現(xiàn)有的抗抑郁藥的有效率一般為60%～80%，有20%～30%的病人治療無效，這類病人可能是難治性抑郁癥患者。在臨床研究中，為提高研究質(zhì)量和可信度，對于難治性抑郁癥的定義較為嚴(yán)格，定義為：采用足量、足夠療程的至少兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物治療無效的抑郁癥是難治性抑郁癥。更新的研究中都采用前瞻性定義，即將符合上述條件的病人，采用2種或2種以上的不同結(jié)構(gòu)的、已知有效的抗抑郁藥，在臨床研究條件下，以足夠的劑量（治療量的上限，必要時(shí)檢測血藥濃度）治療一個(gè)充分的療程 （如6～8周），如仍無效（HAMD減分率＜20%～30%），方定義為難治性抑郁癥。這樣就避免了將既往治療不充分或不系統(tǒng)的病人誤診斷為難治性抑郁癥。

難治性抑郁癥在精神科臨床上常常見到，一旦發(fā)現(xiàn)患者的抑郁癥狀應(yīng)用充分劑量的、足夠療程的兩種以上抗抑郁藥物治療無效時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者為難治性抑郁癥的可能?；颊弑淮_定為難治性抑郁癥后，臨床上應(yīng)當(dāng)采取下述措施。

1．對患者的臨床診斷做重新評價(jià)　進(jìn)一步詳細(xì)檢查患者是否合并精神病癥狀，評定是否合并精神病陽性癥狀（精神功能的亢進(jìn)或歪曲，稱為陽性癥狀，例如幻覺、妄想、怪異行為）、精神病陰性癥狀（精神功能的減退或消失，稱為陰性癥狀，例如情感平淡、興致缺失、意志減退、言語減少和注意力不集中）和癡呆。合并精神病陽性癥狀的患者往往難以單獨(dú)使用抗抑郁藥物治愈，此時(shí)，宜同時(shí)合并抗精神病藥治療，如氯丙嗪、奮乃靜、氯氮平、利培酮等。有時(shí)患者的抑郁癥狀往往與精神病陰性癥狀難以鑒別。個(gè)別精神分裂癥單純型的患者常常被誤診為抑郁癥，反過來也一樣，有的抑郁癥患者也有精神癥狀，許多精神分裂癥早期的患者也具有較為突出的抑郁癥狀。

在老年人，抑郁癥、癡呆和譫妄狀態(tài)往往交織在一起，臨床現(xiàn)象復(fù)雜多變，有時(shí)很難做鑒別診斷。例如曾有一位83歲的女性患者在入院前半年表現(xiàn)出突出的癡呆癥狀，入院后被誤認(rèn)為老年癡呆癥，在住院6周后從患者的種種跡象中才考慮到抑郁癥的可能。給予抗抑郁治療3周后患者的病情顯著好轉(zhuǎn)。但是，若該患者應(yīng)用兩種抗抑郁藥物治療仍然不見效的話，是否仍診斷為抑郁癥呢？

2．評價(jià)患者的社會心理因素　第一，檢查患者是否具有導(dǎo)致其情緒低落的社會原因，包括家庭問題、工作問題、親子關(guān)系不良、多年反復(fù)的抑郁發(fā)作導(dǎo)致患者持續(xù)的絕望，此時(shí)應(yīng)對患者進(jìn)行系統(tǒng)的社會心理干預(yù)，包括家庭治療、家庭和工作單位走訪等社會心理支持措施；第二，改變患者的周圍環(huán)境狀況，門診患者可以考慮住院系統(tǒng)治療，對住院的患者可適當(dāng)考慮使其在嚴(yán)密觀察下試出院，使患者增加與外界交流的機(jī)會；第三，對于抑郁癥狀輕微，但是始終不能根除的抑郁癥患者，則應(yīng)該鼓勵(lì)患者出院，積極參加各種社會活動和工作。許多抑郁癥患者在住院時(shí)總要遺留部分癥狀，例如頭痛、注意力不集中，腰酸乏力等各種軀體癥狀或心理不適?；颊呋氐焦ぷ鲘徫缓螅袝r(shí)在數(shù)周內(nèi)便消失。

3．MECT治療　盡管當(dāng)今的電休克治療沒有抽搐，非常安全，但是人們對電休克治療仍有不少顧慮。對于嚴(yán)重抑郁癥以及難治性抑郁癥來說，這種療法仍是最佳選擇之一。對于重度抑郁癥電休克療法的療效可達(dá)90%，而且起效較快，尤其適用于存在嚴(yán)重自殺傾向的病人。

4．rTMS治療　重復(fù)經(jīng)顱磁刺激也叫無電極電刺激治療，是一種在體外刺激腦特定部位的技術(shù)。目前是一種國際上最新的治療精神分裂癥和抑郁癥