作用，每天只需一次給藥。

②選擇性5－HT和NE重攝取抑制藥（SNRI）：主要代表為萬拉法新（venlafaxine，75～150mg／日，分中、晚口服），該藥能顯著地抑制5－HT和NE的再攝取。但無毒蕈堿或α腎上腺素能作用。臨床證實它有較好的抗抑郁作用，療效優(yōu)于氯米帕明、馬普替林、三唑酮，甚至好于氟西汀，維持治療效果亦佳。適用于年輕病人及老年病人以及難治性抑郁癥病人。該藥的安全性較好，副作用較輕微。常見副作用有惡心、嗜睡、眩暈、口干和出汗，過量中毒的危險性小于三環(huán)類抗抑郁藥。

③三環(huán)類抗抑郁藥：丙米嗪、阿米替林和多塞平等是最早用于臨床的三環(huán)類抗抑郁藥物，其抗抑郁的臨床地位已逐漸被SSRI所替代。丙米嗪和阿米替林的抗抑郁效果相似。前者有激活作用，適用于有明顯的精神運動性遲滯癥狀的病人；后者鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，多用于焦慮和睡眠障礙突出的患者。多塞平亦有較強(qiáng)的抗焦慮作用，但抗抑郁作用較弱。臨床用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，根據(jù)病人對藥物的反應(yīng)和副作用情況，1～2周加至治療量。日劑量在100～200mg為宜，可分為2～3次口服。一般用藥后2周左右顯效，若用治療量4～6周仍無明顯效果應(yīng)考慮換藥；如有效，病情控制后繼續(xù)服用治療劑量3～4周，病情穩(wěn)定者緩慢減少藥量，通常用原治療劑量的1／2維持鞏固療效。

三環(huán)類抗抑郁藥均有抗膽堿能和心血管系統(tǒng)副作用，常見的有口干、便秘、視物模糊、排尿困難以及心動過速和心律改變等。因此，對老年和體弱患者用藥劑量要小，并予以密切監(jiān)護(hù)。心臟病患者慎用。

④四環(huán)類抗抑郁藥：馬普替林為最常用的四環(huán)類抗抑郁藥，其抗抑郁藥作用與三環(huán)類相似，亦有鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用，該藥的優(yōu)點是抗膽堿能和心血管副作用較輕。治療日劑量一般為75～150mg，最大不應(yīng)超過250mg。米安色林為另一種常用的四環(huán)類抗抑郁藥，療效與三環(huán)類抗抑郁藥相似，適合于激越性抑郁癥。劑量開始為15mg，每日2～3次，治療劑量為30～60mg／日，最大可用至120mg／日。

（2）鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥：由于抑郁癥患者常伴有失眠、焦慮癥狀，因此在抗抑郁藥治療初期（1～2周）常需合用鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥以緩解患者的心理痛苦程度。

①苯二氮類藥物：如地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、硝西泮（硝基安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、阿普唑侖（佳樂定、佳靜安定）、勞拉西泮（羅拉）等。藥物種類和劑量可根據(jù)上述藥物半衰期的長短及患者失眠，焦慮程度的具體情況選擇。上述藥物中氯硝西泮的鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)、抗焦慮作用其次，肌肉松弛作用也較明顯，因此使用氯硝西泮時，尤其是年長體弱者要防跌倒，因此臥床起立時動作要緩慢，如夜間排尿、晨起等。臨床使用表明，阿普唑侖（0．4～0．8mg／晚，口服）鎮(zhèn)靜作用較溫和，抗焦慮作用也較明顯，適用于初次用藥者，如效果不佳時再換用氯硝西泮（2～4mg／晚，口服）。

②非苯二氮類抗焦慮藥：如作為單一抗焦慮作用，可選用丁螺環(huán)酮（5～10mg，3次／日，口服）、枸櫞酸坦度螺酮（5～10mg，3次／日，口服）。因佐匹克?。?．5～15mg，睡前半小時口服）或佑匹克?。?～6mg，睡前半小時口服）因同時有鎮(zhèn)靜作用均應(yīng)在睡前服用。

③其他：普萘洛爾也可作為抗焦慮的輔助治療，尤其適用于伴有明顯軀體癥狀的焦慮病人，常用劑量10～20mg，3次／日。心動過緩、低血壓及有哮喘病史者禁用。

（四）預(yù)防復(fù)發(fā)

據(jù)隨訪調(diào)查，經(jīng)藥物治愈的患者在停藥后的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，且雙相障礙的復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁障礙，年復(fù)發(fā)率分別為45%～58%和36%～47%，復(fù)發(fā)與否均與是否堅持服藥有顯著性差異。多數(shù)資料提示，雙相病人若每年發(fā)作一次以上，且連續(xù)2年都有發(fā)作，應(yīng)長期服用鋰鹽預(yù)防性治療。鋰鹽有雙相障礙的調(diào)節(jié)作用。既可預(yù)防躁狂發(fā)作，又可預(yù)防抑郁發(fā)作，其有效率達(dá)85%以上。用藥劑量因人而異，有條件臨床上以血鋰濃度為參考進(jìn)行調(diào)整，一般血鋰濃度保持在0．4～0．8mmol／L即可獲得滿意效果。無血鋰檢測條件者碳酸鋰劑量以100～125mg／日為宜。對于首次發(fā)病的抑郁癥患者，無精神病家族史、病前無性格缺陷、病前有強(qiáng)烈的心理社會因素且病情恢復(fù)良好者，病愈后維持用藥1年左右即可。對于首次發(fā)病的抑郁癥伴有明顯的精神病陽性家族史或者顯著的性格缺陷或者處于更年期并且伴有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀者，維持治療一般應(yīng)當(dāng)2～3年。對于反復(fù)發(fā)作的情感性精神障礙，如若患者為反復(fù)發(fā)作的抑郁癥（單相抑郁）維持治療應(yīng)當(dāng)堅持5年左右，甚至需終身服藥。對于反復(fù)發(fā)作的躁狂抑郁患者，有時主要以一個抗抑郁藥物合并一個情緒穩(wěn)定劑（碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉）作為維持治療，必要時可合并小劑量的抗精神病藥以保證睡眠。對多次反復(fù)發(fā)作的躁郁癥一定要奉勸患者和家屬，讓患者盡量長久服用維持治療藥物。維持治療藥量通常為原治療量的1／2～1／3。部分病人每日僅服抗抑郁藥丙米嗪50mg就可鞏固療效達(dá)數(shù)年之久。若連續(xù)2年以上未出現(xiàn)病情波動，病人又有停藥的愿望，臨床上可酌情中斷治療，但仍需建議病人定期復(fù)查。另有學(xué)者認(rèn)為，抑郁復(fù)發(fā)2次以上的患者即應(yīng)終身維持用藥。

另外家庭與社會的支持系統(tǒng)對預(yù)防本病復(fù)發(fā)亦有非常積極的作用，應(yīng)盡可能解決病人工作或生活中存在的實際困難與問題，為其創(chuàng)造輕松愉快的環(huán)境，減輕其心理負(fù)擔(dān)。在預(yù)防本病復(fù)發(fā)中，藥物和心理治療同時運用可提高療效，對有性格缺陷和社會適應(yīng)不良的病人尤為重要。

三、強(qiáng)迫癥

強(qiáng)迫是指一方施加壓力使對方屈從，反之不屈從者則表現(xiàn)為反抗。反強(qiáng)迫則是對強(qiáng)迫的對抗，這常是兩個人以上的群體意志或行為的對抗表現(xiàn)形式。

精神醫(yī)學(xué)和心理學(xué)中所稱的強(qiáng)迫是一個人內(nèi)部被強(qiáng)加于主觀愿望之上的思維、意志或行為。這種人經(jīng)常為自己對自己過意不去而苦惱，痛苦之極甚至?xí)霈F(xiàn)生不如死之感。具有這些癥狀的人，就是我們所稱的強(qiáng)迫癥。

（一）病因

近年來研究表明，強(qiáng)迫癥的發(fā)病與心理因素和人格缺陷有關(guān)。父母親是強(qiáng)迫性格者或者對自己子女教養(yǎng)方式過分嚴(yán)格，刻板，即家庭因素是導(dǎo)致強(qiáng)迫性人格缺陷的重要環(huán)境因素。具有強(qiáng)迫性格的人如不注意自我糾偏性格的缺陷就很容易發(fā)展為強(qiáng)迫癥。此外，遺傳學(xué)研究提示強(qiáng)迫癥的某些素質(zhì)是可以遺傳的；生化研究發(fā)現(xiàn)5－羥色胺系統(tǒng)功能障礙也與強(qiáng)迫的發(fā)病有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

強(qiáng)迫癥是指一種以強(qiáng)迫癥狀為主，治療較為困難的神經(jīng)癥。其特點是有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；表現(xiàn)為一種反復(fù)出現(xiàn)、自知不合理、不必要、力圖擺脫而又無法擺脫的觀念、情緒或行為，往往伴有焦慮、抑郁情緒妨礙工作和生活，病人深感痛苦，男性多于女性，腦力勞動者多見。較多病人具有強(qiáng)迫性格特征，表現(xiàn)為墨守成規(guī)、優(yōu)柔寡斷、過分認(rèn)真、苛求完美、力求精確等。

正常人也會存在強(qiáng)迫觀念或行為，但人們并不在意，也不刻意地去考慮它，故對心理狀態(tài)并無不良影響。如正常人上班關(guān)門擔(dān)心未鎖上回頭再推一下，有時甚至出門后不甚放心還返回檢查一下等。如果是強(qiáng)迫癥的話，明知門已鎖上還會反復(fù)推門看門是否鎖上，一遍又一遍地反復(fù)檢查，明明知道沒有必要去檢查但還是不放心，不重復(fù)檢查就感到心里難受。“哪里有壓迫哪里就有反抗”，這種強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫的斗爭在病人的頭腦中整天“打架”，因此患者感到十分痛苦。強(qiáng)迫癥患者對自己疾病有認(rèn)識能力，所以有強(qiáng)烈的就醫(yī)欲望，但往往療效欠佳而到處尋醫(yī)問藥。

強(qiáng)迫癥的基本癥狀是強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫觀念，強(qiáng)迫動作或行為，可以一種癥狀為主，或幾種癥狀并存。

以強(qiáng)迫思維為主的臨床相：常見的有強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫回憶等。

強(qiáng)迫懷疑：是指病人對自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑，明知毫無必要，但難以擺脫。如寄信時懷疑是否已經(jīng)簽名，丟進(jìn)信筒后又懷疑是否寫錯住址、是否已貼上郵票等。

強(qiáng)迫聯(lián)想：是指見到一句話或一個詞，或腦海中出現(xiàn)一個觀念，便不由自主聯(lián)想起另一個觀念或詞句。如果聯(lián)想的觀念或詞句與原來意義相反，當(dāng)看到“快樂”二字時，會出現(xiàn)對立詞“悲傷”，談到“戰(zhàn)爭”時，會立刻反映出“和平”，則被稱為強(qiáng)迫性對立觀念。

強(qiáng)迫性窮思竭慮：是指對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，反復(fù)思索，刨根問底，明知缺乏現(xiàn)實意義毫無必要，但不能控制。如反復(fù)思考樹葉為什么是綠色的，是先有雞蛋還是先有雞等。

強(qiáng)迫回憶：是指病人對經(jīng)歷過的事件，不由自主地在腦海中反復(fù)呈現(xiàn)，明知缺乏實際意義，沒有必要，卻無法擺脫，感到苦惱。如果這種回憶達(dá)到表象的程度，稱為強(qiáng)迫表象。

強(qiáng)迫動作和強(qiáng)迫行為：常是強(qiáng)迫思維導(dǎo)致的不由自主的順應(yīng)性行為，企圖由此減輕強(qiáng)迫思維引起的焦慮。臨床常見的有：反復(fù)洗滌，強(qiáng)迫檢查，強(qiáng)迫詢問，強(qiáng)迫性儀式動作。如儀式動作或行為導(dǎo)致行動緩慢，稱為強(qiáng)迫性遲緩。

下面兩位給我來信的人就是這些患者中的代表。為了能表達(dá)他們真實的內(nèi)心感受，我原封不動地引用了他們來信的全部內(nèi)容，為了維護(hù)他們的隱私權(quán)，僅是對來信者的真實姓名和敏感地名作了個別修飾及對個別錯別字作了改正。

案例4　這樣折磨自己為什么

尊敬的王教授：您好！

我叫張××，是一名軍人。我是在軍報上得知你的。在此之前，我也許多次向有關(guān)的醫(yī)院，電臺、雜志社寄出許多的信件，訴說我難忍的痛苦，祈求能得到有效的幫助，但總是封封如同石沉大海，沒有絲毫的回音。但既（即）使這樣，心里總相信人間自有溫情在，熱心的人總是多的，而另一方面，無法抑制的病情日夜折磨著自己，卻找不到拯救自己出苦海的“菩薩”！醫(yī)治無門，不如亂投醫(yī)，或許能碰上好心的人們！沒想到，我真的碰上了你！雖然現(xiàn)在我還沒得到切實有效的幫助，僅僅是收到你的真誠的答復(fù)，我即感到萬分幸運！由此我感覺救星來了??！

尊敬的王教授，你知道嗎？我好怕觸及往事，往事不堪回首，它不只使我流淚，它在讓我的心滴血啊！自1989年以來，這十年多的時間，我是怎樣度過的?。∽鹁吹尼t(yī)生，我愿意身體被剜上一刀、兩刀或者更多，我也不要心理背著沉重的負(fù)荷，遭受著無法忍受的痛苦！思想、行為整個兒呈現(xiàn)一片混亂，根本沒有心思來學(xué)習(xí)工作，卻全心地去追逐低級靡亂、骯臟的東西，父母的血汗錢被我如流水般地花出毫無愧疚之心，我人格上的優(yōu)點在慢慢地泯滅，而許多人加起來共有的許多缺點，卻在我一人身上充分地日漸暴露出來，距正確健康的人生軌道偏離愈來愈遠(yuǎn)，愈來愈遠(yuǎn)……沒有人瞧得起我，在他們的眼中，我是一個可憐的小丑！我為之無數(shù)次流淚，父母為我流淚，周圍的人嘲笑我，罵我“狗改不了吃屎”！——任何還心存良知的人都會為之而心靈顫抖，為之而懺悔，我何嘗不想“好”啊！然而，心理沉重的疾病卻無時不在羈絆著我，我無法戰(zhàn)勝它，只得被它牽著鼻子走，從此經(jīng)歷著永無休止的煎熬！沒有誰能真正知我，我只能獨自一人躲在陰暗的角落中茍延殘喘，舔著流血的心靈?。∥疫€能過到現(xiàn)在，還沒實施尋死的勇氣，這該是不幸中之大幸！雖然是茍且偷生，但還好，畢竟還沒死！——因為在我內(nèi)心的最最低層，我依然深信，人的世界永遠(yuǎn)是美好的，而當(dāng)我真正地恢復(fù)健康，我即會有能力來充分地享受這人世許多美好的東西，甚至有許多人都無法得到的東西！——何時才能變?yōu)楝F(xiàn)實！何時？何時啊？！

從1989年到今天的1999年，這整整十年的時間，我的生活絕非人的生活！！可能還將繼續(xù)下去。我身心所受的痛苦折磨，絕非筆墨所能形容萬一，只緣因我患有嚴(yán)重的心理變態(tài)和人格障礙。醫(yī)生，請不要懷疑我對自己如此準(zhǔn)確的“定性”——所謂“久病成良醫(yī)”唉！這患病十年來的后半期，我才知我這“病”可以治！

我發(fā)病的起因是1989年11月，我剛從鄉(xiāng)下的中學(xué)進(jìn)入市里的高中！有一天下午，課外活動時間，老師組織我們到街上觀看交通部門在大街上組織的交通事故展覽。有照片有錄像，看到圖片中血淋、慘不忍睹的死者，看到其親人披麻帶（戴）孝、哭天搶地的呼號，還有那黑漆陰森的棺材，忽然我的頭腦中旋即被一個念頭占據(jù)：我的爸爸、還有小妹，會不會被車撞到？

萬萬想不到的是這一想即一發(fā)不可收拾，我無法控制自己不想。而且這個念頭不僅僅是簡單地存于腦中，而且要把這個念頭展開聯(lián)想：我也隱約明知父親不會被車撞，但我要證實我這個想法的合理性，于是我的頭腦里就像放電影出現(xiàn)這樣的場景：父親站在路邊準(zhǔn)備過馬路，他先向左看，沒車；然后再向右看，沒車，然后就過馬路，安安全全的，沒事，可以放心了！但馬上一個相反的念頭立即跳了出來：父親可能會被車撞：父親要過馬路了，他只是隨便往馬路一頭看了一下，沒車；就橫穿馬路，結(jié)果被從右邊駛來的一輛汽車撞倒?。?！我就這樣“會”還是“不會”無休止地想下去：卻找不到答案，沒有解脫的時候！

就這樣一日又一日，周而復(fù)始。上課想，睡覺想，即使身體在從事其他活動時，若打球、跑操，也在想著！自然，成績一落千丈，待人接物、做事情，也變得拖泥帶水不利索，猶猶豫豫不爽快！更為嚴(yán)重的是，隨著時日的推移，病況的加重，許多的變態(tài)反應(yīng)隨之襲上心頭：已不單單只是在想著“我的親人會不會遭車撞”，頭腦中已接連出現(xiàn)好多的“想法”要我來“化解”！例如，在上課時，我坐在位置上，總是疑心口袋里的東西會掉出來，于是腦袋在屁股底下四下張望，還好，沒掉東西！但過不了一會，又疑心袋里的東西掉，于是又低下頭去看！一遍又一遍！即使行走在路上，我每走十幾米，便回頭來看看走過的路面，我害怕口袋里的東西丟了！又如，當(dāng)身穿西服坐在課堂時，隔一會兒，我總要低頭看一下衣服，有沒有鼓起，若有，就扯平展，身子也隨之挺起，因為“西服在身上總是要筆挺筆挺的，還要看一下領(lǐng)帶有沒有正！”即使當(dāng)我斜眼看一下旁邊的事物時，我甚至?xí)尚奈业难壑橥遥奂偃缥蚁惹笆切毖巯蜃螅ㄏ蛴遥┛词挛铮菪眲訋讉€，做我自以為的所謂“調(diào)整”；這下眼珠正了，不會歪了?。?！……還有好多好多，諸如此類的變態(tài)想法，變態(tài)的動作！更為嚴(yán)重的是，在以后的日子中，給我的身心帶來了一系列嚴(yán)重的后果！是有些難以啟齒的，但此時此刻已無需隱瞞！反正我已是一個受盡嘲弄、丟盡臉面的跳梁小丑！——每當(dāng)腦中的變態(tài)想法愈演愈烈時，便產(chǎn)生“性”的沖動，一種強(qiáng)烈的欲望！于是便想到手淫！已知道，我的心理的變態(tài)是無時不在，那手淫這一惡習(xí)的頻繁程度可想而知！甚至在做這骯臟的勾當(dāng)時，我變著花樣做出各種變態(tài)的動作！每次過后，心里總充滿了自卑，總是譴責(zé)自己！本又心理壓抑在深，于是便愈發(fā)自卑！不能與同學(xué)們大方、正常的交往，特別是女生，更是不敢，連說句話都怕！但是表面上卻做出一幅高傲的，把誰都不放在眼里的模樣！于是跟很多人搞不好關(guān)系！特別是在女生面前，我做出一幅大男子漢的模樣，不去正眼看她們，而誰知我的內(nèi)心，卻是在她們的身上竟生出一些骯臟、下流的想法！一看到女生，特別是模樣好的、我即產(chǎn)生一種沖動，總是偷眼看不該看的地方！

當(dāng)然了，不能正當(dāng)、健康地與女性交往，也沒能接受正確的性教育，于是我之思想、行為便朝著骯臟、下流的極端滑去！我去偷看女人洗澡、甚至偷窺女廁所。那時，男廁里臭氣熏天，蛆蟲滿地，我竟在里面一躲數(shù)個小時不出來！當(dāng)有別的人上廁所時，我就裝著蹲下身來拉大便！我如此下流的舉動，不止一次、兩次，是好多次！看黃色書刊、看黃色錄像，是我最熱衷的事！花多少錢也無所謂！自此，我作為一名學(xué)子，在校的生活內(nèi)容已不是認(rèn)真學(xué)習(xí)，參加健康有益的文體活動，而是一本書放在課桌上一直到下晚自修！總是木然地坐在那里，腦子沒完沒了地進(jìn)行變態(tài)的思維！我好痛！心痛！頭也痛！我已無法分辨善、惡、美、丑，自控能力愈來愈差！為了求得一時的“輕松”，我便常常曠課出去尋求所謂的“快樂”，還有低級的東西。只有在那時，當(dāng)自身沉湎于其中，才能忘卻原有固執(zhí)的苦痛！然而，這種短暫的輕松，卻讓我付出了太多太多的代價！在老師的眼里，我是十足的差生，完全地不可救藥：在父母的眼中，我是個讓他們傷透了心，沒有出息的渾小子；在親朋的眼里，我是一個追求吃喝玩樂、滿身虛榮、缺點、不學(xué)無術(shù)，教（叫）人嗤之以鼻的小丑?。?！——確實，確實是我的寫照——看到老師憤恨的臉，看到親朋輕蔑的眼神，看到父母為我而過早變白的發(fā)，我好難過?。∥一诎?！我恨啊！我也何嘗不想好?。∥覐膩矶枷氤鋈祟^地，做個人上人啊！然而，誰能知道我的苦衷??？誰能幫助我？！誰？?。。?/p>

更是，心理長久的壓抑，經(jīng)久的折磨，更是長時間進(jìn)行骯臟的有損身體的不計后果的舉動，久而久之，最終導(dǎo)致我肉體上一系列的病變：慢性前列腺炎，慢性關(guān)節(jié)炎，慢性鼻炎，我懷疑我還“腎陽虧損”。因為凡是見過我的面容都如此言。因為我面容過分蒼白，且皮膚粗皺少光澤如老人，更為叫我一生為之后悔為之遺憾的是，我骨瘦如柴就是上面所提及的原因所帶來的后果。不錯，“腎主骨”是真的，可以說，我已完完全全成了一個廢人！肉體的疼痛、不適，更加重心理的變態(tài)、變化；而心理的變態(tài)，也不無影響著肉體病痛的康復(fù)！兩者相互影響，相互作用！在我身上，還能言之青春、言之豆蔻年華，言之“早晨八、九點鐘的太陽朝氣蓬勃”，言之恰同學(xué)少年，風(fēng)華正茂……嗎？不能！不?。?！我從來沒有擁有過！

在那夢魘般的日子里，有誰知曉我的苦痛，我又能跟誰說？又有誰能真正幫我！而往往得到的是“無聊”“神經(jīng)病”的回答！——能不教我心冷，能不叫我想到“死”這個字眼嗎？

自然，還提什么考大學(xué)，高考是整個地連蒙帶抄，卻是距分?jǐn)?shù)線還有100多分！但父親依然望子成龍，拿出所剩不多的積蓄，送我到省城的一所大學(xué)！然而到第二年的夏季開學(xué)不久，也就是在這所學(xué)校待了一年多后，我被攆出了校門：開除！得到這樣一個結(jié)果，父親在自我出生以來打了我，重重地打了我一耳光，而后蹲到一邊號啕大哭起來。這是我生來僅看到父親哭過的一次，我明白這是許多年來，父親內(nèi)心所受沉重的負(fù)荷的一次迸發(fā)。這許多年來為了我，可以說，父親鞠躬盡瘁，熬白了頭、傷透了心；而與母親又不和睦。自我懂事時，他們便是三天一吵，五天一打，家里有爺爺、奶奶，姐姐妹妹也正在讀書，他們更是為家庭沉重的負(fù)擔(dān)而終日郁郁苦悶！父親??！在您面前，我只有以死，死好多次才能撫平你悲愴的心！在大學(xué)時，省城離家鄉(xiāng)近300公里，而父親卻仍是一個學(xué)期能來兩次、三次，風(fēng)塵仆仆地來看我！我永遠(yuǎn)無法忘懷的是，一次父親來看過我后，夜幕降臨，我送他上到旅館的公交車，在車開動的剎那，父親探出頭來，叮囑我，要我一定要好好學(xué)習(xí)！——在昏暗的光線里我分明看到掛在父親臉上的是一種哀求的神色！至死難忘！——因為父親已覺察到，我在大學(xué)里仍是在重復(fù)著高中的生活內(nèi)容，只有過之而無不及，在經(jīng)受一次次打擊之后，他是否已完全失望？已對我束手無策！只有求我？然而當(dāng)時的我仍是很不耐煩地說？知道了！知道什么？！知道了！便轉(zhuǎn)身離去！心里頭算計著口袋里裝著剛從父親手中接過的幾百元錢！

醫(yī)生，你是否認(rèn)為我是在推脫自己的責(zé)任，把所有的過錯歸咎于身體的病痛？我覺得我不是這樣！倘若你已真正地讀懂我，你會知我的！

無奈之中，父親又花去幾千元錢，在1993年的12月送我到了部隊！到部隊不久，我得知家中積蓄所剩無幾，為此，父親把家居寬敞的樓房賣掉了！

而我的心理疾病，仍是日復(fù)一日，呈不可收拾的勢態(tài)！忘了，忘了，醫(yī)生，我必須跟你講的是我在省城讀書時，忽一日照鏡子，竟覺得上嘴唇太突出！久而久之，越發(fā)覺得太難看決定去醫(yī)院進(jìn)行所謂的“牙齒矯正手術(shù)”，為了漂亮，說干就干也無需跟誰講，我讓醫(yī)生拔掉好好的兩顆牙齒，為了日后的漂亮，我竟覺得沒有疼痛之感，更不會想到自己的魯莽之舉！我沒有一個長歪的牙齒！只是為了“美容”的需要，就拔出上下兩顆牙！接著在兩排牙齒裝上所謂“活動矯正器”，鐵絲模樣的東西，不但沒有收到我所祈盼的效果，而且原來正正的牙齒卻歪了許多，而且還留下原來拔牙的縫隙！操他奶奶，我怎么如此地作踐自己??！而且，直到今天，兩年多了，我的幾顆門牙還是活動的，不能嚼飯！誰料到，到部隊后，卻給我?guī)砹藷o窮的后患，例如，偶爾動了一下門牙，如吃東西時，或是別的牙齒叩了幾下，便心想完了，“本來活動的牙齒被動了幾下，一定會往外突出，那我的嘴就更尖了，長相就變丑了”。于是便按我變態(tài)固定的思維想起來，一直到大腦把它們設(shè)計而得到先前一些想法是錯誤的這樣一指令后，才會稍作休息，而往往是一波剛平，一波又起！我整個的人，已成了一個萬分敏感的整體，什么東西稍微動一下，就麻煩甚大！如同入伍前，變態(tài)的癥狀是有過之而無不及！想完這又想那；想完那，又想這！……即使在部隊如此緊張嚴(yán)格的環(huán)境中！變態(tài)的思維仍然完全地洞入！即使在超負(fù)荷的勞動時，在揮汗如雨的訓(xùn)練時，我都在想著，甚至在夢中，我常常會被這些變態(tài)的思維所驚醒好多次，還是凌晨三、四點鐘，我就醒來，因為我的腦子里依然在想著“我的牙齒會不會突出，容貌會不會變丑？”腦子在瘋狂地運轉(zhuǎn)，眼睛看著窗外漆黑的天空一點一點地明亮起來！醫(yī)生，你可知道我的苦的程度！——想想，頭天那么繁重累人的勞動訓(xùn)練，足以讓周圍任何一個戰(zhàn)友由于精力衰竭而呼呼大睡，而我卻能數(shù)星星，何況，來臨的一天又將有大量的工作！如此的情況，不是一次、兩次，是很多很多次！醫(yī)生，我真好痛啊！同樣，如同在學(xué)校一樣，我能更好地工作，更好地訓(xùn)練嗎？不能！??！有的只是連長的搖頭，排長的白眼，班長的拳打腳踢，戰(zhàn)友的嘲笑！這該是什么樣的日子啊！新兵連的三個月，我成了班長的出氣筒！全班8個人，他專挑我的毛病，專整我！也難怪啊，在老兵們的眼中，我是沒有好話可講的！他們一致認(rèn)為：理所當(dāng)然地只能用揍對付我這樣的混蛋，屢次的拳打腳踢又算得了什么，更有雨點般落下的荊條、瘋狂舞動的皮帶。這僅僅是我一時的肉體痛苦，它比起時刻折磨著我的心理疾苦，又算得了什么，又算得了什么呦??！難道我的苦難已是命中注定，不可逆轉(zhuǎn)，難道我今后的日子就如此地過了，還有那漫長的人生的歲月，是注定要碌碌無為的了！出路在哪里？！我可是帶著考軍校當(dāng)軍官的夢想，走進(jìn)軍營的??！這也是白發(fā)蒼蒼的父母時刻的訴盼??！——難道就要破滅了！

即使在如此的情況下，在心理的疾病時刻困擾，無時不在困擾我的日子里，我仍聲嘶力竭地發(fā)揮出我之身存體內(nèi)的、殘余的一點點的主觀能動性。新兵連期間，我的軍事訓(xùn)練成績?nèi)允莾?yōu)等，過硬的軍事素質(zhì)引人注目。雖然在政治思想方面我是與之絕緣的。但是我仍然獲得了連隊的嘉獎！我實實在在優(yōu)秀的軍事素質(zhì)使他們無話可說！所以，在新兵下到連隊沒多久，我作為連隊的預(yù)提骨干被選送到軍部的教導(dǎo)隊集訓(xùn)！如同新兵連一樣，為期3個月的緊張的訓(xùn)練、學(xué)習(xí)！醫(yī)生，這集訓(xùn)的，3個月的生活，我已再無氣力訴說，醫(yī)生，你可想而知！我只給你說一件事，在一次專業(yè)課目的理論考試，我竟只得了“27”分！這可是全教導(dǎo)隊僅有的兩個不到30分的成績，還有一個得了21分，他可是中學(xué)都尚未畢業(yè)的??！而我，卻是堂堂真正的高中畢業(yè)生??！因為，高中畢業(yè)生在當(dāng)時部隊猶如鶴立雞群，是引人注目的！因此隊長指著我的鼻子大罵，可是，醫(yī)生，你知道，我是何等的委屈?。∫驗樵诳荚囍?，別人都在認(rèn)真的復(fù)習(xí)，而我卻在思索著，剛才吃桃時，碰著了我還是松動的牙齒，它一定由于受擠而向外突出了，那我的嘴也隨之變尖尖的，啊，這樣，容貌該變得多丑?。〔恍?，我要照鏡子，檢查一下我的牙齒是否仍在原來的位置！于是便拿著專門準(zhǔn)備的小鏡子，躲到?jīng)]人角落里，張開嘴巴，長久長久地仔細(xì)觀察著牙齒……！直到得出牙齒仍在原來的位置，并未向外突出，這樣一個結(jié)論，才能稍作停止我之變態(tài)的舉動，啊，好輕松！頭痛也減輕許多！然而僅僅只一瞬間，疑心又生，我又得重復(fù)以上的動作！就是那次得27分的那次考試，在入考場前幾分鐘，我仍躲在一邊檢查我的牙齒??！就連在勞動的間隙，由于病情發(fā)作，而又沒帶鏡子，便專門找到一塊玻璃碎片，把它墊在深色的帽子上面，權(quán)作一面鏡子，趕快檢查我的牙齒是否突出了！——這就是我的生活！

太多的癥狀無法一一列舉?？傊?，不僅僅只是簡單的“要”還是“不要”，“是”還是“不是”，而最不堪忍受的是放電影似的聯(lián)想！如此反復(fù)，無論上課、勞動、上廁所、休息、吃飯、睡覺，從日到夜，我的主要工作就是“想”。卻怎么也想不開！有些活動是你無法逃避的，譬如上課、勞動、吃飯、大便，于是你就坐在位置上，貌似聽講，頭腦里卻正在“想”。勞動時，一邊用鍬鏟草一邊“想”！邊走路邊“想”，邊與人講話邊“想”……而一天的大多數(shù)時候，我就要騰出時間躲避到某個角落里專心致志的“想”?！业念^真痛得不得了，是一種嗡嗡的，反胃惡心的感覺！特別是一邊做某種工作一邊想時，頭就更痛！胸中的這顆心也揪得緊緊的！喘不過氣來。

更為不堪忍受的是，無法正常的為人、處世、待人、接物，該成熟時無法成熟，到了該懂事的年紀(jì)卻讓人覺得十分幼稚！而且，由于你無時不在想問題，你心不可能兩用，你與人談話，你能做到談笑風(fēng)生嗎？你學(xué)習(xí)做一項工作，你能做好嗎？

我時刻反省我自己，確已發(fā)現(xiàn)我性格的軟弱，我的膽小怕事，因而我就時時告誡自己：要有意識地刻意扭轉(zhuǎn)這種不良性格，勇于實踐、挑戰(zhàn)，然而，麻煩不見減少，卻接踵而來：我?guī)ш犨^馬路之前，突想到，為鍛煉自己，我要不要丟下隊伍先跑到路中，像交警一樣伸出手臂，還是兩只手臂一齊伸出？是背對著汽車，還是面對著汽車？當(dāng)我還來不及作出決定時，隊伍已過了馬路。我雖終沒像交警一樣伸手?jǐn)r車，就覺得害羞的性格造成的。所以還是應(yīng)像交警一樣，可這樣又似乎太夸張，是一種過分表現(xiàn)自己的行為吧！還是不要！到底要不要？腦中就如同前面所述的放電影一樣，設(shè)計場景，我“肯定的過程”！

同理：電焊機(jī)身的接頭電壓小，為了鍛煉膽量，用手去摸摸。結(jié)果真的沒事，只是麻了一下。可馬上又想也許根本就不應(yīng)如此：即使正常性格的人也有點害怕去摸吧？——到底“要摸”還是“不要摸”？

在大街上騎自行車，要不要邊騎邊唱歌！為了克服怕別人議論的缺點？而別人真會笑話的？唱多大的聲音才合適？假如遇到了紅燈，自行車停在人堆里時，左右都是陌生人，我要不要唱？

我經(jīng)常把雙手插在褲兜里恰不恰當(dāng)？別人會不會說我？當(dāng)連隊與地方文藝聯(lián)歡時，我要不要去爭當(dāng)節(jié)目主持人？可以鍛煉自己的勇氣?？晌疑砘技膊。苤鞒值煤脝?？可你不主動鍛煉，你的病恢復(fù)的就更慢?？晌艺娴某隽顺?，不失去的更多嗎？其實正常的人也不可能人人都能當(dāng)節(jié)目主持人的?。靠墒俏冶纫话闳碎L得帥，有風(fēng)度?。课业暮脛傩奶珡?qiáng)了吧？我應(yīng)知足常樂？——到底是要去主持還是不要？于是我腦中依舊要放電影設(shè)計兩種場景：①我在主持的過程中是如何出了丑；②我瀟灑、圓滿、機(jī)智、詼諧地主持完了整臺晚會，……我已疲憊不堪。而且許多“問題”根本不是當(dāng)前就要面臨的：如當(dāng)主持人的問題。真有也要至少等到6個月之后的“六·一”與小學(xué)校聯(lián)歡時才可能產(chǎn)生的“問題”。而我卻常常如此地把許多問題提前預(yù)支拿來想。我雖此時人在營區(qū)，我也許就在思考“我在街上騎車時要不要唱歌？”這顆心成天咚咚地跳，沒事也緊張。無論干什么事，我是絕對做不到專心一致，集中精力。因為我的頭腦中有“問題”！即使沒有某個明確的變態(tài)問題，可我的精神就像是被一只無形的手牽扯而分散我的注意力——這是一種大腦長期處于一種“想問題”狀態(tài)下的條件反射：你即使沒有明確地想某件事你也不可能集中注意力去做某件工作，即使和人正常談話。

你根本不可能輕松沉著，頭腦不受任何外來問題的干擾而連貫地說兩句以上的語言——我已無法做到連貫地講兩句話?。。”热缥乙蛲轮v這么幾句：①我昨晚看了一部電影（第1句）；②是影帝姜文演的（第2句），真的好精彩（第3句）——即使這么一個最簡單的表述，但我也無法集中精力連貫的把這幾句話一氣講完。通常情況，我講完第1句，某個變態(tài)問題就跑了出來，而多半點是上面所提的條件反射：并沒有某個又一明確的問題讓我來想。但結(jié)果是講完第1句時，我的注意力已經(jīng)被牽扯，被轉(zhuǎn)移，我于是就喉嚨里“嗯”一聲：心內(nèi)接著叫變態(tài)想法“快滾”！這“嗯”聲的意義也有在緩和一下的味道，好讓自己大腦來指令第2句要說什么；而第2句講完后，我也要“嗯”，或者“嗯、嗯”好幾下再講第3句……而許多的話從我的口中出來，我自己都不知說了些什么？還談何健談、口才啊！人們說有話想好再說。然而經(jīng)我口出的話，根本沒有考慮、思索。好多情況下是這樣：剛講了兩句話，忽然意識到這兩句話中有臟話，??！——我為什么講臟話？別人不都也講嗎？是正常的！——我到底該不該講？于是，下面和人講些什么我多半是些極沒水平的話，其中“嗯、嗯”聲不斷。

因為讓我說不好話，說不好話讓我感到很丟人。往往說過之后我總是后悔。由此害怕在集體場合發(fā)言，總是一副口舌笨拙的表現(xiàn)?？晌以谂砰L崗位上，作為領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常發(fā)言、講評工作是我的責(zé)職?。∷韵攵阋捕悴坏?。比如說得知今晚要開排務(wù)會，我要當(dāng)著全排的面講評工作。于是我從早上就開始緊張起來，要早早考慮講什么，哪怕只是僅僅作一簡單的講評。我也要反復(fù)考慮，力求周全。心也咚咚地跳個不停。我最怕的是變態(tài)思維不合時機(jī)的襲來。但是人越緊張，越易產(chǎn)生。例如下星期輪到我這個排長做連值班員，我可能從上星期三就在考慮到時下達(dá)科目的程序（很簡單的幾句話），害怕由于變態(tài)思維而在全連面前丟丑，心緊張得很就越易產(chǎn)生。我在心中反復(fù)嘮叨：“科目：單個軍人徒手隊列動作……止的……內(nèi)容……”等。其實挺簡單的幾句話——我實在是被變態(tài)思維弄得再也丟不起人了！我再也承受不起別人的嘲笑了?。『鋈唬?，我下達(dá)科目時到底要不要說“徒手”二字？我吹哨子時是就在樓上吹，還是在樓下吹？是面對著宿舍樓吹還是背對著吹？回憶！反復(fù)！模擬場景?。?！待輪到我值班時，崗哨會在5：50（6：00起床）叫醒我這個值班員，可我通常在4：30就無法再睡。心咚咚跳個不停。越緊張，注意力越無法集中，越易產(chǎn)生變態(tài)思維。

當(dāng)全連早上出操的人員已帶到我這個連值班員前面，可我卻讓隊伍愣上半天不下口令，我在想我究竟要站在離隊伍多遠(yuǎn)的距離才合適？我還沒想通，所以也就不能及時下口令。待到人員散開走隊列了，我又愣在那里在考慮我要如何講評？考慮就來了問題：我是表揚(yáng)三排？還是四排？還是一齊表揚(yáng)？——各種變態(tài)思維的出現(xiàn)就到了比這還要頻繁的程度，越是自己單獨露臉的場合，變態(tài)思維出現(xiàn)的頻率就越高，使你應(yīng)接不暇，揮之不去！即使是與遠(yuǎn)方的朋友通電話時，拜訪許久不見的老朋友時，在這些讓常人很能在自然中輕松應(yīng)付的場合搞得我疲憊不堪??！

還談何工作！談何事業(yè)?。。≡谛碌膯挝唬?8年8月從南京軍校分至鹽城）我的人際關(guān)系處得很僵，我跟連長吵，跟指導(dǎo)員吵，跟志愿兵吵，排里的老兵也不服我?！稽c能力也沒有，成天還牛得很！——旁人對我有如此的評價是對的！

我已無法再忍受旁人的白眼與不屑！無法再忍受如此窩囊如狗的生活。我渴望健康，渴望陽光般的生活，渴望風(fēng)風(fēng)火火的生活！——我本來是有這個能力的呀！

王教授：請救救我！我實在無法自己救自己！而人的一生有幾個十年?。?！我的承受能力已到了極限！我要求到貴院治療，不知能否接受？

此致

敬禮！

痛苦萬分的人：張××

1999年7月13日

案例5　陷在“漩渦”中的女高中生

敬愛的王伯伯

您好！我叫李芳，就是上次爸媽帶我找您看病，家在合肥的那個小女孩，我雖然沒給您留下什么深刻的印象，但是相信您還記得我吧。其實我家住在合肥附近的一個縣城，我就讀的學(xué)校是我們縣里最好的一所中學(xué)，我就在這兒讀高三，但是從高二開始，我就感覺不適應(yīng)學(xué)校里的環(huán)境了。

我現(xiàn)在是非常地郁悶和苦惱，因為我感覺現(xiàn)在整天無精打采，無時無刻都想睡覺，食欲缺乏，不想活動，不想與人交往，對什么事情都不感興趣，疑心病特別重，往往是無中生有。

我是一個比較內(nèi)向的人，從小就不喜歡出去玩，總喜歡一個人待在家里看電視，那樣感覺比較自由。我想我性格的形成一半是遺傳的因素，還有一半是我自己和我從小受家庭環(huán)境影響因素吧。

其實我這些癥狀從開始讀高二的時候就開始了，剛開始那段時間感覺特別明顯，雖然外界很熱鬧，但我沒什么感覺，似乎我與外界隔絕了一樣，父母在我面前走動，就感覺兩個物體在前面晃動一樣，那段時間感覺學(xué)習(xí)壓力特別大，腦子里總是想一些常人無法回答的問題，例如：人類為什么有思維，人類為什么要吃飯，人類為什么會說話等。

平時我在家里很少跟父母交流，也不愿意與他們交流，他們也不主動找我談話，媽媽在外地上班，回來的少。爸爸從小就教我守規(guī)矩，為芝麻點的小事都會挨他罵，甚至是打。例如我把地上弄臟了或是灑了幾滴水，不脫襪子就上床，吃飯時坐姿不端正等。他還嫌我這不好那不好，還經(jīng)常把我跟別人比，跟他開個玩笑，他會當(dāng)真。但他自己卻不能為我做個榜樣，整天都出去玩，把我一個人丟在家里。所以我從小的獨立意識很強(qiáng)，別人都說我乖。我和爸爸的關(guān)系不是很好，記得一次我有一年多沒叫過他，直到我得了強(qiáng)迫抑郁癥之后才叫他。從那以后我再也離不開父母了，也主動找父母交流了。

剛開始得此癥的時候我感覺學(xué)習(xí)壓力特別大，又加上強(qiáng)迫性的窮思竭慮，使我不能正常地生活和學(xué)習(xí)，我似乎把世界上的一切都看得很透徹，也很厭世，感覺特別痛苦，我也變得非常愛哭。也許是我適應(yīng)能力太差，一時適應(yīng)不了新的環(huán)境誘發(fā)此癥吧。小學(xué)的時候我的性格非常內(nèi)向，不喜歡跟同學(xué)們玩。但到了初中由于環(huán)境的原因使我變得開朗活潑起來。我的人緣在班上最好，老師也特別喜歡我，因此我也變得非常自信，認(rèn)為自己什么東西都比別人強(qiáng)。但到了高中我來到了本縣最好的一所學(xué)校，全縣的好學(xué)生都集中在這兒了，我感覺我被冷落了，我再也沒有以前那么榮耀了。以前聽過別人說我呆，我想是不是我智商不如別人，別人都會認(rèn)為我很呆呢？但這只是我一時的想法，其實我還是挺樂觀的。本來已經(jīng)很喜歡說話的我被老師安排在了一個四周都比較安靜的環(huán)境里學(xué)習(xí)，可以說把我封閉了一年，我又變得不怎么說話了，但我依然樂觀、開朗、積極、向上。但到了高二的時候，老師又突然把我調(diào)到了四周都愛說話且學(xué)習(xí)成績都很好的環(huán)境里學(xué)習(xí)，老師還在班上說我不喜歡說話才把我調(diào)到這兒來的。當(dāng)時的我就想本來我挺喜歡說話，是您把我封閉了一年才變成這樣的。我感覺我的自尊心受了嚴(yán)重的傷害，我一定要讓老師和同學(xué)們改變對我的看法。但是我的能力是有限的，坐我周圍的同學(xué)學(xué)習(xí)都比我好。由于自尊心太強(qiáng)，又不喜歡問別人問題，怕他們會認(rèn)為我笨，所以感覺坐那一塊學(xué)習(xí)壓力特大，尤其是坐我旁邊的同學(xué)特別會說，感覺坐在他們中間自己變得一無是處，很自卑。加上那段時間我開始得強(qiáng)迫癥，我以為換一個環(huán)境就會好，于是我就換到了一個學(xué)習(xí)不好的同學(xué)旁邊坐，我的學(xué)習(xí)幾乎是沒壓力了。但是我強(qiáng)迫性的窮思竭慮卻是越來越重了。比如說，我聽老師講課的時候我會想人類為什么能聽懂別人說話，看書的時候會想文字是怎樣形成的，人類為什么能看懂文字，能寫字，能說話等。總之，我的思維被所有的這類問題占據(jù)了，我覺得我什么事都做不成了。開始我還把我的情況向周邊的同學(xué)說說，希望他們能幫我。還經(jīng)常問他們我想的問題，到后來他們都說回答不了我的問題。我怕他們會因此而看不起我，認(rèn)為我是神經(jīng)病。所以從那以后我再也沒問過，他們也都認(rèn)為我好了。其實我的心里還一直遺留著一個問題，那就是“我會不會突然忘記怎么說話，人類為什么會說話？”其實我在與人們說話的同時內(nèi)心是非常痛苦的。從那以后我感覺自己隨時會喪失說話功能，與人說話時都會心慌結(jié)巴，所以很怕說話。但為了讓同學(xué)們改變對我的看法我又不得不說，所以內(nèi)心的痛苦是不能用言語表達(dá)的。好在我已適應(yīng)高二的環(huán)境，雖然我每天都是在痛苦中度過，但感覺不是那么自卑了，高二一年也就那么過來了。

其實我分析我得此癥的深層原因還是由我的性格決定。我是一個過分注重細(xì)節(jié)，辦任何事均力求準(zhǔn)確完美。即使如此，也有“不完善”“不安全”和“不確定”的感覺。存在缺少判斷，猶豫不決，瞻前顧后，依賴順從。平時膽小怕事墨守成規(guī)，非常懂禮貌，拘謹(jǐn)，節(jié)儉，細(xì)心，謹(jǐn)慎，好思索，善良，要求十全十美，但又過于刻板和缺乏靈活性。其實這些性格特征都是我從網(wǎng)上看到的，但我覺得都很符合我。其實我在高一以前大腦還是挺簡單的，不喜歡想問題，所以過得無憂無慮。也許是長大了，思想上開始慢慢成熟了，我變得特別喜歡思考各類問題，而且思考的層次會更深了，比如說人活在這世上到底有什么意義，學(xué)習(xí)語文有什么作用，為什么這件事非得這樣做，那樣做不行嗎？我看一個人，不僅僅只看那個人的外表了，而是會分析他是一個什么樣的人等。后來，我的思想又轉(zhuǎn)移到了一些人類回答不了的自然規(guī)律上，例如“人類為什么要吃飯”，一般人的回答一定是“人不吃飯不餓死了嗎?！钡矣謺?，“為什么人不吃飯就會餓死？”

我想是不是我以前大腦太簡單了，現(xiàn)在又突然變得這么復(fù)雜，中間連個過渡期都沒有，所以一下子接受不了，腦子轉(zhuǎn)不過彎來。

我覺得誘發(fā)我喜歡想問題的一個很重要的性格特征就是：我?guī)缀踉诿孔鲆患虑榍昂蠖紩紤]，我是不是說錯了哪句話或做錯了哪件事傷害到了別人。所以我在每做一件事之前還要先考慮別人的感受和別人對我的看法。我對于別人的要求幾乎是有求必應(yīng)，凡事多為他人考慮，從不亂動別人家的東西，幾乎不找別人麻煩。即使有時我很不情愿或是很想發(fā)泄內(nèi)心的不滿我都不會說個“不”字。凡事我都不敢心隨我愿。我怕那樣會遭到人們的不滿和憤怒，會將我孤立，那樣豈不很悲哀，因此我便形成了沒主見，依順順從，懂禮貌、拘謹(jǐn)、好思索等強(qiáng)迫型人格特征。我感覺這與我從小受教育有很大關(guān)系。

當(dāng)我發(fā)現(xiàn)實際與我的理想性格不符的時候，我的心里是受到很大打擊的。為什么那些隨心所欲的人反而得到更多人的贊賞，難道好人就那么難當(dāng)嗎？

我知道我太在意別人對我的看法了，但我感覺像我這么活著確實很累。要是我的性格不是這樣我不就不會得抑郁癥和強(qiáng)迫癥了嘛，我不也會像別人一樣活的瀟灑自在嘛。可是性格一旦形成，不是一朝一夕就能改掉的，我似乎連自己都看不起了。我真不知道自己該是一個什么樣的人，該怎樣去面對每一個人。

自從升到高三，老師又把我換了坐位，我感覺又不適應(yīng)了，自從上次從您醫(yī)院回來，我不怎么想說話的事了，但影響還是有的。我依然很敏感。例如，我和媽媽在商店里買東西，售貨員跟在我們后面，我想是不是她認(rèn)為我和媽媽是小偷，所以感覺很不自在。同學(xué)們找我借東西，是不是認(rèn)為我人好，好欺負(fù)。人們?yōu)槭裁匆Y貌，還不是為了給別人留下一個好印象，還不是為了自己好?？傊艺J(rèn)為人類都是自私的，感覺生活在這世上很悲哀，也沒什么意思，很累。

我現(xiàn)在感覺自己做什么事都不自在，感覺都不像自己，有一段時間我還經(jīng)常把自己當(dāng)做電視上的人物，感覺自己就是電視上的人物。我現(xiàn)在還非常自卑，覺得什么都比不上人家。我現(xiàn)在心里還是非常的不平衡，為什么別人敢那樣做，而我不敢，所以我想改變自己，卻又疑神疑鬼，怕別人說我做作，所以我感覺很矛盾，不知道應(yīng)該怎樣做。

我知道有很多事情都是我想多了，我是不是太在意別人的看法了呢，我很想我能有正常人的思維，但我應(yīng)該怎么辦才能使自己不想這么多問題呢？是不是我的大腦缺少了什么物質(zhì)，總之，我現(xiàn)在的思維很亂，都不知道什么問題該想，什么不該想了？

總之，我現(xiàn)在就希望待在家里好好的調(diào)整自己，因為只有在家里我才感覺最真實，而來到學(xué)校我又要偽裝自己，腦子里又會冒出許多令自己不愉快的問題，尤其是待在學(xué)校的那種孤獨感讓我很難受。我在學(xué)校里被一些問題想得根本聽不進(jìn)去課，我常常會因為芝麻點的小事感到難受，我會想別人能夠那樣做，而我卻為什么不敢，因此我感覺心理很不平衡，我覺得自己太沒用了，但反過來說我是不是心胸太狹窄了呢？

我還想象著自己能夠在家自學(xué)成長，我覺得這是我增加自信的唯一辦法了。

也許是我的強(qiáng)迫型人格所致，不知道為什么我總是在做完了一件事之后才能接著完成下面一件事，所以學(xué)習(xí)效率很低，就比如說我認(rèn)為只有自信增加了才能與別人正常交往，為什么我又那么追求完美呢？

以上我只是粗略地介紹了一下我的情況，我不能再寫了，那樣我會越想越多，越想越復(fù)雜，到最后也不知道什么該說什么不該說了。王伯伯，你能幫我指出我到底錯在哪嗎？我的性格缺陷在哪？我應(yīng)該怎樣做才能補(bǔ)足我的缺陷？您能給我回信來幫助我找回原來那個自信的我嗎？

李芳

2009．12．5

案例分析：我想當(dāng)大家讀完上面兩封信后心情會難以平靜，也可能有人會想一個好端端的人為什么要如此無緣無故地折磨自己。從他（她）們工工整整的手寫字體可以反映這是內(nèi)心的吶喊和虔誠的期待，是多么渴望從痛苦的掙扎中解脫出來。他（她）的敘述就是強(qiáng)迫癥典型的自我感受。

強(qiáng)迫癥的癥狀可輕重不一。案例4強(qiáng)迫癥的病情較重，嚴(yán)重的強(qiáng)迫性思維和強(qiáng)迫性動作導(dǎo)致他強(qiáng)烈的內(nèi)心沖突而造成社會適應(yīng)不良和人際關(guān)系緊張。他整天處于強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫的心理沖突之中，其飽受的痛苦除他自己知道外，包括家人在內(nèi)任何人都無法理解患者的內(nèi)心痛楚。案例5是一位花季少女，照例應(yīng)非常陽光地面對人生，但整天被強(qiáng)迫性思維所困擾并導(dǎo)致抑郁情緒、自卑甚至對人生失去信心。

強(qiáng)迫癥患者大多有性格缺陷。這類人的性格特征表現(xiàn)為拘謹(jǐn)、猶豫不決、追求完美、按部就班、過分自我克制、過度自我關(guān)注、小心翼翼、自我懷疑、精神高度緊張難以松弛。這類人在工作上通常高度負(fù)責(zé)、一絲不茍、但效率并不高，且缺乏創(chuàng)造性。

（三）治療

1．心理治療

（1）拋卻完美法：美國著名精神醫(yī)學(xué)家杰維·伯恩斯曾說過：過分追求完美，是取得成功的攔路虎，是自拆臺腳的壞習(xí)慣！過分追求完美的人比一般人更容易經(jīng)受更多的心理壓力和憂慮，導(dǎo)致創(chuàng)造能力和其他心理的削弱，使自己的能力，人際關(guān)系和自尊心等心理行為扭曲，導(dǎo)致不合邏輯的思考問題方法。因此強(qiáng)迫癥患者要學(xué)會拋棄完美，思考問題要善于“粗線條”宜粗不宜細(xì)，逐漸改變其思維和行為模式而緩解和消除強(qiáng)迫癥狀。

（2）順其自然法：對具有強(qiáng)迫性人格缺陷或癥狀較輕的強(qiáng)迫癥病人放松和減輕精神壓力的最有效方法是凡事順其自然。比如：擔(dān)心門沒有關(guān)好，就讓它沒有關(guān)好吧；桌上的東西沒有收拾干凈，遺漏些也無妨。開始時可能會由此帶來焦慮情緒，輕者經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練重者堅持不懈持之以恒強(qiáng)迫癥狀就會不經(jīng)意地消失。

（3）條件厭惡治療：在對患者心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，令其頭腦中想象強(qiáng)迫癥最痛苦的心理感受，然后突如其來地施加使其難以忍受的痛苦刺激從而建立條件厭惡反射，達(dá)到消除其強(qiáng)迫的痛苦體驗。常用的方法有使用小量的電流刺激、橡皮筋彈擊等。因為這種治療方法是外加劇烈的痛苦刺激從而產(chǎn)生厭惡條件反射來消除強(qiáng)迫癥狀，因此必須在患者自愿治療的基礎(chǔ)上，必要時應(yīng)與患者簽訂知情同意書，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2．藥物治療　強(qiáng)迫癥藥物治療是重要的治療手段，但目前臨床上尚缺乏特效的抗強(qiáng)迫癥藥物。療效較為公認(rèn)的藥物有氯米帕明（125～200mg／日，分早、晚2次口服）、氟伏沙明（75～150mg／日，分中、晚2次口服）、帕羅西?。?0～60mg／日，分早、中2次口服）等，使用的劑量往往要高于治療抑郁癥和焦慮癥的劑量方能奏效。因強(qiáng)迫癥常伴發(fā)顯著的焦慮、抑郁癥狀，因此使用抗抑郁、抗焦慮藥有助于緩解強(qiáng)迫癥狀。

四、恐怖癥

恐怖癥是以恐懼癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。以緊張、恐怖癥狀為主要特點。病人所怕的客體或處境在其身體之外且當(dāng)時并無危險，病人知道這種害怕是過分、不應(yīng)該、不合理的，但這種認(rèn)識仍不能防止恐懼發(fā)作，采取主動回避來解除恐懼。

（一）病因

與其他神經(jīng)癥雷同，病因?qū)W研究也沒有實質(zhì)性進(jìn)展，目前認(rèn)為與遺傳因素、素質(zhì)因素、生理因素、社會心理因素等綜合性作用有關(guān)。

（二）臨床類型及表現(xiàn)

1．場所恐怖癥　恐懼對象主要為某些特定環(huán)境，如高處、廣場和擁擠場所等。病人常怕離家外出，怕獨處，怕離家后處于無能為力的境地或不能立即離開該場合。場所恐懼性情境的關(guān)鍵特征之一是害怕沒有立刻能用的脫離現(xiàn)場的出口，有些病人因此而完全困于家中。大多數(shù)病人為女性，起病多在成年早期。

2．社交恐怖癥　恐懼對象主要為社交場合和人際接觸等，如害怕見人時臉紅（稱紅臉恐懼癥）、怕與人對視（稱對視恐懼癥）。

3．單純恐怖癥（物體恐懼癥）　恐懼對象主要為某些特定的物體或情境，如害怕接近特定的動物，害怕高處、雷鳴、黑暗、飛行、封閉空間、在公廁大小便、進(jìn)食某些東西、目睹流血或創(chuàng)傷以及害怕接觸特定的疾病患者或情景。因此促發(fā)的情境很單一、很具體，并且能夠像場所恐懼和社交恐怖一樣誘發(fā)驚恐。特定的恐怖一般在童年或成年早期就出現(xiàn)，如果不加以治療，可以持續(xù)數(shù)十年。導(dǎo)致社會功能受損的程度取決于病人回避恐怖情境的難易程度。與場所恐怖相反，對恐怖情境的害怕一般沒有波動。

上述各型恐怖癥可單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)。

（三）治療

1．心理治療　可使用系統(tǒng)脫敏療法、泛濫治療或沖擊治療（見本書心理治療有關(guān)章節(jié)）。

2．藥物治療

（1）三環(huán)類抗抑郁藥：多塞平（多慮平）常用劑量為50～150mg／日，分中、晚2次口服；丙米嗪50～150mg／日，分中、晚2次口服。

（2）5－羥色胺重吸收抑制藥：帕羅西汀20～40mg／日早上口服；氟西汀20～40mg／日早上口服。

（3）β受體阻滯藥：普萘洛爾10～20mg，3次／日口服。

五、軀體形式障礙

軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀為特征的神經(jīng)癥。病人反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，但不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因都很困難。

（一）病因

本病的生物學(xué)機(jī)制病因不明。心理動力學(xué)理論認(rèn)為，主要由心理因素造成。目前認(rèn)為的相關(guān)發(fā)病因素為①人格基礎(chǔ)：孤僻、內(nèi)向，對周圍事物缺乏興趣，對身體變化十分關(guān)注，具有自戀傾向的人格特征，可成為疑病癥發(fā)病的人格基礎(chǔ)。具有敏感多疑、易受暗示、性格內(nèi)向的人，在患軀體疾病時易出現(xiàn)短暫性疑病癥。②社會心理因素：錯誤的傳統(tǒng)觀念，如對手淫危害的夸張或不良的醫(yī)源性影響都可促成疑病觀念。③軀體因素：處于青春期或更年期的人，較易出現(xiàn)自主神經(jīng)不穩(wěn)定的病狀，如心慌、潮熱等。對這類生理現(xiàn)象過分敏感、關(guān)注，甚至曲解，可以促成疑病觀念。④病態(tài)心理基礎(chǔ)：有人認(rèn)為疑病起源于直覺和認(rèn)知異常。病人?？浯笳５母杏X，對思想、情緒引起的軀體癥狀作出不當(dāng)解釋，導(dǎo)致疑病觀念。

（二）臨床表現(xiàn)

1．軀體化障礙　表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點是應(yīng)激引起的負(fù)性情緒轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等）、異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。

2．疑病癥　指病人總是擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病，而且這種懷疑帶有牢固的病態(tài)信念，很難改變。常在軀體疾病或精神刺激誘因作用下發(fā)病，表現(xiàn)對身體健康或疾病過分擔(dān)心，常有敏感多疑，對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象和異常感覺（如心搏、腹脹等）做出有病解釋。病人有時即使存在某種軀體障礙，但也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。病人反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。病人對有關(guān)疾病的各種讀物十分注意，讀后往往對號入座，加強(qiáng)疑病觀念。

3．軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂　主要表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）的基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。許多病人存在心理應(yīng)激或困難和問題。

4．持續(xù)性軀體形式疼痛障礙　主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體疾病予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，社會功能受損。

（三）治療

1．支持性心理治療　它具有支持和加強(qiáng)病人心理防御功能的特點，能使患者增強(qiáng)安全感，減少焦慮和不安。最常用的方法有以下幾種，即解釋、鼓勵、安慰、保證和暗示等。在這些方法中，尤以解釋最為重要，因為軀體形式障礙主要以疼痛或各種軀體不適癥狀為特征，患者總認(rèn)為是身體上有嚴(yán)重病癥，故解釋并向病人“保證”無軀體疾病就顯得尤為重要。

2．藥物治療　由于患者常因軀體癥狀不能緩解而發(fā)生繼發(fā)性焦慮或抑郁癥狀，故應(yīng)使用抗焦慮、抑郁藥。常用藥物有帕羅西汀、氟西汀或其他選擇性5－HT重吸收抑制藥。因為焦慮常導(dǎo)致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，可選用脂溶性強(qiáng)，易透過血－腦屏障的β受體阻滯藥治療，如普萘洛爾等。

六、癔癥

癔癥舊稱歇斯底里，是由于明顯的心理因素，如生活事件、內(nèi)心沖突或強(qiáng)烈的情緒體驗、暗示或自我暗示等引起的一組病癥。癔癥的發(fā)生、癥狀和病程與患者患病前的性格特征有關(guān)。表現(xiàn)具有做作、夸大或富有情感色彩等特點，有時可由暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有反復(fù)發(fā)作的傾向。多于青壯年期發(fā)病，起病突然，尤多見于女性。

（一）病因

癔癥的發(fā)生與社會心理因素加上個體易感有關(guān)，可概括為在癔癥性格基礎(chǔ)上，因精神受到刺激而發(fā)病，亦可在軀體疾病基礎(chǔ)上發(fā)病。

癔癥的性格特征可以概括為：癔癥性格具有易受暗示，好夸張、感情用事、自我中心和豐富幻想性等四大特征。①高度暗示性：暗示即患者很容易接受周圍人的言語、行動、態(tài)度等影響，并產(chǎn)生相應(yīng)的聯(lián)想和反應(yīng)；當(dāng)自身的某些感覺不適產(chǎn)生某種相應(yīng)的聯(lián)想和反應(yīng)時稱為自我暗示。暗示性取決于病人的情感傾向，如對某件事或某個人具有情感傾向性，則易受暗示。②高度情感性：平時情緒偏向幼稚、易波動、任性、急躁易怒、敏感多疑，常因微小瑣事而發(fā)脾氣或哭泣。情感反應(yīng)過分強(qiáng)烈，易從一個極端轉(zhuǎn)向另一個極端，往往帶有夸張和戲劇性色彩，對人對事也易感情用事。③高度自我中心：具有自我中心傾向，往往過分夸耀和顯示自己，喜歡成為大家注意的中心。病后主要表現(xiàn)為夸大癥狀，祈求同情。④豐富幻想性：富于幻想，其幻想內(nèi)容生動，在強(qiáng)烈情感影響下易把現(xiàn)實與幻想相互混淆，給人以說謊的印象。此外，患者具有情緒不穩(wěn)定、常常有自我催眠、迷信觀念重等人格特征。

（二）臨床表現(xiàn)

癔癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，通常的特征是：①表現(xiàn)為意識障礙，多為朦朧狀態(tài)；②出現(xiàn)與解剖生理不符合，而且明顯有直接矛盾的軀體癥狀；③可以通過暗示誘發(fā)和暗示消除患者的癥狀；④患者可夸大自己的病狀或表現(xiàn)漠不關(guān)心，持完全無所謂的態(tài)度；⑤出現(xiàn)明顯的情感爆發(fā)，帶有明顯的發(fā)泄性質(zhì)；⑥出現(xiàn)幼稚、原始的反應(yīng)；⑦發(fā)作具有目的性、戲劇化、引人注意的特點。

具體臨床表現(xiàn)分為：以軀體、精神方面癥狀為主要臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)換型癔癥、分離型癔癥。

1．軀體癥狀　主要表現(xiàn)①感覺障礙：出現(xiàn)如皮膚痛覺過敏、身體某局部劇烈且持續(xù)性疼痛，對觸摸特別敏感，輕微的觸摸可以引起患者劇烈的疼痛，若在腹部則易誤為急腹癥而手術(shù)。突發(fā)性耳聾、弱視或失明等，但這些癥狀與檢查明顯不符。②運動障礙：是引人注意、頻率較高的癥狀。常在情緒激動或受到暗示時發(fā)作，患者會“不傷害自己”，如慢慢倒地、扶著支持物“跌倒”等。倒地后無規(guī)律地舞動、抖動，四肢挺直，雙手抓胸，揪頭發(fā)、扯衣服、翻滾、喊叫等富有情感色彩的表現(xiàn)等；頭、舌、肢體、腹壁等陣發(fā)性粗大不規(guī)則抖動，類似于舞蹈樣動作。分散注意時減輕；站立、行走不能，檢查肌力、腱反射正常；可出現(xiàn)各種癱瘓癥狀，癱瘓的肢體在緊急時會突然活動；患者不以言語表達(dá)，但可用書寫或手勢與人交談?；颊呦胝f話但不能發(fā)聲，或僅能聽到患者耳語或嘶啞的聲音。③內(nèi)臟功能障礙：多為頑固性嘔吐，消化道檢查無異常。呃逆發(fā)作，頑固、頻繁、聲音響亮，有人注意時尤為明顯，暗示可再引起呃逆。過度換氣，呈喘息樣呼吸，雖發(fā)作頻繁而強(qiáng)烈，但無口唇發(fā)紺等缺氧征象，盡管不停喘息，但患者泰然自若。其他如皮膚的異常感覺，癢、燒灼感、麻木感、蟻行感等，泌尿生殖系如生殖器的異樣感等，可涉及任何器官、系統(tǒng)的癥狀，這些癥狀長期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常變化。

2．精神癥狀　多呈發(fā)作性。主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)意識范圍縮小，與外界能做部分接觸和對答，說話內(nèi)容簡單，或不予理睬?；颊叩男睦砘顒映３＞窒夼c發(fā)病誘因有關(guān)的不愉快體驗，語言、動作、表情多反映出心理創(chuàng)傷的內(nèi)容。情感爆發(fā)：常在與他人發(fā)生激烈爭執(zhí)后出現(xiàn)，表現(xiàn)為哭笑、喊叫、吵鬧、叫喊、捶胸頓足、自傷、毀物等，在人多場合反應(yīng)更加劇烈，情感反應(yīng)轉(zhuǎn)變迅速，并伴有戲劇性表情動作。癔癥性神游癥：常常不明原因在任何情況下（如工作、在家）突然出走，旅行的地點、距離不定。癔癥性假性癡呆（hysterical pseudodementia）：經(jīng)歷心理創(chuàng)傷后突然出現(xiàn)嚴(yán)重的智能障礙，患者對簡單的問題和自身的狀態(tài)不能作出正確的回答，或予近似的回答，如2＋2＝3，牛有5條腿等。癔癥性假性癡呆又稱童樣癡呆（puerilism）或剛?cè)麪柧C合征（Ganser syndrome）。對自己經(jīng)歷的重大事件突然失去記憶，被遺忘的事情常常與心理創(chuàng)傷有關(guān)。其他的臨床表現(xiàn)還有恍惚狀態(tài)、多重人格、癔癥性精神病等。所謂癔癥性精神病，即除了符合癔癥的診斷外，與癔癥不同的是癥狀發(fā)作時反復(fù)出現(xiàn)的以幻想性生活情節(jié)為內(nèi)容的片斷幻覺或妄想，日常生活和社會功能受損、自知力障礙以及對疾病泰然漠視。

（三）治療

1．心理治療　主要采用暗示療法。醫(yī)生的知識性、權(quán)威性和名人效應(yīng)，是暗示治療的重要條件。病人接受暗示的程度是各不相同的。暗示治療是否成功與其人格特點、所患疾病的類型、醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度以及所采用的暗示措施是否恰當(dāng)有關(guān)。其中病人的情感狀態(tài)也至關(guān)重要。如果病人對醫(yī)生比較信任，醫(yī)患關(guān)系良好，就容易無條件地接受暗示。假如情緒對立，就會無條件地拒絕暗示。因為病人情緒會經(jīng)常波動，所以暗示也應(yīng)是有變化的。在催眠狀態(tài)下最易接受暗示。掌握了暗示的特點和規(guī)律，就可正確地運用好這門技術(shù)。

暗示主要是通過言語、藥物及理療來進(jìn)行。其中以言語暗示最為重要，在對病人進(jìn)行解釋、鼓勵、安慰和保證時，都包含著暗示的作用。如能用藥物和理療相結(jié)合，將會取得更大的療效。

2．藥物治療　有兩種方法：①暗示性“藥物”治療，通常采用無藥理作用的安慰劑如注射用水、生理鹽水等給患者暗示性治療。②精神藥物治療，常用抗焦慮藥苯二氮類，如肌注或靜脈使用地西泮（安定）、氯硝西泮等。精神癥狀較重時可使用抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇等。

3．其他治療　對發(fā)作性喊叫及精神運動興奮病人可采用電調(diào)整、電針、針灸等強(qiáng)刺激治療，這些治療對癔癥性癱瘓、癔癥性失明往往可收到立竿見影的效果。

七、神經(jīng)衰弱

神經(jīng)衰弱是指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。多緩慢起病，可追溯導(dǎo)致長期精神緊張、疲勞的因素。多發(fā)病于16－40歲，發(fā)病率無性別差異，腦力勞動者占多數(shù)。

（一）病因

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心理、社會因素是神經(jīng)衰弱的重要原因，而較為持久的精神緊張或內(nèi)心沖突是本病發(fā)病的因素。衰弱型人格，如缺乏堅韌性和自控能力、意志薄弱、信心不足，以及認(rèn)知應(yīng)對功能的不良則是本病發(fā)病的基礎(chǔ)。具體的主要有以下幾個方面。

1．工作、訓(xùn)練、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重，經(jīng)常為完成工作任務(wù)不惜犧牲休息，睡眠不足；或長期對工作不滿，被迫非完成不可；或工作困難，超過實際工作能力，難以完成，思想矛盾或工作雜亂無序，使工作不能順利完成而自責(zé)。長此，造成持續(xù)的精神過度緊張和疲勞，引起神經(jīng)興奮與抑制的調(diào)節(jié)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)衰弱。

2．負(fù)性情緒，如親人喪亡、夫妻離異、事業(yè)挫折、人際關(guān)系緊張、遭受不公等，這些因素長期使患者感到壓抑、怨恨、委屈等而易發(fā)生神經(jīng)衰弱。

心理社會因素是如何導(dǎo)致本病的，其機(jī)制尚不明了。一般認(rèn)為，心理社會因素能否成為致病因素，決定于其性質(zhì)、強(qiáng)度和作用的持續(xù)時間，更重要的是取決于患者對此刺激的態(tài)度與體驗。而此種心理和生理改變，很大程度上又與個體的素質(zhì)和性格有關(guān)，具有某些性格特點，如膽怯、自卑、敏感、多疑、依賴性強(qiáng)、缺乏自信、任性、急躁、自制力差者，易患神經(jīng)衰弱。

（二）臨床表現(xiàn)

神經(jīng)衰弱以腦和軀體功能衰弱癥狀為主要臨床表現(xiàn)，常有下述癥狀。

1．衰弱癥狀　腦力和體力均易疲勞，無精打采，自感腦子反應(yīng)遲鈍，注意力不集中或不能持久，記憶差，工作和學(xué)習(xí)效率顯著下降。

2．情緒癥狀　感到煩惱，緊張而不能松弛，易激惹等?？捎薪箲]或抑郁，但不占主導(dǎo)地位。

3．興奮癥狀　感到精神易興奮，表現(xiàn)為回憶和聯(lián)想增多，且控制不住，不易專注于某一件事，伴有不快感，但沒有言語運動增多。有時對各種刺激均特別敏感，如對噪聲、強(qiáng)光等感到厭煩。

4．肌肉緊張性疼痛　如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛等。

5．睡眠障礙　多為入睡困難、多夢、睡眠不深或早醒，也可為缺乏熟睡感（患者實際已入睡，醒后自感未睡著，此又稱“主觀性失眠”）、醒后不解乏、睡眠醒覺節(jié)律紊亂（夜間不眠，白天無精打采和打瞌睡）。

6．其他心理生理障礙及繼發(fā)性反應(yīng)　如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、血壓偏高或偏低、腹脹、消化不良、尿頻、多汗或盜汗、陽萎、早泄或月經(jīng)紊亂等。另外由于患者過分關(guān)注這些不適而產(chǎn)生疑病，從而易煩惱、焦慮不安，加重神經(jīng)系統(tǒng)功能的負(fù)擔(dān)，而使病程遷延，癥狀加劇，又反過來增添焦慮不安，以致形成惡性循環(huán)。

目前，對神經(jīng)衰弱的診斷問題爭議頗多。美國精神疾病診斷與分類中，已經(jīng)取消了神經(jīng)衰弱這一診斷名稱。他們認(rèn)為，所謂神經(jīng)衰弱患者實際上許多是隱匿性抑郁癥（masked depression）和焦慮性障礙。早在20世紀(jì)80年代初，美國學(xué)者對我國湖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精神科醫(yī)生（現(xiàn)中南大學(xué)附屬第二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所）門診診斷的100例神經(jīng)衰弱患者根據(jù)美國精神障礙診斷與分類第3版（DSM－Ⅲ）診斷標(biāo)準(zhǔn)重新檢查診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)87%符合抑郁癥的診斷，其余為焦慮性障礙。我國精神病學(xué)界對此持有不同見解，認(rèn)為神經(jīng)衰弱這一疾病并未消失。但臨床研究同時也發(fā)現(xiàn)，我國對神經(jīng)衰弱確實存在著診斷過寬的傾向，臨床醫(yī)生常常把一些“四不像”的疾病戴上了“神經(jīng)衰弱”的帽子。有學(xué)者形象地稱“神經(jīng)衰弱”的診斷像個廢紙簍，醫(yī)生常常把模棱兩可的疾病診斷扔了進(jìn)去，其中包括了非典型抑郁癥。當(dāng)然在綜合性醫(yī)院這種現(xiàn)象更司空見慣了。

（三）治療

神經(jīng)衰弱的治療一般以心理治療為主，輔以藥物、物理或其他療法，否則療效欠佳。

1．心理治療　以高度關(guān)心病人、同情病人的態(tài)度與病人建立良好的關(guān)系，通過訪談的方式，全面了解病史，根據(jù)病人不同的情況選擇不同的治療方法。

（1）支持性心理治療：通過解釋、心理疏導(dǎo)，使病人提高對本病的認(rèn)識能力，改善心理沖突，引導(dǎo)其不要將注意力全部集中在自身疾病的觀察上，增強(qiáng)自信心。

（2）行為治療：自我放松訓(xùn)練，必要時配合生物反饋治療，使患者的精神緊張狀態(tài)得以放松，從而改善患者的睡眠，消除因緊張而導(dǎo)致的軀體不適。

2．藥物治療　可消除某些癥狀，改善身體狀況，增強(qiáng)病人信心。藥物治療既具有藥理作用，也具有心理效應(yīng)。

（1）可酌情使用抗焦慮藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜安眠藥。如艾司唑侖、氯硝西泮、阿普唑侖、帕羅西汀、西酞普蘭等，這些藥物均能使情緒松弛，鎮(zhèn)靜催眠。

（2）中醫(yī)中藥均有較好的療效，針灸療法、打太極拳也有一定的療效。

3．其他　按摩治療、水療等，有一定輔助療效。目前，腦功能保健治療、電磁療法、光電子治療等在臨床亦有應(yīng)用。

八、人格障礙

對人格障礙下一個精確的定義是困難的。但對人格障礙的特點有以下幾點概述：①具有涉及多種心理功能（如情緒反應(yīng)、沖動控制、認(rèn)知方式、人際關(guān)系）而表現(xiàn)出與環(huán)境（情景）明顯不和諧的態(tài)度和行為。②就個體而言，其異常的行為方式是穩(wěn)定的、持續(xù)的。③異常行為方式廣泛表現(xiàn)于人際關(guān)系和社會活動中。④異常行為方式始于青少年，持續(xù)到成年。⑤本癥終將導(dǎo)致本人和家庭的痛苦。⑥對職業(yè)、社會功能常造成明顯影響。

（一）病因

通常認(rèn)為人格障礙是異源性的集合體，各種類型的人格障礙有著共同的病因?qū)W因素?？偟膩碚f可包括：

1．遺傳　人格或個性心理特性的某些方面是受遺傳影響的。正如常言所說“有其父必有其子”。早在20世紀(jì)60年代，國外有學(xué)者通過研究單卵雙生兒，發(fā)現(xiàn)將他們出生后分開養(yǎng)育和在一起生長，其人格測驗結(jié)果均相似。可證明遺傳在人格形成中的作用。

2．精神生物學(xué)　研究發(fā)現(xiàn)人格障礙的精神生物學(xué)研究結(jié)果與精神疾病的認(rèn)知、情感、沖動控制和焦慮調(diào)節(jié)等四個維度上有一定相關(guān)性。如沖動控制不良與表演類型（邊緣性、反社會性）人格障礙有關(guān)；情感不穩(wěn)定與重性情感障礙和另一類表演類型（邊緣性、表演性）人格障礙有關(guān)聯(lián)。

3．心理社會因素　眾所周知，個性的形成和發(fā)展與家庭、社會環(huán)境是息息相關(guān)的，兒童時期的不合理教養(yǎng)可導(dǎo)致人格的變態(tài)發(fā)展。兒童期、青少年期的個性有較大的可塑性，一些性格傾向經(jīng)過正常的教育或良好的環(huán)境可以得以糾正，如聽之任之，發(fā)展下去可出現(xiàn)異常人格。家庭環(huán)境對孩子人格發(fā)展有明顯影響，父母不和睦、分居或離異往往給孩子的人格發(fā)展帶來不良影響。

4．文化因素　有關(guān)人格障礙形成的文化解釋觀點認(rèn)為：人格障礙與文化適應(yīng)不良有關(guān)。這一觀點在美國診斷統(tǒng)計手冊第3版（DSM－Ⅲ）的人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中得到反映，大量跨文化精神病學(xué)研究表明人的行為是否為人格障礙或精神疾病，主要取決于這種行為是否為當(dāng)?shù)匚幕邮?。如西方人關(guān)系密切者見面時不論男女與否表現(xiàn)出擁抱或接吻的行為方式，而中國人多用握手的行為方式表達(dá)。如雙方采用相反的方式來表示關(guān)系的密切則不易被當(dāng)?shù)匚幕邮堋?/p>

（二）臨床類型及表現(xiàn)

人格障礙的分型較復(fù)雜。各種精神疾病分類系統(tǒng)對人格障礙的分型有相同點，也有差異，較一致的分型有偏執(zhí)性、分裂樣性、反社會性、表演性、強(qiáng)迫性等五種人格障礙，說明不同文化背景下，上述五類人格障礙表現(xiàn)形式有一定的相對穩(wěn)定性和特異性。現(xiàn)將人格障礙主要類型的臨床表現(xiàn)略述如下。

1．偏執(zhí)性人格障礙　是一種以猜疑和偏執(zhí)為主要特征的人格障礙。從臨床觀察和病史分析可見，該型人格障礙對他人存在持久和無根據(jù)的不信任，繼而伴發(fā)社會隔絕、過分警惕。常出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、情感限制或疏遠(yuǎn)，易挑起紛爭，甚至行為沖動。有些病人好訴訟、埋天怨地，得理不饒人無理也糾纏。人際關(guān)系緊張，懷疑別人的誠信與友好，嫉妒別人的優(yōu)點和成功，缺乏幽默和快樂感。易產(chǎn)生偏執(zhí)信念。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)有些偏執(zhí)性人格終生不變，有的則發(fā)展為偏執(zhí)性精神障礙，有些則為偏執(zhí)性精神分裂癥的前驅(qū)癥狀，還有一些則在年長或老年后偏執(zhí)信念趨于緩和。

2．分裂樣人格障礙　是一種以觀念、外貌和行為奇特以及人際關(guān)系有明顯缺陷、且情感冷淡為主要特點的人格障礙。該型人格障礙患者給周圍留下的印象是孤單、冷淡、沉默，很少介入日常事物，不關(guān)心他人。常表現(xiàn)為僻靜、疏遠(yuǎn)、不愛交際、生活無所需求，不與人爭、往往投入較大精力在一些僅需個人活動的領(lǐng)域，如數(shù)學(xué)、天文學(xué)等。與人晤談時語言簡單、難以輕松愉快，不愿與交談?wù)邔σ暎乇茏匀缓椭C的交談。

分裂樣人格在兒童期起病，病程長，有部分患者后來發(fā)展為精神分裂癥。而對精神分裂癥的回顧性研究則顯示：半數(shù)以上精神分裂癥患者病前具有分裂樣人格。國外有研究報道對分裂樣人格的兒童進(jìn)行16～27年追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)96%的患者社會適應(yīng)不良。極少尋求治療。

3．反社會性人格障礙　其特征是經(jīng)常發(fā)生不符合社會規(guī)范的行為。這類患者在兒童和少年階段即顯示過失或違紀(jì)行為并延續(xù)到成年。多為持續(xù)和長期病程，中年以后趨于緩和。通常認(rèn)為這類患者在精神科臨床較少見，而在監(jiān)獄和福利教養(yǎng)部門經(jīng)常遇到。反社會人格障礙患者的偏離行為和癥狀較多，根據(jù)發(fā)生頻率依次有：工作不良、婚姻問題、經(jīng)濟(jì)上依賴、被逮捕、酗酒、學(xué)校過失、沖動性、性問題、野蠻好斗、流浪、社會隔離、適應(yīng)集體生活困難、缺乏罪惡感、軀體不適、病理性說謊、藥物濫用等。反社會人格者不出現(xiàn)焦慮和抑郁反應(yīng)，對自己的反社會行為缺乏合理解釋，但并無妄想或不合理思維。情感膚淺、利己、缺乏誠信，遇到挫折時易激惹或暴怒。

4．表演性人格障礙　亦稱癔癥性人格障礙。主要特征為人格不成熟和情緒不穩(wěn)定。在正常人格中，輕微的表演性特質(zhì)在社會適應(yīng)上是有益的，他們往往表現(xiàn)充滿熱情，接洽業(yè)務(wù)靈活，與人相處較好。此類人格障礙者常表現(xiàn)為初次與之交談時有感情，但隨著時間的推移，給人以裝腔作勢、作弄糾纏之感。有些則表現(xiàn)為情緒起伏不定，變化無常給人以一副情感脆弱、自控能力差、值得同情又讓人生厭的印象，還有些患者表現(xiàn)為面對小挫折時出現(xiàn)大反應(yīng)，如遇有不開心之事以自殺、自傷作為反應(yīng)方式。給人一種表演色彩。這類人格障礙的預(yù)后尚好，一般隨著年齡的增大、性格逐漸趨向成熟，到中年即漸趨于正常。

5．強(qiáng)迫性人格障礙　這是一種以要求嚴(yán)格和完美為主要特點的人格障礙。具有強(qiáng)迫性人格特征的人常表現(xiàn)為秩序感強(qiáng)，性格固執(zhí)，異常節(jié)儉。還有謹(jǐn)小慎微、愛整潔、疑慮、躊躇、郁悶等特征。強(qiáng)迫性人格障礙患者往往有穩(wěn)定的婚姻和成功的職業(yè)。但朋友不多。時間觀念強(qiáng)，甚至對吃飯、就寢排便等也規(guī)定了嚴(yán)格的時間。對任何動作均極慎重，難以愉快和輕松地渡過休假，與人交談時心境嚴(yán)肅、沉悶、難以發(fā)出內(nèi)心的笑。一般認(rèn)為強(qiáng)迫性人格障礙的病程較持久，病程中有可能發(fā)展強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動作。

（三）治療

由于人格障礙是由于起源于幼年時的人格發(fā)育異常，是長期形成的較為固定的異常人格特征，所以治療較困難。俗話說“江山易改，本性難移”就是這個道理。人格障礙患者主動就醫(yī)者甚少。往往是因為人格障礙導(dǎo)致社會適應(yīng)嚴(yán)重不良，或出現(xiàn)某些精神癥狀后其家屬或單位送其就醫(yī)。一般性治療原則應(yīng)針對不同個體和人格障礙的不同類型進(jìn)行個體化治療，要充分靈活應(yīng)用藥物治療、心理治療和社會管理等綜合措施，不斷促進(jìn)患者人格的再塑造，改善患者的人格缺陷。近年來臨床實踐表明，藥物和心理治療對人格障礙患者有一定療效。

1．藥物治療　目前，藥物治療人格障礙的確切療效尚有待于進(jìn)一步研究證實。但對某些伴有心理癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重的異常行為如沖動、易激惹、情緒不穩(wěn)、敵意、攻擊行為等則應(yīng)采取藥物控制。

（1）情緒穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鎂等可不同程度地控制人格障礙患者的情緒和沖動，某些人格障礙患者出現(xiàn)嚴(yán)重的敵意、攻擊行為或情感爆發(fā)時，可使用氯普噻噸（泰爾登）、氯丙嗪等抗精神病藥。但不宜長期大劑量使用，以免出現(xiàn)錐體外系等副反應(yīng)。

（2）抗焦慮藥：當(dāng)人格障礙患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、焦慮不安、易激惹、睡眠障礙時，應(yīng)用苯二氮類抗焦慮藥是合適的。但用藥需要嚴(yán)格掌握劑量及用藥時間，以免出現(xiàn)該類藥物濫用或藥物依賴。

（3）抗抑郁藥：某些類型的人格障礙患者在社會適應(yīng)不良或遭遇挫折時，常出現(xiàn)自卑、悲觀、消極等癥狀，可適當(dāng)應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥，如丙米嗪、阿米替林、多塞平等；也可使用5－羥色胺重吸收阻滯類抗抑郁藥，如氟西汀、帕羅西汀等。

2．心理治療　心理治療的形式、方法多樣，對各類型人格障礙患者的療效不一。

臨床實踐證明，心理治療對偏執(zhí)型人格障礙的療效不佳，尤其不適合于集體心理治療。對該類型人格障礙患者進(jìn)行心理治療時，醫(yī)師應(yīng)用誠懇和尊敬的態(tài)度才有可能與患者建立信任的關(guān)系，便于幫助患者發(fā)現(xiàn)自己敏感多疑、倔強(qiáng)、固執(zhí)的性格特征，有利于患者進(jìn)行自我認(rèn)同和建立正確的自我認(rèn)知。

分裂樣人格障礙患者常在面臨挫折而出現(xiàn)心理危機(jī)時才會主動求醫(yī)。心理治療宜針對問題就事論事，及時干預(yù)和解決所面臨的問題。但不涉及人格的塑造和矯正。集體心理治療是有益的。

目前，對反社會型人格障礙患者進(jìn)行心理治療的嘗試較多，有心理咨詢、集體心理治療及危機(jī)干預(yù)等方式。針對處于不同狀態(tài)的患者可選擇不同的心理治療方式。如當(dāng)患者面臨難以應(yīng)付的各類應(yīng)激時，要及時采取危機(jī)干預(yù)措施，幫助患者分析面臨的心理危機(jī)狀態(tài)、提高應(yīng)付能力、化解危機(jī)。

由于反社會型人格障礙患者常導(dǎo)致社會適應(yīng)不良和涉及犯罪問題，故適合于集體心理治療，化解患者孤立于社會、敵視社會的心理痼疾，增進(jìn)患者的社會認(rèn)同感、歸宿感。

對表演型人格障礙患者適合用解釋心理治療、認(rèn)知治療，最好能與患者建立長期、信任的關(guān)系，但又不能使患者產(chǎn)生依賴感，更要防止心理治療中出現(xiàn)不當(dāng)?shù)囊魄椋駝t，易導(dǎo)致治療失敗。

其他各型人格障礙同樣需要個體化、多樣性的心理治療。除了專業(yè)性的心理治療外，改變或營造患者周圍的社會環(huán)境或人際關(guān)系對某些人格障礙患者也是有益的。

九、偏執(zhí)性精神障礙

偏執(zhí)性精神障礙是以持久而系統(tǒng)的妄想為主要癥狀的一組精神障礙，一般不伴有幻覺及精神衰退，且行為和情感反應(yīng)與妄想觀念一致，智能保持良好，在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。妄想內(nèi)容多涉及日常生活和社會心理因素事件，因此常被他人所理解而不認(rèn)為是病態(tài)。該病起病緩慢，30歲以后起病者較多。男性患者多表現(xiàn)為被迫害妄想，女性則多表現(xiàn)為嫉妒妄想和鐘情妄想。到綜合性醫(yī)院心理咨詢的不是偏執(zhí)性精神障礙患者本人而是與其關(guān)系最為密切的人。

偏執(zhí)性精神障礙以往被分為偏執(zhí)狂、偏執(zhí)狀態(tài)等。有些也將急性妄想發(fā)作、更年期偏執(zhí)癥歸入偏執(zhí)性精神障礙。CCMD－3將偏執(zhí)狂（妄想狂）、偏執(zhí)狀態(tài)（類偏狂）統(tǒng)稱為偏執(zhí)性精神障礙。

（一）病因

病因和發(fā)病機(jī)制尚不明。遺傳因素的作用不太明顯，有些患者家族中有精神病史，但出現(xiàn)率低于精神分裂癥。偏執(zhí)性精神障礙病人病前大多具有特殊的性格缺陷，表現(xiàn)為主觀、固執(zhí)、敏感、多疑，容易激動，自尊心強(qiáng)，自我中心，自命不凡，愛好幻想等。約1／3于起病前有心理因素，這類因素包括環(huán)境改變、社會隔絕、婚姻適應(yīng)不良、涉及性活動的創(chuàng)傷等，凡是對人格或自尊具有嚴(yán)重打擊的場合，易于誘發(fā)本病。大多是在心理因素、與周圍發(fā)生多次沖突的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷一定階段而逐漸發(fā)展起來的。由于患者自負(fù)和敏感，遇到挫折加以曲解，逐步形成妄想。在妄想影響下，易與周圍人發(fā)生糾紛和沖突，使其病態(tài)推理又進(jìn)一步增強(qiáng)。

（二）臨床表現(xiàn)

起病多緩慢，初起時由于患者與現(xiàn)實接觸尚保持良好，往往易被人忽視，僅被認(rèn)為性格固執(zhí)或與眾不同，以后癥狀逐漸暴露，且表現(xiàn)于情緒與行為，才引起別人重視和懷疑。主要表現(xiàn)為固定、持續(xù)、較有系統(tǒng)的妄想，內(nèi)容以被害多見，其次為夸大、嫉妒、鐘情、疑病等。病人往往曲解生活細(xì)節(jié)中的一些經(jīng)歷，作為某種信念的依據(jù)，但多采取隱蔽態(tài)度，僅對被他認(rèn)為可以信賴的人才警惕地逐漸暴露其內(nèi)容。這種信念似乎有一定真實性，有時若不調(diào)查事實的真相甚至達(dá)到令人信以為真的地步，但若仔細(xì)分析，仍可發(fā)現(xiàn)其邏輯推理與現(xiàn)實不符。病人對自己的信念堅信不疑，不能被說服（自知力缺乏）。在妄想支配下，病人常可反復(fù)做出控告、跟蹤、傷人、殺人、外逃、自傷或自殺等違法行為。若不涉及妄想，病人對社會的一般適應(yīng)能力，如待人接物、工作、學(xué)習(xí)、家庭生活等，仍可保持良好，病期雖久，并不引起智能衰退及人格缺損。病程中一般無幻覺，但在妄想基礎(chǔ)上偶也可出現(xiàn)片斷不持續(xù)的幻聽（妄想性知覺）。常見的偏執(zhí)性精神障礙有以下幾種。

1．訴訟型　這是最常見的表現(xiàn)之一，患者認(rèn)為受到人身迫害，名譽(yù)被玷污，權(quán)利被侵犯等，而訴諸法庭。患者思維良好，進(jìn)行訴訟仔細(xì)而認(rèn)真，考慮問題周到，即便遇到阻力也毫不后退，反而增強(qiáng)其必勝信心。有的甚至在國內(nèi)達(dá)不到目的，千方百計請求國際上的媒體和輿論工具試圖公布于世?？芍^“不屈不撓，為正義而斗爭”。

2．夸大型　患者自命不凡，認(rèn)為是名人之后或才華出眾，自稱有驚人的發(fā)明或創(chuàng)造，可成為當(dāng)代百萬富翁。甚至能預(yù)測未來，是著名的預(yù)言家等。

3．嫉妒型　這也是常見的亞型之一，患者對配偶不信任，認(rèn)為對自己不忠誠或有第三者介入。因而對配偶進(jìn)行跟蹤，偷偷檢查其提包或信件，限制與異性交往，不許一人外出，尤其在晚間時刻。

4．色情型　多發(fā)生在女性患者?；颊邎孕拍骋划愋詫ψ约毫髀稅勰街?，但又不敢公開表示，采取以眉目傳情方式來求愛?；颊咦苑Q有超人的洞察能力，若有人勸阻，則認(rèn)為是破壞者。一旦遭到對方拒絕，可由迷戀轉(zhuǎn)為怨恨，而設(shè)法采取報復(fù)手段，加害于對方。

（三）診斷和鑒別診斷

1．診斷　根據(jù)CCMD－3，偏執(zhí)性精神障礙指一組以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，而病因未明的精神障礙，若有幻覺則歷時短暫且不突出。在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。

（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容較固定，并有一定的現(xiàn)實性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)巍Ｖ饕憩F(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內(nèi)容。

（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能嚴(yán)重受損和自知力障礙。

（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)3個月。

（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂癥或情感性精神障礙。

2．鑒別診斷

（1）精神分裂癥：偏執(zhí)性精神障礙與偏執(zhí)型精神分裂癥有時容易誤診，尤其在疾病早期。但精神分裂癥有明顯的思維過程、情感及行為多方面的異常，其妄想內(nèi)容怪誕離奇，且不固定，常伴有幻覺。社會功能明顯受損。長期隨訪可見精神活動衰退。

（2）情感性精神障礙：偏執(zhí)性精神障礙還應(yīng)與情感性精神障礙鑒別，如嚴(yán)重抑郁癥可出現(xiàn)疑病或罪惡妄想，躁狂癥可出現(xiàn)夸大妄想等，但后者的妄想是在情緒顯著低落或高漲的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，經(jīng)過治療，妄想隨著情緒障礙的緩解而逐漸淡化直至消失。

（3）癡呆：偏執(zhí)性精神障礙有時還應(yīng)與癡呆的被偷竊妄想等相鑒別。因為短時間的偏執(zhí)癥狀亦可出現(xiàn)。只要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行精神檢查和軀體檢查，可逐一排除。

（四）治療

偏執(zhí)性精神障礙的治療以抗精神病藥物為主，少數(shù)起病較急，持續(xù)半年以內(nèi)者，預(yù)后較好，而病程長，持續(xù)半年以上者，一般預(yù)后不佳，有時合并電抽搐（ECT）治療可取得相對滿意的效果。但問題在于患者不承認(rèn)有病，拒絕治療，有時反誤認(rèn)為治療是迫害的手段。因此，要與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，例如患者感到精神緊張，思考過多，可借此給予藥物，取得患者的信任。若患者在外可能發(fā)生危險行為或其他嚴(yán)重問題，可采取強(qiáng)行住院治療方式，但同時不放棄心理治療。此外，若有情緒不穩(wěn)，睡眠障礙等，則給予對癥治療。有時調(diào)整工作或改換生活環(huán)境也可取得一定效果。

案例6　不尋常的名門之后

患者張某，男性，43歲，已婚，江蘇籍，漢族，干部。因言語夸大，感被害，認(rèn)為出身名人家庭10年，于2000年4月15日首次入院。

患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為言語夸大，認(rèn)為自己能力很強(qiáng)，稱社會主義市場經(jīng)濟(jì)是他首先提出來的，曾在車間里與中央某領(lǐng)導(dǎo)通過無線電談過話，并安排了“實彈演習(xí)”。有被壓抑感，認(rèn)為姐姐和姐夫一直在壓制他，因此要與他們斷絕關(guān)系。堅信自己出身名門，是毛澤東的孫子，并為自己改姓毛，稱有很多證據(jù)能證實自己是毛澤東的后代，如下巴上有顆痣，背上有胎記像中國地圖等，稱別人不相信是因為他們不了解情況。曾在外院診治（具體不詳），之后病情有所好轉(zhuǎn)，能堅持工作。于去年底病情加重，不愿上班，多次給中央及南京市委寫信，稱自己是名人之后，現(xiàn)在生活有困難，要求幫助解決。病程中無情緒高漲、低落及消極意念，無發(fā)熱、頭痛、嘔吐及抽搐史，飲食正常，睡眠差，大、小便無異常。

病前性格內(nèi)向，話少，不喜交往，較為固執(zhí)。無陽性家族史。

體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

精神檢查：意識清楚，接觸欠合作，有抵觸情緒；言語夸大，稱自己是個偉人，能力相當(dāng)強(qiáng)；壓抑感明顯，認(rèn)為姐姐和姐夫一直在壓制自己，怕自己會比他們強(qiáng)；有出身名門妄想，堅信自己是毛澤東的孫子，父親是毛澤東與楊開慧的兒子。無幻覺及其他妄想內(nèi)容，否認(rèn)自己有病，無自知力。

案例分析：①青年男性患者，病程10年，逐漸加重；②整個病程中以固定的出身名門妄想為突出表現(xiàn)，其他妄想內(nèi)容為繼發(fā)性癥狀，且患者10年內(nèi)無明顯的精神衰退表現(xiàn)；③社會功能受損，無自知力；④不符合腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)和非依賴物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥和情感性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷為偏執(zhí)性精神病。治療：氯氮平、利培酮、電抽搐治療。住院3個月余臨床好轉(zhuǎn)出院。

案例7　離奇的真愛

四月的江南已是桃紅柳綠，一對對戀人、情侶或一家家攜老帶幼在太湖第一名勝黿頭渚盡情地享受著明媚春光的溫暖。然而就在步行到太湖邊僅40分鐘的生態(tài)化的高檔小區(qū)內(nèi)，住著一戶不愁吃不愁穿的人家，一場曠日持久的家庭“戰(zhàn)斗”正在進(jìn)行著。男主人曾是當(dāng)年抗戰(zhàn)功臣，10余年前就轉(zhuǎn)業(yè)到地方當(dāng)了一名領(lǐng)導(dǎo)。妻子在一家銀行工作，多少年來一直被單位評為“先進(jìn)工作者”或“優(yōu)秀黨員。他們的兒子已大學(xué)畢業(yè)在一家外企工作，論家庭條件當(dāng)屬當(dāng)今中國社會的上層水平了。

夫妻倆自幼生長于蘇北農(nóng)村，青梅竹馬的經(jīng)歷，共同的生活環(huán)境形成的摯愛使他們成就了目前的這個家。1979年2月丈夫在前線作戰(zhàn)，妻子在家拉扯著不滿2歲的孩子，工作、生活壓力和整天為丈夫安危的擔(dān)憂，壓得她喘不過氣來。她沒有被壓垮，依仗著對丈夫執(zhí)著的愛和女性對家庭特有的責(zé)任感挺著。沒過幾年戰(zhàn)事結(jié)束，丈夫榮立戰(zhàn)功載譽(yù)而歸，妻子多年的心事也一掃而光，迎接他們的將是幸福安寧的生活。但是生活并不是按著人們的設(shè)計進(jìn)行，身為地方干部的丈夫因工作繁忙與妻子相聚的時間自然少了許多，這使得妻子有些想法，久而久之遂心生疑慮，想到目前社會上流傳有錢有勢的男人是“外面彩旗飄飄，家中紅旗不到”的說法更是疑竇眾生，心想丈夫到底在“忙什么”？于是她就警覺起來，時刻觀察丈夫的言行，如丈夫下班晚回來就問到什么地方去了，干什么事了等。最初丈夫并不介意，僅僅是感到妻子是在關(guān)心他。隨著時間的一天天過去，妻子的這種“關(guān)心”越來越過頭，甚至掐著時間計算丈夫上下班的時間。丈夫有時在外應(yīng)酬吃飯就要“清查”與人吃飯的人員，有時甚至打電話核實；丈夫該五點半下班，如遲了一刻鐘到家就責(zé)問丈夫為什么回家遲了這些時間，是否是與情人約會了？……如此等等。任憑丈夫怎么解釋她則堅信丈夫有了外遇，認(rèn)為丈夫早晚要把她拋棄，常因此夫妻倆爭吵不休。本應(yīng)幸福安寧的家庭從此裂口越撕越大，兒子做父母雙方的工作而他們總是各執(zhí)一詞爭執(zhí)不下，有時兒子也因是父母之間的“夫妻事”難于啟齒，只得夾在父母中唉聲嘆氣。本是一家三口簡單的家庭關(guān)系由此變得緊張而復(fù)雜起來。妻子更是打破了“家丑不可外揚(yáng)”的傳統(tǒng)習(xí)慣，不分場合無休止地與丈夫公開地吵鬧著。妻子找丈夫的領(lǐng)導(dǎo)反映，領(lǐng)導(dǎo)稱她的丈夫在單位工作很積極口碑很好，更未聽說他有男女之間的緋聞，但妻子總是認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)是為丈夫開脫，是為了安撫她。妻子在與同事談到這些事情來總是一把鼻涕一把淚地說得“有根有據(jù)”。于是她丈夫生活作風(fēng)不檢點的名聲不脛而走，搞得丈夫很是苦惱。因為妻子平時工作認(rèn)真又是單位的先進(jìn)工作者，同事們都很同情她的“遭遇”，認(rèn)為“無風(fēng)不起浪”丈夫不應(yīng)該這樣做?？墒钦煞驋行淖詥枺X得自己沒有做對不起妻子的事，所以“白天不做虧心事，半夜敲門不吃驚”，總是理直氣壯地向妻子解釋，而妻子總以自己的“證據(jù)”來反駁他。丈夫為了不使妻子生疑盡可能推掉應(yīng)酬按時下班回家，但有時晚了十分、八分鐘，妻子還是要逼問他是不是與情人約會才晚回家等。更為離奇的是妻子由當(dāng)初的擔(dān)心、懷疑，發(fā)展到夜間自己和衣而睡在沙發(fā)上，堵住大門防止丈夫趁她晚上入睡后偷偷外出與情人見面。起初丈夫總覺得是妻子過分愛自己而擔(dān)心失去他，后來覺得妻子變得越來越離奇越來越反常，想陪同她去精神科檢查一下，不料妻子又哭又鬧，認(rèn)為是丈夫故意把水搞渾，因此拒絕到醫(yī)院就診。一次當(dāng)丈夫上班正在忙于工作時妻子突然打電話，稱家中發(fā)現(xiàn)賊偷急召他回家，丈夫立即放下手頭工作急忙趕回家發(fā)現(xiàn)根本沒有此事而十分惱火。更使丈夫料想不到的是，妻子為了考驗他的感情，竟要求丈夫大白天與她“同房”，這時丈夫怒不可遏對妻子伸手就是一個巴掌。這一下本來試圖考驗丈夫感情的妻子，此時心中猶如碳盆里加了一勺油頓時燃起了熊熊烈火。從此原本不安定的家更是雞犬不寧，每次丈夫回到家妻子不是吵就是鬧。因此丈夫為免生是非就干脆不回家，而妻子就到處打電話找。妻子并不斷地給丈夫的戰(zhàn)友、同事沒完沒了地傾訴著她對丈夫心中的積怨。丈夫感到已無法正常工作和生活于是提出了離婚的要求，但遭到妻子堅決反對，她又哭又鬧大罵：我這么真心愛你，但你的良心被狗吃掉了！

丈夫一些知道內(nèi)情的戰(zhàn)友也感覺到其妻子精神上出了問題，建議他一定要找醫(yī)生看一下。丈夫無奈之下只得邀我上門服務(wù)。丈夫由衷地對我說妻子是賢妻良母，從內(nèi)心說很感激她，但是她無端生疑變得越來越離奇，但是除了在感情方面懷疑外其他一切都正常，現(xiàn)在還在銀行上班而且從未出過差錯。她晚上在家不時地給他的戰(zhàn)友打電話，不管對方愿不愿聽一打就沒完沒了，甚至有時長達(dá)一兩個小時，內(nèi)容全是有關(guān)他男女關(guān)系的事，有戰(zhàn)友早就懷疑她精神上出了問題，但是叫她去醫(yī)院心理咨詢她堅決不肯去，稱自己沒有一點兒精神問題，我對她“軟”的“硬”的辦法都試過，都沒有用。除非就是要捆著她去精神科醫(yī)院，但他也不忍心這樣做。

我來到他家，見一位知識女性打扮的人正在料理家務(wù)，我剛坐定她非常有禮貌地為我沏上茶，當(dāng)然她心里也明白我來的用意，當(dāng)我邊喝茶邊與她聊起家常事時，她頓時打開了話匣子，毫無顧忌地邊說邊哭數(shù)落著丈夫?qū)λ牟弧爸摇?，她說自己是鐵了心地愛著丈夫，而丈夫卻在外面做“對不起”她的事情。她特別反感丈夫說她精神上有問題，為了表明自己是“正常人”，她拿出一大沓大紅本子的各類獎勵證書反問我，你看我有沒有精神??？從外表看來，這位女士與常人確實沒有明顯不同的地方。我通過與她進(jìn)行了約2小時“拉家常”式的訪談，聊到工作、孩子等她和顏悅色心平氣和，當(dāng)涉及夫妻感情時似乎觸發(fā)了她心中的地雷頓時情緒激昂調(diào)門增高。

下面是我與她對話的摘要：

問：我知道你很愛你的丈夫，但為什么對他這樣不放心？

答：我一直很愛他，不是我不放心，而是他做對不起我的事。

問：你有什么證據(jù)能說明你丈夫有這方面的問題嗎？

答：我看到有一次他曾和一個年輕漂亮的女人在談笑。

問：你就發(fā)現(xiàn)一次嗎？

答：我看到的就一次，我覺得他看那女的表情就不一樣。他怕我發(fā)現(xiàn)所以就轉(zhuǎn)移到其他地方約會了。

問：你丈夫?qū)δ憬忉屵^這件事嗎？

答：他對我講的全是謊話，我根本不相信他。

問：你覺得丈夫還愛你嗎？

答：他不是愛我而是為了安慰我。

問：你知道經(jīng)常吵架會影響夫妻感情嗎？

答：知道，但他腳踏兩只船我沒有其他的辦法。

問：你覺得你這樣想和這樣做有些過分嗎？

答：我覺得一點不過分。

問：你平時睡覺怎么樣？

答：睡不著，經(jīng)常做噩夢半夜就醒來，腦子里經(jīng)常想這些問題，想丈夫終有一天會拋棄我。

問：你覺得丈夫會在背后與人串通做對你不利的事嗎？

答：我說不清楚。

問：據(jù)我了解你丈夫在單位里口碑很好，更沒有聽說有男女關(guān)系的問題？

答：他這個人外表看起來老實，就是有這個問題人家也不會說。

從上述整體情況分析，不難看出她的主要心理活動基本完全沉溺于她個人情感生活的“牛角尖”中，表現(xiàn)為突出的嫉妒妄想而無知覺障礙，符合偏執(zhí)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

案例分析：偏執(zhí)又稱為妄想，是一種病理性信念，這一信念與其所接受的教育、文化水平和現(xiàn)實環(huán)境不相符合，經(jīng)說明其事實真相時但仍堅信不疑。如不涉及妄想的內(nèi)容患者的情感反應(yīng)和思維活動可完全正常。因為嫉妒妄想的情節(jié)往往是日常生活和工作所常見，故容易被他人所理解而不被認(rèn)為是異常的心理反應(yīng)。嫉妒妄想與嫉妒心理具有質(zhì)的區(qū)別，嫉妒妄想是在嫉妒心理基礎(chǔ)上的強(qiáng)化和固定而形成偏執(zhí)型精神障礙的核心癥狀，換句話說嫉妒妄想是病態(tài)表現(xiàn)，嫉妒心理則為正常人較常見的心理狀態(tài)。嫉妒是“與他人以比較，發(fā)現(xiàn)自己在才能、名譽(yù)、地位等方面不如別人而產(chǎn)生的一種由羞愧、憤怒、怨恨等組成的復(fù)雜的情緒狀態(tài)”。情感嫉妒常出現(xiàn)戀情關(guān)系中，如戀人、情侶、夫妻等，所謂的“吃醋”就是嫉妒的具體表現(xiàn)。研究已發(fā)現(xiàn)女性對嫉妒有更高的敏感性。容易產(chǎn)生愛情嫉妒者的人格特點，一是人際交往被動、拘禁、不易接近和消極低落；其次是挑剔、虛偽，專注于個人利益；三是急躁沖動，情緒不加修飾和難以自控；四是計較、拖沓盲目。在人際交往中拘謹(jǐn)急躁沖動的人易產(chǎn)生嫉妒及自我感受愛情嫉妒的程度高，難以控制沖動的人更易在特殊情境下產(chǎn)生愛情嫉妒。不易產(chǎn)生嫉妒者的人格特征是：①擅長與人交往受人歡迎，樂觀和充滿生機(jī)與活力；②為人真誠寬容、誠信、正直和重視情感生活；③做事認(rèn)真謹(jǐn)慎行事目標(biāo)明確、切合實際合乎常規(guī)；④情緒穩(wěn)定、表達(dá)委婉和可控性強(qiáng)；⑤對待他人友好溫和熱情；⑥勇于進(jìn)取追求卓越的人生。本病好發(fā)于女性，以嫉妒妄想為主要表現(xiàn)的偏執(zhí)性精神障礙更多見于女性。大多于中年起病，病前性格多為主觀、固執(zhí)、好強(qiáng)等，部分病例有心理因素，有嫉妒妄想的人大多有婚姻適應(yīng)不良。偏執(zhí)性精神障礙的妄想內(nèi)容可表現(xiàn)為多種形式，但同一病人身上多為一種類型的妄想，而妄想內(nèi)容多與生活環(huán)境或工作經(jīng)歷有關(guān)，通常沒有幻覺。所以早期癥狀有時很難識別。男性偏執(zhí)性精神障礙多表現(xiàn)為被迫害妄想，文化水平和社會地位越高的人，其妄想的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)越系統(tǒng)越嚴(yán)密。因為妄想內(nèi)容與病人的工作，生活或與家庭密切相關(guān)，因此病人的表現(xiàn)容易被外人尤其是不知內(nèi)情的人所理解甚至同情。由于患者常常是家庭中的核心人物，如妄想內(nèi)容涉及家人的切身利益時，他們更容易受其妄想所感應(yīng)而予以同情和支持。如筆者曾遇到一位65歲的男性病人，45歲擔(dān)任單位領(lǐng)導(dǎo)時曾因工作單位發(fā)生責(zé)任事故，受到組織上的處分而影響到自己的進(jìn)步，時年他由于在工作崗位上只得采取“人在屋檐下不敢不低頭”的做法，但由此內(nèi)心種下了積怨的種子，且緩慢發(fā)芽生長。2006年，他退休后心中的不滿油然而生，怨恨在迅速生長。他逢人便講，見領(lǐng)導(dǎo)更是喋喋不休地傾訴他當(dāng)年的“不公”待遇。領(lǐng)導(dǎo)耐心地對他說明受處分的理由和根據(jù)，但任憑領(lǐng)導(dǎo)怎么解釋他仍固執(zhí)己見，他認(rèn)為除了不公還是不公，執(zhí)意要領(lǐng)導(dǎo)取消處分并補(bǔ)貼由此造成的經(jīng)濟(jì)損失。領(lǐng)導(dǎo)理所當(dāng)然地拒絕了他的無理要求。隨著時間的推移他覺得自己受處分是當(dāng)時對他有看法的領(lǐng)導(dǎo)在借機(jī)整他。于是他就不斷寫信上訪，信訪部門對此專門進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定當(dāng)年的處分是正確和適當(dāng)?shù)?，并派人?dāng)面說明上述情況。而他卻認(rèn)為信訪部門與他單位的領(lǐng)導(dǎo)是官官相護(hù)，同穿一條“褲子”。于是他不斷地到上一級信訪部門申訴，直至國務(wù)院信訪局。對他上訪一事其家人總是認(rèn)為是合情合理的，不但不予阻止反而支持他這樣做。由于他多少年來糾纏不休，甚至導(dǎo)致單位領(lǐng)導(dǎo)不能正常工作。最終經(jīng)司法精神病學(xué)鑒定，診斷為偏執(zhí)性精神障礙。

十、躁狂癥

躁狂癥尤其是重癥躁狂患者到綜合性醫(yī)院心理科首診是少見的，但恢復(fù)期病人到綜合性醫(yī)院心理咨詢是常事。躁狂癥指以心境顯著而持久的高漲為基本臨床表現(xiàn)并伴有相應(yīng)思維和行為異常的一類重癥心理疾病。該病通常有反復(fù)發(fā)作傾向，緩解期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好。如伴有情緒低落、興趣減退、消極意念等抑郁癥狀交替發(fā)作稱為雙相情感障礙。

躁狂發(fā)作大多呈急性或亞急性起病?？捎蓄^痛、失眠、煩躁和心神不寧等前驅(qū)癥狀，好發(fā)季節(jié)多為春末夏初。

（一）病因

躁狂癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前較為公認(rèn)的觀點是生物學(xué)因素（多巴胺、去甲腎上腺素等代謝障礙）構(gòu)成了發(fā)病素質(zhì)或傾向，心理社會因素往往起到“觸發(fā)媒介作用”。同時該病具有明顯的遺傳傾向。

（二）臨床癥狀

躁狂發(fā)作的典型癥狀是心境高漲、思維形式與思維內(nèi)容障礙以及活動增多。

1．情緒高漲　病人表現(xiàn)為輕松愉快，自我感覺良好，覺得周圍的一切都非常美好，感到生活絢麗多彩，自己也無比快樂和幸福；因此整日興高采烈，得意洋洋。病人的愉快心境常頗為生動鮮明，與內(nèi)心體驗協(xié)調(diào)，也具有一定的感染力，往往能引起周圍人的共鳴。病人的情緒可以不穩(wěn)定，有易激惹性，常以敵意或暴怒對待別人的干涉和反對；但易激惹情緒通常持續(xù)時間短暫，病人又轉(zhuǎn)怒為喜。

2．思維奔逸　病人的思維聯(lián)想過程明顯加快，自覺變得聰明、大腦反應(yīng)格外敏捷，思維內(nèi)容非常豐富，概念一個接一個地產(chǎn)生，有時會感到語言跟不上思維的速度。臨床表現(xiàn)為引經(jīng)據(jù)典，高談闊論，滔滔不絕。由于聯(lián)想過程加快以至來不及深思熟慮，患者談話的內(nèi)容流于膚淺和表面化，也給人以信口開河之感。病人的主動和被動注意力均有增強(qiáng)，但不能持久，表現(xiàn)為思維活動常受周圍環(huán)境變化的影響致使話題突然改變（隨境轉(zhuǎn)移）。因新概念不斷涌現(xiàn)和想象力極為豐富，有的患者出現(xiàn)音聯(lián)（音韻聯(lián)想）和意聯(lián)（詞意聯(lián)想）。

3．思維內(nèi)容障礙　在心境高漲的背景上，病人經(jīng)常出現(xiàn)夸大觀念，自我評價過高，自命不凡，盛氣凌人?？浯笥^念常涉及健康、容貌、能力、地位和財富等。嚴(yán)重時夸大觀念可發(fā)展為夸大妄想，內(nèi)容多與現(xiàn)實接近。有時在夸大觀念或妄想基礎(chǔ)上出現(xiàn)關(guān)系妄想和被害妄想，但一般持續(xù)時間不長。

4．活動增多　躁狂發(fā)作時病人的精力異常旺盛，活動明顯增多且忍耐不住，故而整日忙碌不停，但做任何事往往虎頭蛇尾、有始無終。病人還好管閑事和打抱不平。不少患者招引旁人注意，當(dāng)眾表演、說俏皮話和開玩笑；有些表現(xiàn)為揮霍無度，注重打扮，行為輕浮和好接近異性。病情較重時自我控制能力下降而舉止粗野，甚至有攻擊和破壞行為。雖然病人活動增多，但精力格外充沛，毫無疲倦之感。

還有軀體癥狀如觀察可發(fā)現(xiàn)病人常面色紅潤、雙目有神，病人多有體重減輕，一般食欲和性欲增強(qiáng)，睡眠需要減少。急性重癥躁狂發(fā)作時可出現(xiàn)攻擊行為等。

案例8　特別“?！钡拇髮W(xué)生

王某，男性，21歲，未婚，吉林籍，漢族，大學(xué)生。因情緒低落、少語少動、悲觀消極與話多、夸大、易激惹反復(fù)交替發(fā)作2年，本次因興奮、話多、夸大2周首次入院。

患者緣于2年前因未考入理想大學(xué)心情不悅而出現(xiàn)嚴(yán)重失眠，難以入睡，并經(jīng)常早醒。后漸起情緒低落，認(rèn)為活著很累，自己沒用，不如死了算。自感大腦反應(yīng)慢，不能勝任學(xué)習(xí)，故多次寫退學(xué)申請。不愿講話，后出現(xiàn)怕見人，對什么也不感興趣，并感到煩躁不安、胸悶。因上述癥狀導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績明顯下降，期終考試有4門課不及格。半年后出現(xiàn)明顯話多，喜與人交往，不聽家人勸告，易激動，并經(jīng)常在外喝酒，感到大學(xué)生活很有意義，感到精力充沛。上述癥狀持續(xù)7個月后自行緩解，情緒平穩(wěn)，一切如常。本次入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)夜眠差，有時整夜不能入睡，白天仍感精力充沛。喜外跑，經(jīng)常不假外出，喜與人交往，給以前很少交往的朋友寫信；情緒不穩(wěn)，易激動，常為小事與人爭吵，打球時有沖動行為；話多，并經(jīng)常用英語和領(lǐng)導(dǎo)說話，稱自己的腦子特別聰明，可以考研究生，稱又找到了原來“愉快”時的感覺，有時特別興奮，手舞足蹈，上課時質(zhì)問教員，到處借錢并出手大方亂花錢。單位發(fā)現(xiàn)其異常而送來我院，但患者認(rèn)為自己沒病，拒絕住院。發(fā)病以來，無頭痛、嘔吐、發(fā)熱史，進(jìn)食好，大、小便正常。

患者病前性格急躁，偏外向，人際關(guān)系較好。無精神病家族史。

精神檢查：意識清楚，接觸主動，注意力不集中，隨境轉(zhuǎn)移。語音高，語速快，一問數(shù)答，對答基本切題，經(jīng)常用英語回答問題。話多，夸大，稱自己現(xiàn)在感覺很好，思維敏捷，已通過了英語六級考試，肯定能考上研究生。講到家中母親身體不好時淚流滿面。住院后亂串病房，愛管閑事，呈協(xié)調(diào)性精神運動興奮狀態(tài)。未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想。稱以前有過消極厭世情緒。對自身病態(tài)表現(xiàn)無認(rèn)識能力，自知力缺失。

診斷：雙相情感障礙躁狂相。

案例分析：躁狂癥是情感障礙的一種臨床類型，它可以表現(xiàn)為兩種形式：一種是單一的躁狂發(fā)作，即使病情反復(fù)發(fā)作，始終表現(xiàn)為躁狂癥狀，這一臨床類型較少見；另一種臨床較多見形式是躁狂和抑郁癥狀交替出現(xiàn)，故稱為雙相性情感障礙，但是交替出現(xiàn)的間隔時間無規(guī)律性。本例患者既往曾有抑郁發(fā)作病史，本次因躁狂發(fā)作而入院，故診斷為雙相情感障礙躁狂相，舊稱躁狂抑郁癥。本病雖容易反復(fù)發(fā)作，但治療效果良好。發(fā)作間歇期社會和家庭適應(yīng)功能相對保持良好。為防止病情復(fù)發(fā)，本病康復(fù)期的維持治療非常重要，藥物維持治療劑量通常為治療劑量的1／2～1／3。尤應(yīng)注意的是，對雙相發(fā)作的病人在維持治療時應(yīng)防止“兩頭蹺”，如躁狂病人維持治療時應(yīng)防止向情緒低落、興趣減退等抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)化，反之抗抑郁維持治療應(yīng)注意是否存在“轉(zhuǎn)躁”現(xiàn)象，如病情有變化應(yīng)及時調(diào)整治療。

（三）治療

1．藥物治療

（1）碳酸鋰是目前治療躁狂發(fā)作的首選藥，總有效率為80%以上。急性躁狂發(fā)作時碳酸鋰的治療日劑量一般為1　000～2　000mg，3～5天后即可加至治療劑量，每日分2～3次飯后口服，待病情控制后酌情減量。由于碳酸鋰起效時間較慢，故用藥1周內(nèi)常需合并肌內(nèi)注射氯硝西泮（2～4mg／日）或氟哌啶醇（10～20mg／日）治療，年長體弱者治療劑量應(yīng)適當(dāng)減小。值得注意的是，碳酸鋰的治療量與中毒劑量比較接近，除治療期間密切觀察病情變化和治療反應(yīng)外，應(yīng)對血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測。急性期治療的血鋰濃度應(yīng)維持在0．6～1．2mmol／L為宜，血鋰有效濃度的上限一般為1．4mmol／L，若超過此值易出現(xiàn)藥物中毒。

（2）抗癲藥：此類藥物以卡馬西平（酰胺咪嗪）為代表，臨床上常用的二線抗躁狂藥，適用于碳酸鋰治療無效的病人，日劑量為400～1　200mg，分3次口服。該藥也可與碳酸鋰聯(lián)用，劑量應(yīng)適當(dāng)減小。另外丙戊酸鈉亦是常用的抗躁狂藥，特別對以上藥物無效、不耐受及快速循環(huán)型雙相躁狂患者，常用劑量為每日500～1　000mg，可酌情加大。卡馬西平常見的副作用為鎮(zhèn)靜、惡心、視物模糊、皮疹、白細(xì)胞減少等。丙戊酸鈉相對安全，常見的副作用為胃腸癥狀、震顫、脫發(fā)、體重增加和血液學(xué)改變。故對兩者均需做常規(guī)肝功能和血液學(xué)指標(biāo)的檢測。

（3）抗精神病藥：氯丙嗪和氟哌啶醇能較快地控制躁狂發(fā)作，且效果較好，可與碳酸鋰合用。有效治療劑量應(yīng)視病情嚴(yán)重程度及藥物副反應(yīng)而定。病情嚴(yán)重者可肌內(nèi)注射氟哌啶醇（每日10～20mg），分2～3次給藥；或用氯丙嗪肌內(nèi)注射（每日50～100mg）。病情較輕的患者以及急性癥狀控制后宜口服氯丙嗪，日劑量分別為200～600mg，一般分3次給藥。

2．電抽搐治療　電抽搐治療僅限住院治療的年輕患者。電抽搐治療對控制急性重癥躁狂癥狀有較為肯定的療效?，F(xiàn)常采用改良無抽搐電治療，以減輕患者對治療的恐懼心理。一般隔日1次，治療次數(shù)視患者的病情而定，一般4～10次為1個療程。電抽搐治療時應(yīng)減少藥物劑量。

十一、精神分裂癥

精神分裂癥是綜合性醫(yī)院心理門診較少見的重癥心理疾病，在精神科住院治療的病人中卻是最常見的。但是該病早期由于癥狀不典型常易被誤診為其他心理疾病，甚至認(rèn)為就診者無“病”，以致貽誤病情及治療而釀成不良后果。因此，綜合性醫(yī)院心理醫(yī)生應(yīng)具有識別該病早期癥狀的技能，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免家庭或社會悲劇的發(fā)生，此類血的教訓(xùn)已屢見不鮮。

（一）病因

精神分裂癥的病因及確切的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了。總的來說與生物學(xué)因素和社會心理因素有關(guān)或兩者因素結(jié)合而促發(fā)本病的發(fā)生。

1．生物學(xué)因素　主要與多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）等神經(jīng)遞質(zhì)代謝或受體功能異常有關(guān)；遺傳因素在本病的發(fā)生中具有明顯的影響。

2．社會心理因素　社會因素、工作及生活壓力，不良的生活事件，突發(fā)性災(zāi)難性事件都可以成為本病重要的促發(fā)因素。

（二）臨床癥狀

精神分裂癥的臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣，不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大差別。但它具有特征性的思維和知覺障礙、情感、行為不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實環(huán)境。

1．聯(lián)想障礙　聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是本病具有特征性的癥狀。其特點是在意識清楚情況下，病人的言談或書寫，雖然語句方法正確，但語句之間，或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系，因而缺乏中心內(nèi)容。交談時可表現(xiàn)為對問題的回答不切題，敘述問題散漫無序，使人感到不易理解，稱思維松弛；嚴(yán)重時，言語支離破碎，甚至個別語句之間也缺乏聯(lián)系。

有時病人可在無外界原因的影響下，思維突然停頓，或涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯不自主感。有些病人用一些很普通的詞或動作，表示某些特殊的，除病人自己以外別人無法理解的意義；或?qū)蓚€或幾個完全無關(guān)的詞拼湊起來，賦予特殊意義。這些都是精神分裂癥病人思維聯(lián)想過程帶有特征性的癥狀。

2．情感淡漠和情感不協(xié)調(diào)　這也是精神分裂癥的特征。情感淡漠最早涉及的是較細(xì)膩的情感，如對他人、朋友，親人反應(yīng)淡漠等。病情加重后，病人可對周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍，對生活和工作或?qū)W習(xí)興趣索然。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感日益淡漠，甚至對莫大痛苦的事情，也表現(xiàn)為驚人的平淡。最后病人可喪失與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系，表現(xiàn)為與世隔絕。

在情感淡漠的同時，可出現(xiàn)情感反應(yīng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，與思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)。病人可為瑣事表現(xiàn)出與常人完全不同的情感反應(yīng)。

3．意志活動減退或缺乏　病人的活動減少，缺乏主動性，行為變得孤僻、被動、退縮，即意志活動減退，病人對生活、學(xué)習(xí)及勞動的要求顯著降低，如不主動與人往來，無故曠課或曠工等。嚴(yán)重時對生活的基本要求亦如此。如病人不注意清潔衛(wèi)生，長期不洗澡、不理發(fā)；終日無所事事，呆坐或臥床不起。

部分病人的行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)，如吃一些不能吃的東西（如肥皂、污水），傷害自己的身體等，稱意向倒錯。

4．其他常見癥狀　不同的臨床類型、不同的疾病階段，可以表現(xiàn)突出的癥狀。如幻覺、妄想等。精神分裂癥病人的幻覺和妄想，內(nèi)容多較荒謬和脫離現(xiàn)實，且多不愿意暴露其病態(tài)體驗而加以隱蔽。

幻聽有時可持續(xù)相當(dāng)長的時間。主要是言語性幻聽，內(nèi)容往往是使病人不愉快的：威脅病人或命令病人做這個，不做那個，或評論病人的言行，說出病人的思想。病人可受幻聽的影響而出現(xiàn)相應(yīng)的行為反應(yīng)，如可與幻聽對話或側(cè)耳傾聽，或沉醉于幻覺中自笑、自語?；靡曒^少見。有時可有幻味、幻觸和幻嗅。

人格解體在本病亦不少見。病人感到腦袋離開了身體，走路時不感覺有下肢存在。或病人訴述有喪失了完整“我”的感覺，“我”被分裂成為兩個或三個，自己是其中的一個，只有部分精神活動或肉體受自己支配等。

妄想亦較常見。精神分裂癥的妄想具有內(nèi)容荒謬，泛化的特點。以關(guān)系妄想、被害和物理影響妄想最常見。如某病人最初認(rèn)為鄰居和同事的舉止行為和他有關(guān)系，后來則認(rèn)為其所到之處，不論在街上、公共汽車、商店里人們的談話都在議論他，甚至報紙新聞、廣播內(nèi)容也含沙射影地說他，周圍人的一言一行、一舉一動，咳嗽、吐痰、關(guān)門等都是“信號”暗示他，要害他。有的病人堅信有外力在控制，干擾和支配他思想和行為。甚至認(rèn)為有某些特殊儀器、電波、電子計算機(jī)在操縱或控制他。有時則堅信自己的內(nèi)心體驗，所想的事已人盡皆知。

原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀。這種妄想發(fā)生突然，完全不能用病人當(dāng)時的處境和心理背景來解釋。例如一病人從外地回來，一下火車突然感到環(huán)境變了，周圍人的態(tài)度也變了，行人以特殊眼光看他，家人的態(tài)度也與往常不同，都在議論與他有關(guān)的事等。

5．對自身疾病缺乏認(rèn)識（即自知力缺損）　絕大多數(shù)病人不認(rèn)為自己的病態(tài)體驗是因為自己有病，而認(rèn)為是由于某些人惡意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治療。

案例9　揣著抗精神病藥去國外攻讀學(xué)位的研究生

事情還得從2005年10月說起，蘇南某市一位剛滿18周歲的小伙子李某同年高考以優(yōu)異的成績被軍隊某高校提前錄取。他是爺爺五個兒女所生的下一代中唯一的男孩，望子成龍傳宗接代的觀念自然而然地全部聚焦在他的身上。接到錄取通知書后愉悅的心情全部刻寫在家人的臉上，接二連三地操辦完親朋好友的祝賀酒及“謝師宴”后，該生在父母陪同下順利地辦完了一切入學(xué)手續(xù)，孩子如愿以償?shù)乜既肓藞罂嫉牡谝恢驹笇W(xué)校自然也激動不已。想不到入學(xué)后剛滿1個月，父母就接到學(xué)校的緊急電話，要他們立即趕到學(xué)校，校方稱要了解一下該生的既往健康情況。父母頓時被懵住了，孩子好端端地剛進(jìn)校門以往身體沒有什么問題，招生體檢入學(xué)復(fù)查也沒有發(fā)現(xiàn)異常，怎么會有健康方面的問題呢？父母忐忑不安地如約趕到學(xué)校，校方反映，該生近1周來精神恍惚，注意力不集中，晚上在規(guī)定時間熄燈后經(jīng)常起床而影響他人休息，特別是近兩天情緒特別容易激動，無緣無故地與人吵架。并稱同室的某人在背后講他的壞話，說有些事情就是針對他的。經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)做解釋工作他堅信自己聽到聲音和感覺得到的事均是正確的，他認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)與他談話僅是“和稀泥”，目的是為了化解他們之間這些事情。更為嚴(yán)重的是前一天夜間，他突然起床手拿放在枕頭邊作“防身”用的水果刀，雙目怒睜站在床上大喊：“誰要對我不客氣請當(dāng)心點！”因此，學(xué)校懷疑他精神上有問題擔(dān)心發(fā)生傷人事件就派人對他進(jìn)行了看護(hù)。父母簡直不敢相信自己的耳朵，心想一個好端端的孩子剛到學(xué)校怎么會得精神病，是不是精神上受了刺激？父母經(jīng)多方了解確實沒有發(fā)現(xiàn)孩子在學(xué)校有任何的精神刺激。他們同時反復(fù)對兒子進(jìn)行勸慰，說學(xué)校里尤其是同室學(xué)員沒有任何人對他有看法，更無人背后要整他等。但患者根本不相信父母的這番話，罵他們都是白癡，稱連這么明顯的事情都看不出來！軍隊院校對學(xué)員無論是身體還是心理素質(zhì)均有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，如有精神問題就不能服現(xiàn)役。于是為了明確診斷，學(xué)校就派人陪同其父母帶著兒子來醫(yī)院就診找到了我。精神檢查：神志清楚，有明顯的評論性幻聽，被害妄想和思維被洞悉感，稱經(jīng)常聽到同室的人對他講“不三不四”的話，背后有人暗算；稱自己頭腦里一想到的問題他們就會知道了（思維被洞悉感），可能是他們用儀器在控制我，所以自己整天心煩意亂，并稱自己不該上軍校感到自己現(xiàn)在上當(dāng)了等。經(jīng)解釋其仍堅稱自己不是無中生有，只不過是你們不知道罷了（自知力缺乏）！診斷：分裂樣精神病，建議住院治療。但患者的父母執(zhí)意不從，一是因為兒子剛考上大學(xué)擔(dān)心住院治療對他精神有打擊；二是對住精神科有恥辱感，對兒子將來的前途有影響；三是愿意遵照我的醫(yī)囑在家治療。經(jīng)與校方協(xié)商后，決定由父母帶藥回家監(jiān)護(hù)治療?；颊咴诩胰说膰?yán)密看護(hù)下，經(jīng)藥物治療半個月后上述癥狀逐漸減輕，情緒也日趨平穩(wěn)，治療1個月后癥狀完全消失。但是，軍校按照有關(guān)規(guī)定對患者做了退學(xué)處理。李某起初十分痛苦，感到辛辛苦苦10多年，好不容易考上夢寐以求的軍校一下子泡了湯。在我多次心理疏導(dǎo)和家人的勸導(dǎo)下，患者終于明白了健康與學(xué)業(yè)的關(guān)系。李某調(diào)整心態(tài)后治療非常合作，精神疾病的恥辱感也蕩然無存。他在康復(fù)期間邊鞏固治療邊復(fù)習(xí)功課，準(zhǔn)備參加下一年的高考。真是功夫不負(fù)有心人，他再次通過高考獲得了他人生中第二份大學(xué)錄取通知書，被東北某重點大學(xué)錄取。他每次寒暑假回家先到的是醫(yī)院，向我咨詢藥物怎樣服用，怎樣才能防復(fù)發(fā)，每次返校前總是備足了一學(xué)期的藥量?！熬貌〕闪坚t(yī)”，他根據(jù)自己的心情及睡眠狀態(tài)等情況自行調(diào)整藥量，并合理地分配好課余時間，加強(qiáng)體育鍛煉，降低學(xué)習(xí)上的標(biāo)準(zhǔn)以減輕心理上的壓力。就這樣他不但安然地度過了四年的大學(xué)生活，并以優(yōu)異成績獲得了學(xué)士學(xué)位。2010年又被法國的一所名校錄取為碩士研究生，出國前他還到醫(yī)院開了原服用的奧氮平藥物，他說：“主要是擔(dān)心毛病復(fù)發(fā)，還是服一點藥安全”。1年過去了他依然安然無恙，據(jù)他父母反映，他現(xiàn)在仍每晚睡前服一點藥，學(xué)習(xí)和生活方面均很好。

案例分析：該患者無明顯誘因急性起病，精神分裂癥的癥狀很典型，但按精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)因病程指標(biāo)不滿1個月，故診斷為分裂樣精神病?；颊唠m未住院治療，但在家庭的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下能按醫(yī)囑服藥并定期復(fù)診，所以癥狀緩解較快。更重要的是患者自知力恢復(fù)后能認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性，長期堅持防復(fù)發(fā)治療，并注意腦－體結(jié)合科學(xué)用腦。另外，更重要的一點是，患者原心理素質(zhì)較好，對疾病有正確的認(rèn)識，摒棄了社會對精神病的恥辱感，本著“走自己的路讓別人去說吧！”的想法，甩掉了精神病的心理包袱，因此他能勇敢地面對現(xiàn)實。使他順利地通過了第二次高考、完成了本科學(xué)業(yè)并赴國外攻讀碩士研究生。對一個初發(fā)精神病的患者，早期診斷和及時正確治療十分重要。其前提對疾病應(yīng)有一個正確的認(rèn)識，如面對患者其監(jiān)護(hù)人整天焦慮不安、束手無策，又不聽從醫(yī)生的指導(dǎo)、擔(dān)心藥物副作用，加上患者發(fā)病時不順從治療等一系列原因，極容易人為地貽誤治療，失去最佳治療時機(jī)，使病情進(jìn)一步惡化甚至釀成家庭或社會悲劇等惡果！精神或心理疾病并不都是有精神刺激引起的，有的心理因素也僅僅是起到疾病的誘發(fā)作因，其真正的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，有些至今尚未完全明了。關(guān)鍵的是早期發(fā)現(xiàn)、及時治療和防復(fù)發(fā)等，其基礎(chǔ)是醫(yī)生－監(jiān)護(hù)人－患者三位一體，統(tǒng)一認(rèn)識采取綜合性治療及康復(fù)措施。

案例10　天花板上永遠(yuǎn)難以抹去的血痕

30多年前的一個初夏，我剛踏進(jìn)精神科的大門不久。全軍精神醫(yī)學(xué)中心精神一科供病人活動、聊天和休閑的庭院中綠草成茵，槐花飄香。初來科室的我內(nèi)心充滿了好奇，明明是語無倫次行為怪異而他卻說自己沒有病，說是被家里人騙到醫(yī)院來的。

當(dāng)你揭開這一層神秘面紗之后，就會發(fā)現(xiàn)在這扭曲的心靈中隱藏著一個個辛酸的故事。一天上午11時左右，按照病區(qū)規(guī)定，病人就餐前護(hù)士必須清點人數(shù)，以免重病人不吃飯或發(fā)生其他意外。醫(yī)生也應(yīng)該在病人就餐時觀察他們的進(jìn)食情況，因為病人進(jìn)食少容易造成體內(nèi)電解質(zhì)失衡而增加精神藥物的不良反應(yīng)，尤其是那些被強(qiáng)制入院的病人往往以拒食的方式來反抗家人把他們送來醫(yī)院而拒絕醫(yī)生的治療。所以精神科醫(yī)生特別細(xì)心。病人的不當(dāng)行為都是異常心理活動的外在表現(xiàn)，要掌握病情就必須真誠地與病人交朋友，實現(xiàn)心與心的溝通。只有這樣病人才會把自己的內(nèi)心世界向你坦露。一天中餐前，我按慣例走到草坪上看著護(hù)士清點病人。突然，我發(fā)現(xiàn)剛從安徽六安來院的一位20多歲出身于軍隊干部家庭的病人，鮮血浸濕他的褲管并流淌到了足背。我迅即檢查后驚呆了！原來是他用自己的雙手撕裂了陰囊，左側(cè)的睪丸已懸吊在褲襠內(nèi)。我與同事們迅速強(qiáng)行把他送到了外科手術(shù)室，但他強(qiáng)力掙扎反抗，在手術(shù)室內(nèi)與醫(yī)護(hù)人員扭成一團(tuán)拒絕外科醫(yī)生給他修補(bǔ)傷口。麻醉師為了解除他的疼痛準(zhǔn)備為他做局部麻醉，不料他冷不防地把裝滿麻藥的注射器砸得粉碎。無奈，只得將他強(qiáng)制綁縛在手術(shù)臺上進(jìn)行手術(shù)。突然他猛力地掙扎，一只滑脫的手把懸掛在雙腿間附著睪丸的精索扯斷猛地把一側(cè)睪丸甩到了手術(shù)室頂雪白的天花板上，留下了飛濺噴射狀的血跡。回首往事歷歷在目，我的腦海中遲遲不能抹去這一幕。難道精神病病人的病史不是血和淚寫的嗎？入院初我每天給他換藥，護(hù)士們每次強(qiáng)制地給他打針服藥。經(jīng)過1個多月的治療，這位病人終于從那混沌的世界里恢復(fù)了往日的理智。我與他促膝談心，“你當(dāng)時為什么把自己的睪丸這樣殘忍地撕掉？”答道：“我入院前已有2個多月睡不著覺，整天腦子發(fā)空，頭腦發(fā)漲。耳朵經(jīng)常時隱時現(xiàn)聽到有人講我?！薄澳銓胰擞蟹裰v過自己的感受？”我問道。答：“父母叫我不要胡思亂想，沒有人在講你。后來我覺得白天晚上都有人在罵我，我就與他對罵，并對父母發(fā)脾氣曾打了我父親一拳。他們就把我送到這里來了?！眴枺骸澳銥槭裁匆鹤约旱年幠?？”答：“我當(dāng)時頭漲痛得受不了，我認(rèn)為是精子鉆進(jìn)了腦子作的怪，所以就把睪丸摘掉頭就可以不痛了?！薄爱?dāng)時難道不怕疼痛嗎？”我問道。答：“一點兒不覺得痛，就好像撕西紅柿皮一樣容易”。問：“你現(xiàn)在后悔嗎？”“當(dāng)然很后悔啰，可當(dāng)時不是這么想！”患者答道，這時病人的表情顯得很無奈。

案例11　刀為什么砍向愛妻

2002年9月8日下午，蘇北某市級醫(yī)院的原外科主任章某，在該院李院長和兩位醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下長途跋涉被送進(jìn)了我院精神科病房。當(dāng)時我很納悶，為什么病人的親屬沒來而院長驅(qū)車數(shù)百公里親自將病人送來我院？李院長提供病史時稱，該主任是我院外科的“一把刀”，手術(shù)做得很好，但個性很強(qiáng)。因為近年來他所在科室發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，病人多次上訪糾纏不休，甚至結(jié)伴來醫(yī)院取鬧，嚴(yán)重地影響我院醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)。有一次上級領(lǐng)導(dǎo)來醫(yī)院視察工作時，發(fā)生了領(lǐng)導(dǎo)的秘書被醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人打傷的嚴(yán)重事件。因此，為了有利于醫(yī)療糾紛的解決及根據(jù)造成糾紛的具體情況，上級組織決定免去了他科主任的行政職務(wù)。但是為了發(fā)揮他的技術(shù)作用，繼續(xù)履行外科主任醫(yī)師的技術(shù)工作?？墒撬偸窍氩煌?，反復(fù)找領(lǐng)導(dǎo)申訴不應(yīng)該免去他科主任職務(wù)的理由。李院長說，昨天上午他還順利地做了一例膽囊切除手術(shù)。想不到今天凌晨將他恩愛的妻子連砍了21刀，妻子還在我院搶救，女兒驚魂未定，我們感到這人肯定是精神上出了問題，但是平時看不出來他有明顯不正常的地方，我們只得把他送來住院了。

行為反常是思維異常的外在表現(xiàn)，如果一個思維正常的人，無緣無故將朝夕相伴恩愛有加的妻子砍成重傷，肯定有他自己獨特的原因。原來他被免去科主任職務(wù)后整天心事重重想不通，稍不順心就大發(fā)雷霆。并多次匿名向上級部門寫信反映醫(yī)院存在的各類問題。想想自己辛辛苦苦干了幾十年，就為這件醫(yī)療糾紛被免去科主任職務(wù)對他來說實在是太丟面子，太不公平了！由于思慮過度一向倒頭就睡的他已徹夜不眠。失眠－聯(lián)想－焦慮－憤怒－胡思亂想－失眠加重，如此形成惡性循環(huán)使他的思維鉆進(jìn)了“牛角尖”而不能自拔。恩愛如初的妻子在當(dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)工作，深知其丈夫“吃軟不吃硬”的性格。凡是丈夫在單位或工作中遇到想不通的問題，經(jīng)她一點撥丈夫就眉開眼笑了。時間長了醫(yī)院內(nèi)就有了這種說法，就是章某對什么人都不大服氣，唯一的就是對老婆服服帖帖。而這次不一樣了，任憑愛妻反復(fù)做工作他就是想不通，并指責(zé)老婆太幼稚，稱老早就有人在整他了，并說如你不信，醫(yī)院旁邊的樹林里將要發(fā)生一個大的謀殺案，你到這個時候還在幫人家說話！妻子聽了丈夫這番話感到莫明其妙，心想丈夫平時工作中難免對上對下有些磕磕碰碰，但也不會嚴(yán)重到這樣的地步。但是她也隱隱約約地感到丈夫精神上可能有問題。然而妻子想得更多的還是家“丑”不可外揚(yáng)，現(xiàn)在丈夫被免職已經(jīng)被有些人看笑話了，再說他有“神經(jīng)病”這不更使他“雪上加霜”，被人更看不起了嗎？她懷著這樣強(qiáng)烈的矛盾心理對丈夫倍加愛撫體貼，企圖說服丈夫不要再胡思亂想。同時為了讓丈夫睡好覺自己就和上高中的女兒一起睡。就是這樣還是不放心常半夜里起身觀察丈夫的睡眠情況。

盡管如此，悲劇還是發(fā)生了！章某入院前一天凌晨一時許，他悄悄地走進(jìn)廚房操起了一把錚亮的菜刀走向妻子和女兒房間。但是廚房門的響聲還是驚醒了本來就睡得不安穩(wěn)的妻子。妻子想可能是丈夫沒有睡好肚子餓了找東西吃，她邊想邊準(zhǔn)備起床看個究竟。不料，她的房門突然被打開從半掩半開的門縫里，看到一反常態(tài)的丈夫怒睜著布滿血絲的雙眼舉起菜刀猛然向妻子頭上砍去。妻子大叫一聲本能反射性地舉起雙手抱著自己的腦袋，不料左手腕部又被狠狠地砍了一刀，鮮血從砍斷的白色肌腱處涌出。此刻，驚醒了正在酣睡的女兒，見狀女兒嚇傻了！她醒悟過來后迅刻撥通了“110”緊急求救，從而終止了這起本不該發(fā)生的悲劇，妻子被連砍21刀導(dǎo)致終身殘疾的悲劇！

上述兩例患者均診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥。

案例分析：①例10、11均為青壯年男性，處于精神分裂癥的好發(fā)年齡段。②例11發(fā)病前有明顯的心理社會因素。③2例患者均有突出的分裂癥狀，如言語性幻聽，思維內(nèi)容障礙和思維邏輯障礙，但這些癥狀的嚴(yán)重性未被家人認(rèn)識和重視。例10如果父親未挨其一拳，患者很可能還不會被送來醫(yī)院就診；例11的妻子內(nèi)心存在嚴(yán)重的精神病社會被歧視感，因此不能正視現(xiàn)實而及時就診，對待患者出現(xiàn)的癥狀總是從受處分，心中積怨等心理社會因素考慮，未意識到存在精神病的可能。④例10、11均在病理性思維基礎(chǔ)上導(dǎo)致自傷及傷人的嚴(yán)重后果。⑤例10有嚴(yán)重的感覺障礙，表現(xiàn)為痛覺閾值增高，如撕自己的陰囊像“撕西紅柿皮”一樣，扯斷自己的精索毫無疼痛反應(yīng)等。⑥例10、11患者入院時對自身疾病均缺乏認(rèn)識能力。

精神分裂癥根據(jù)臨床癥狀的不同，分為偏執(zhí)型、未分化型、單純型、青春型和緊張型等5種臨床類型。臨床上偏執(zhí)型最常見，其次是未分化型、單純型、青春型，目前臨床上緊張型（又稱木僵型）已非常少見，即使所見到的“緊張型”也是非典型的木僵狀態(tài)，傳統(tǒng)教科書上的“空氣枕頭”和“蠟樣屈曲”已實屬罕見。人們的習(xí)慣性思維總是這樣認(rèn)為，即精神（心理）疾病總是由精神（心理）受刺激引起的，但事實上并非如此。至今，精神分裂癥確切的發(fā)病機(jī)制仍未完全明了。精神刺激在精神分裂癥的發(fā)病中僅起到誘發(fā)作用或“扳機(jī)”的促發(fā)效應(yīng)。臨床實踐證明有明顯精神、心理因素刺激誘發(fā)的病人治療效果比沒有精神、心理刺激因素的療效為好。在綜合性醫(yī)院心理科就診者中，可見到由家屬陪同早期的精神分裂癥病人來咨詢，由于癥狀不典型極易被誤診和漏診，甚至因為病人“神志清楚”就認(rèn)為“沒有問題”。傾聽家屬的主訴非常重要，有時家屬提供患者“蛛絲馬跡”的異常現(xiàn)象往往給精神檢查和診斷提供了重要線索。接觸檢查病人固然重要，但病人往往是被動或被迫就診的，而對家屬提供的情況他（她）一般都予以否認(rèn)。對一些模棱兩可難以確定診斷的就診者應(yīng)建議到精神?？漆t(yī)院就診。

（三）治療

精神分裂癥的治療應(yīng)從藥物、心理、家庭和社會支持系統(tǒng)等全方位進(jìn)行，急性發(fā)作時治療固然重要，但防復(fù)發(fā)治療易被家屬和患者忽視。凡是預(yù)后好的患者都與積極防復(fù)發(fā)治療分不開的，上述那位揣著藥物去國外攻讀學(xué)位的研究生就是最好的例子。

1．藥物治療　精神分裂癥的藥物治療十分重要，包話急性期治療和康復(fù)期的維持治療。常用的新型非經(jīng)典抗精神病藥：奧氮平（10～20mg／日，每晚1次服用）；喹硫平200～400mg／日，分中、晚2次服用；利培酮4～6mg／日，分中、晚兩次服用。其他如老一代抗精神病藥舒必利（0．6～1．2g／日）、氯丙嗪（300～600mg／日）、氯普噻噸（泰爾登，300～600mg／日）、氯氮平（150～450mg／日）等也可使用。使用氯氮平應(yīng)定期檢測外周白細(xì)胞，以防止白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥，如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞低于正常即應(yīng)立刻停藥，并進(jìn)行對癥處理，另對長期服藥者應(yīng)動態(tài)觀察血糖和血脂變化，防止發(fā)生代謝綜合征。精神分裂癥維持治療和防復(fù)發(fā)劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況如睡眠時間、情緒穩(wěn)定程度等決定，一般為急性期治療劑量的1／3～1／2。

2．心理治療　主要用于康復(fù)期病人，進(jìn)行心理衛(wèi)生知識宣教，向病人和監(jiān)護(hù)人告知該病的性質(zhì)及需要長程藥物維持治療等知識，了解病情復(fù)發(fā)的征兆和防止病情復(fù)發(fā)等。

十二、性心理障礙

性心理障礙泛指以兩性性行為的心理和行為明顯偏離正常，并以這種性偏離作為性興奮和性滿足的主要或唯一方式為特征的一組心理障礙。性心理障礙在尋求性對象及性滿足的方式方法與常人不同。性心理障礙不能等同于性犯罪。只有當(dāng)性心理障礙者將其歪曲的性沖動予以實施并影響到社會秩序時才能認(rèn)定是性犯罪。已有研究資料表明，單一性別和單調(diào)枯燥的環(huán)境更易產(chǎn)生性心理障礙。本節(jié)闡述的主要是臨床較常見的性心理障礙。

（一）性身份障礙

性身份障礙主要指易性癥，它對自身性別的識別與解剖生理上的性別特征表現(xiàn)出持續(xù)而頑固的厭惡，有強(qiáng)烈要求改變自身性別的愿望（包括采用手術(shù)或使用藥物等手段）。易性者為自己的性別而深感痛苦，為自己不是異性而遺憾。病情嚴(yán)重者將不惜重金要求醫(yī)生做手術(shù)改變其性別特征。該類病例首見和多見于歐美發(fā)達(dá)國家，在常人來看這些似乎不可想象，一個典型的男子漢為什么要變成“娘娘樣”，一個如花似玉的女子為啥要追求“陽剛美”？性身份自我認(rèn)同障礙導(dǎo)致的病理性意志增強(qiáng)，致使這類患者“造男”“造女”的心情十分迫切，因此到處訪醫(yī)問藥。目前已有采用手術(shù)方式改變性別的報道，泰國的“人妖”就是典型的易性癥，不同的是千篇一律由男性經(jīng)手術(shù)變成美女而沒有女性經(jīng)手術(shù)變成男性的。易性癥通過手術(shù)改變性別的病例在我國已見報道，但在醫(yī)學(xué)倫理方面還存有爭論。

（二）性偏好障礙

性偏好障礙有以下幾種臨床類型。

1．戀物癥　原稱戀物癖。是指在強(qiáng)烈的性欲望和性興奮的驅(qū)使下反復(fù)收集異性所使用的物品。收集的物品通常是異性貼身使用的東西?；颊邠崦托崧勥@些物品時可以得到性欲的滿足。該癥幾乎僅見于男性。戀物癥患者所眷戀物品常是女性使用的乳罩、內(nèi)衣、短褲、衛(wèi)生巾、手絹及其他飾物等。

2．異裝癥　舊稱異裝癖。這是戀物癥的一種特殊形式，表現(xiàn)為異性服裝服飾的特殊嗜好并達(dá)到性興奮和滿足感。當(dāng)患者這一欲望未得到滿足時患者可產(chǎn)生明顯的焦慮癥狀。與易性癥不同的是異裝癥不要改變其性別，大多數(shù)人有正常的異性戀愛關(guān)系，性愛指向是正常的。

3．露陰癥　原稱露陰癖。該癥的特點是反復(fù)多次在陌生異性前暴露自己的生殖器來達(dá)到性興奮，有的可繼以手淫以獲得更強(qiáng)烈的性滿足。這些患者對異性無進(jìn)一步的性侵犯行為，往往是自己達(dá)到性滿足后迅速逃脫。該癥僅見于男性。通常由女性受害對象報案而發(fā)現(xiàn)，患者也供認(rèn)不諱常被判以“流氓罪”，但刑滿釋放后患者往往是“舊病復(fù)發(fā)”。

4．窺陰癥　即窺陰癖。是一種反復(fù)多次地偷窺他人陰部、性生活或異性裸體作為性滿足的性偏愛方式。有的在窺視時施以手淫達(dá)到性的滿足，他們對被窺視的異性具有強(qiáng)烈的追求感。窺陰癥以男性多見，其常常不是被窺對象所察覺往往是路人所發(fā)現(xiàn)。

5．摩擦癥　即通常是男性在擁擠的場合中或趁異性不備時，伺機(jī)將自己肢體的某一部分（通常用陰莖）摩擦異性身體的某一部位尤其是臀部以達(dá)到性興奮的目的。摩擦癥患者一般沒有暴露自己生殖器的意圖，也沒有和異性性交的目的，只是通過摩擦引起陰莖勃起甚至射精而達(dá)到性滿足。摩擦癥也可見于女性甚至幼女。與男性摩擦癥患者不同的是女性患者是使用硬的物體如臺、桌的邊角來摩擦自己的會陰以獲得性興奮。幼女則通過夾腿摩擦來獲得快感，當(dāng)患兒性興奮時可出現(xiàn)臉色潮紅、屏氣等反應(yīng)。

（三）性指向障礙

性指向障礙是指性對象的歪曲，最常見的形式為同性戀。同性戀是指對同性者具有性愛吸引力并持續(xù)表現(xiàn)出性愛傾向，它可伴或不伴有性行為，同時對異性毫無性愛傾向或有微弱性愛傾向的性心理狀態(tài)。對同性表現(xiàn)出持續(xù)的性取向而對異性毫無性取向者被稱為真性同性戀。某些個體在一生中的某一階段可能存在兩種性取向。美國的社會調(diào)查估計成年男性同性戀占6%～10%、成年女性占2%～4%。一般認(rèn)為軍營、監(jiān)獄等單一性別等特殊環(huán)境中同性戀者居多。無論是國內(nèi)還是國外對同性戀尚缺乏確切的流行病學(xué)調(diào)查資料。因為真正“兩廂情愿”的同性戀在調(diào)查中是很難發(fā)現(xiàn)的，這也是缺乏同性戀流行病學(xué)資料的主要原因。國內(nèi)尚未見有關(guān)同性戀發(fā)生率的報道。值得一提的是，不同時代、不同文化背景、不同的倫理道德對同性戀的認(rèn)識是不同的。目前西方大多數(shù)所謂民主國家從人權(quán)主義出發(fā)，社會已基本認(rèn)可同性戀的合法性。例如芬蘭、挪威、瑞典等北歐國家以及美國已立法保障同性戀者的權(quán)利。

（四）治療

性心理障礙者雖然有自知力，自己及家庭也倍感痛苦，但治療卻較為困難。因為這些人往往伴有性格缺陷和人格障礙，加上個性心理和性心理發(fā)育是漸進(jìn)持續(xù)的過程，所以要糾正這些不良的心理和行為模式通常比較困難，但心理治療和藥物對癥治療還是有幫助的，故有此類問題的人還是應(yīng)盡快就醫(yī)。

1．行為治療　最常用的方法是行為厭惡治療。具體方法是，在患者配合治療的基礎(chǔ)上，讓其回想并感受到既往與同性接觸時通過不良性行為獲得最大愉悅感時，突然給予強(qiáng)烈難以忍受的痛苦刺激予以“懲罰”，以建立大腦皮質(zhì)的惡性條件反射來抑制不良的性沖動心理。

2．心理疏導(dǎo)　盡管性心理障礙患者存在自知力，其行為也是“明知故犯”，但進(jìn)行心理疏導(dǎo)和正面教育引導(dǎo)還是有必要的。要明確指出其不良行為是違背我國社會道德的，也不符合本土文化背景，更不利其就業(yè)及組合正常家庭等與患者利益關(guān)系密切的事項，以利于糾正其不良的性偏向。

3．藥物治療　性心理障礙患者未獲得性滿足時往往伴有焦慮、緊張、易激動等情緒障礙，因此給予抗焦慮藥也有助于緩解患者的上述癥狀。

十三、應(yīng)激相關(guān)的心理障礙

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會競爭加劇，人們承受的各種壓力與日俱增，應(yīng)激給人類健康帶來的問題日趨嚴(yán)重。美國應(yīng)激研究所認(rèn)為，應(yīng)激是目前影響美國人健康最大的問題。我國社會正處于改革開放轉(zhuǎn)型期，就業(yè)競爭、生活和心理壓力顯著增加，隨著應(yīng)激源明顯增多由應(yīng)激導(dǎo)致的心理障礙也日趨增多。本章闡述的僅是與應(yīng)激相關(guān)的主要的心理障礙。

（一）急性應(yīng)激障礙

急性應(yīng)激障礙是由劇烈的、異乎尋常的心理刺激、生活事件或持續(xù)困境作為直接原因引發(fā)的心理障礙。多數(shù)患者發(fā)病在時間上與心理應(yīng)激有關(guān)，癥狀與心理應(yīng)激的內(nèi)容有關(guān)，其病程與預(yù)后也與及早消除心理因素有關(guān)。主要表現(xiàn)為有強(qiáng)烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為帶有一定的盲目性；或者為精神運動性抑制，甚至木僵。本癥可發(fā)生在各個年齡段，多見于青壯年，男女發(fā)病率無明顯差異。

1．病因　強(qiáng)烈或持久的心理刺激因素是導(dǎo)致本病發(fā)生的直接原因。這些因素既可以是災(zāi)難性事件，如火災(zāi)、地震、交通事故、親人死亡等，也可以是持久而沉重的情感創(chuàng)傷，如工作嚴(yán)重受挫、長期與外界隔離等。當(dāng)心理刺激因素達(dá)到一定的強(qiáng)度，超過個人的耐受閾值，即可造成強(qiáng)烈的情感沖擊，使個人失去自控能力，產(chǎn)生一系列心理癥狀。

心理因素是否致病，除心理刺激本身的特征和程度外，還與個人當(dāng)時的健康狀態(tài)及造成內(nèi)心沖突的嚴(yán)重程度有關(guān)。前者如慢性軀體疾病、月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、過度疲勞等，后者又與病人的心理社會背景，如所受教育、愛好、愿望、價值觀念等有關(guān)。有家族精神病遺傳史及個人易感素質(zhì)者，在遭受強(qiáng)烈刺激時，較易發(fā)生本病。

2．臨床表現(xiàn)　以急劇、嚴(yán)重的心理打擊后立即（1小時之內(nèi)）發(fā)病。表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性抑制，甚至木僵。本障礙常可伴驚恐性焦慮的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如心動過速、出汗、臉面潮紅、呼吸急促等。上述癥狀多為混合出現(xiàn)，但也可單獨出現(xiàn)。典型的急性應(yīng)激障礙可出現(xiàn)表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應(yīng)反應(yīng)，呈木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。歷時數(shù)分鐘或數(shù)小時恢復(fù)正常，或進(jìn)入意識朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態(tài)。

有的病人因強(qiáng)烈的和持續(xù)一定時間的心理創(chuàng)傷直接引起精神病性障礙，稱為急性應(yīng)激性精神?。ㄅf稱急性反應(yīng)性精神?。?。以妄想和情感癥狀為主，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)，較易被人理解。本障礙急性或亞急性起病，經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后良好，恢復(fù)后精神正常，一般無人格缺陷。也有的病人在強(qiáng)烈的心理刺激作用下，出現(xiàn)情緒低落、抑郁、憤怒、悔恨、沮喪、絕望、自責(zé)自罪，嚴(yán)重時有自殺行為；并有失眠、噩夢、疲乏，難以集中注意力，對生活缺乏興趣，對未來失去信心，但無精神運動抑制現(xiàn)象。癥狀缺乏晨重夜輕的變化，情感和行為多能為旁人所理解，與外界接觸尚好，稱為急性心因性抑郁狀態(tài)。少數(shù)病人在強(qiáng)烈的心理刺激作用下，出現(xiàn)情緒興奮、欣快、言語增多，并有夸大特點，內(nèi)容與心理因素有關(guān)，易被人理解，有時亦可出現(xiàn)傷人、毀物行為，多數(shù)伴失眠，稱為心因性躁狂狀態(tài)。

3．治療

（1）心理－環(huán)境治療：應(yīng)以改變和轉(zhuǎn)換環(huán)境，與刺激脫離接觸，支持性心理治療為主要內(nèi)容。盡可能去除心理因素或脫離引起心理創(chuàng)傷的環(huán)境，轉(zhuǎn)移或消除應(yīng)激源。通過疏泄、解釋、支持、鼓勵、指導(dǎo)等，幫助病人擺脫痛苦，認(rèn)識疾病，面對現(xiàn)實，配合治療，提高適應(yīng)能力。

（2）藥物治療：對焦慮、恐懼不安者，可使用小劑量抗焦慮藥［地西泮（安定）、氯硝西泮、丁螺環(huán)酮等］；對抑郁癥狀突出者，可選用小劑量抗抑郁藥（多塞平、阿米替林、丙米嗪、帕羅西汀、百憂解等）；對有妄想、幻覺、興奮激動者，可應(yīng)用小劑量抗精神病藥（奧氮平、利培酮、氟哌啶醇等），癥狀消失后可繼續(xù)服藥數(shù)周再停藥。

（3）其他治療：有人格缺陷者，可予以認(rèn)知治療，提高自知力，對改變不良行為模式有所幫助；有嚴(yán)重消極自殺企圖者或興奮躁動者，可做2～4次電抽搐治療；對不能主動進(jìn)食或進(jìn)食量少者，應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)、飲水或輸液。

（二）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）是由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷（幾乎能使每個人產(chǎn)生強(qiáng)烈痛苦），如身受酷刑、恐怖活動受害者、被強(qiáng)暴、目睹他人慘死等，導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心理障礙。

1．發(fā)病機(jī)制　按照巴甫洛夫?qū)W派觀點，PTSD是由于突然超強(qiáng)的刺激作用于高級神經(jīng)活動過程可以引起興奮、抑制和靈活性的過度緊張及相互沖突。中樞神經(jīng)系統(tǒng)為了避免進(jìn)一步損傷或“破裂”，則往往引起超限抑制。超限抑制屬于保護(hù)性抑制過程的擴(kuò)散，中樞神經(jīng)系統(tǒng)低級部位包括一些非條件反射就會脫抑制而釋放出來，這樣就產(chǎn)生了皮質(zhì)與皮質(zhì)下活動相互作用異常的各種形式，在臨床上可表現(xiàn)為難以控制的情緒反應(yīng)，無目的的零亂動作和原始反應(yīng)。

近年來的研究認(rèn)為，PTSD發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)主要與邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑及其相關(guān)結(jié)構(gòu)有關(guān)，與去甲腎上腺素（NE）和5－HT通路及內(nèi)源性阿片系統(tǒng)有密切關(guān)系。

2．臨床表現(xiàn)　本病從遭受創(chuàng)傷到出現(xiàn)精神癥狀有一潛伏期，一般為幾周到幾個月，但很少超過6個月。PTSD的臨床表現(xiàn)為反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗，即對應(yīng)激事件重演的生動體驗；反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性夢境或噩夢；不與他人接觸，對周圍環(huán)境無任何反應(yīng)；快感消失；回避對既往處境或活動的回憶，害怕和避免想起遭受創(chuàng)傷的心情。癥狀的另一個表現(xiàn)為自發(fā)性高度警覺狀態(tài)，驚跳反應(yīng)增高和失眠也不少見。此外，還有焦慮或抑制情緒與以上癥狀相伴，少部分病人會產(chǎn)生消極念頭，甚至發(fā)生自殺。

病程可有波動性，但大多數(shù)患者會恢復(fù)。少數(shù)可呈慢性病程，達(dá)數(shù)年之久，可伴有人格方面的改變。

主要的臨床表現(xiàn)為：

（1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)或稱閃回）、夢境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想。

（2）持續(xù)的警覺性增高。

（3）持續(xù)的回避反應(yīng)。

（4）對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘。

（5）對未來失去信心。一種對非自然生活事件的自然反應(yīng)，這些事件一般指異乎尋常的威脅和災(zāi)難，如遭受嚴(yán)重的自然災(zāi)害、酷刑、婦女被強(qiáng)暴等。

3．治療

（1）心理治療：PTSD是由于遭受明顯而強(qiáng)烈的心理社會應(yīng)激所引起，因此心理治療有重要的意義。治療方法為同病人分析發(fā)病經(jīng)過，進(jìn)行解釋，指導(dǎo)病人如何對待有關(guān)應(yīng)激。說明心理社會應(yīng)激是經(jīng)常出現(xiàn)的，關(guān)鍵問題在于如何應(yīng)付這些應(yīng)激。給予及時、有力的社會支持，以緩沖和減輕病人創(chuàng)傷性反應(yīng)，要進(jìn)一步調(diào)動病人的主觀能動性，盡快擺脫困境，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，促使病情向康復(fù)方面轉(zhuǎn)化。

（2）環(huán)境治療：當(dāng)患者處于發(fā)病的創(chuàng)傷環(huán)境中，為了減弱不良刺激的作用，應(yīng)盡可能離開或調(diào)整該環(huán)境。

（3）藥物治療：為了保證患者的良好睡眠，對焦慮、心煩不安者可應(yīng)用抗焦慮藥或催眠藥以延長生理睡眠，加強(qiáng)內(nèi)抑制過程，從而調(diào)整高級神經(jīng)活動，使大腦功能趨向正常，常用藥物為阿普唑侖、艾司唑侖等。PTSD大都有較嚴(yán)重抑郁和焦慮癥狀，可應(yīng)用5－HT重吸收阻滯藥治療，常用的有帕羅西汀、舍曲林、氟西汀等。丁螺環(huán)酮、坦度螺酮對伴有嚴(yán)重焦慮的患者也有良好的效果。

（三）適應(yīng)障礙

適應(yīng)障礙（adjustment disorder）為短期主觀的煩惱和情緒失調(diào)，常影響到社會功能，而不出現(xiàn)精神病性癥狀。本病的發(fā)生是由于某一明顯的生活變化或應(yīng)激的生活事件的后果（包括嚴(yán)重的軀體疾病的存在）而引起的適應(yīng)障礙，故不少學(xué)者把適應(yīng)性障礙看作是暫時性診斷。

國外學(xué)者認(rèn)為，適應(yīng)性障礙較為常見。其患病情況無性別及年齡差異。

1．病因及發(fā)病機(jī)制

（1）應(yīng)激源（stressors）：引起發(fā)病的應(yīng)激源可以是單個的，如喪偶；也可以是多個的，如事業(yè)上的挫折和親人傷亡接踵而來。應(yīng)激源可以是突然而來，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭爆發(fā)；也可以是較慢的，如家庭成員之間關(guān)系的不融洽。某些應(yīng)激源還帶有特定的時期，如出國、移民、參軍、離家遠(yuǎn)走、畢業(yè)生剛分配工作崗位、離退休等。

應(yīng)激源本身如何對個體發(fā)生作用，這要對應(yīng)激源給予客觀評定和病人對應(yīng)激源性質(zhì)的體驗感兩方面來分析。例如面對明顯作用的巨大應(yīng)激源，像被扣作人質(zhì)，那么情緒或行為方面的障礙是難以避免的。

（2）個性心理特點：對應(yīng)激源反應(yīng)的嚴(yán)重程度并不完全以應(yīng)激源的強(qiáng)度來預(yù)測，這就有理由推斷患者病前個性心理特點或人格起著不可忽視的作用。例如脆弱的個性心理特點可在輕度應(yīng)激源作用下，引起較重的適應(yīng)性障礙；而有的人遭遇嚴(yán)重的應(yīng)激源僅出現(xiàn)輕度反應(yīng)或無任何異常。

2．臨床表現(xiàn)　本病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為情緒障礙，如煩惱、焦慮不安、抑郁心境、無能為力感、惶惑不知所措、膽小害怕等。同時可出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為而影響到日?；顒?。病人可感到有惹人注目的行為或暴力行為爆發(fā)的傾向，但事實上極少發(fā)生。臨床癥狀與年齡有某些聯(lián)系；在成年人多見抑郁癥狀，在青少年以品行障礙（即攻擊或敵視社會行為）常見，在兒童可表現(xiàn)退化現(xiàn)象，如尿床、幼稚言語或吮拇指等形式。

病人的表現(xiàn)可以某一癥狀為突出表現(xiàn)，也可以混合出現(xiàn)，故有人稱為“綜合征”。下列類型可供臨床中參考。

（1）伴有抑郁心境的適應(yīng)障礙（adjustment disorder with depressed mood）：是在成年人中最常見的適應(yīng)障礙。臨床表現(xiàn)以抑郁性癥狀為主，但比重性抑郁為輕。病人在抑郁心境的背景上，出現(xiàn)無望感、哭泣、沮喪等癥狀。

（2）伴有焦慮心境的適應(yīng)障礙（adjustment disorder with anxious mood）：以神經(jīng)過敏、心煩、緊張不安等為主要表現(xiàn)。這方面的病例報道不多。

（3）混合性情緒表現(xiàn)的適應(yīng)障礙（adjustment disorder with mixed emotional features）：表現(xiàn)為抑郁和焦慮心境及其他情緒異常的綜合癥狀，從癥狀的嚴(yán)重程度來看，比重性抑郁癥和焦慮癥為輕。

（4）伴有品行異常的適應(yīng)障礙（adjustment disorder with conduct disturbance）：主要表現(xiàn)為對他人權(quán)利的侵犯或?qū)ι鐣?zhǔn)則和規(guī)章的暴力行為；如逃學(xué)、破壞公物、打架、不履行法律責(zé)任等。這些表現(xiàn)多見于青少年。

（5）伴有情緒和品行混合的適應(yīng)障礙（adjustment disorder with mixed disturbance of emotions and conduct）：主要癥狀既有情緒異常，也有上述品行表現(xiàn)。

（6）軀體性主訴的適應(yīng)障礙（adjustment disorder with physical complaints）：主要癥狀為疲乏、頭痛、背痛或其他不適，這些癥狀又不能診斷為某種軀體疾病者。

3．病程與預(yù)后　起病通常在應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個月之內(nèi)，病程往往較長，但除長期的抑郁性反應(yīng)外，在應(yīng)激源和困難處境消除后，持續(xù)時間一般不超過6個月。隨著事過境遷，刺激的消除或者經(jīng)過調(diào)整形成了新的適應(yīng)，心理障礙隨之緩解，預(yù)后良好。

4．診斷和鑒別診斷　診斷適應(yīng)障礙應(yīng)注意評價以下關(guān)系：①癥狀的形式、內(nèi)容、嚴(yán)重度；既往病史和人格特征；②應(yīng)激性事件、處境或生活危機(jī)；③有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，如果沒有應(yīng)激就不會出現(xiàn)障礙；④如果因正常沮喪反應(yīng)就診，而且出現(xiàn)的反應(yīng)在個人所在文化中是恰當(dāng)?shù)?，且持續(xù)時間不超過6個月，則不診斷適應(yīng)障礙。

適應(yīng)障礙應(yīng)與下列疾病鑒別。

（1）抑郁癥：適應(yīng)性障礙的抑郁心境如何與抑郁癥鑒別，這需要有臨床實踐經(jīng)驗，沒有什么絕對的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。一般講，抑郁癥的情緒異常較重，并常出現(xiàn)消極念頭，甚至有自殺企圖和行為。整個臨床相有早晚變化。從病程來看可循環(huán)發(fā)作，不少有躁狂相發(fā)作。

（2）焦慮癥：本病與適應(yīng)性障礙的鑒別在于持續(xù)而廣泛的焦慮，同時伴有明顯的自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)癥狀，睡眠障礙也很突出，且病程較長。往往無強(qiáng)烈的應(yīng)激源可尋。

（3）人格障礙：人格障礙是適應(yīng)性障礙發(fā)病的重要因素，但不是臨床相的顯著表現(xiàn)。實踐中見到人格障礙可被應(yīng)激源加劇，而人格障礙早在幼年時期即已明顯，應(yīng)激源不是人格障礙形成的主導(dǎo)因素。患者并不以人格異常表現(xiàn)所苦惱，而基本上持續(xù)到成年甚至終生。在此也要指出，人格障礙患者在出現(xiàn)新的癥狀符合適應(yīng)性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)時，兩個診斷應(yīng)同時并列，如偏執(zhí)性人格障礙和伴抑郁心境的適應(yīng)性障礙。

5．治療

（1）心理治療：當(dāng)應(yīng)激源消失后，支持性心理治療是最常用的一種，這對適應(yīng)不良的行為和改善社會功能有積極作用。除了與患者談心外，也可讓他們發(fā)泄一下情緒。此外，今后如何應(yīng)對應(yīng)激源也需要給予指導(dǎo)。必要時，定期進(jìn)行心理咨詢是有益的。

（2）精神藥物治療：對以情緒異常為主的病人，可酌情選用抗抑郁藥或苯二氮類抗焦慮藥，以便加快癥狀的消失。對出現(xiàn)的暴力行為，必要時可給予短時間抗精神病藥，以中小劑量為度。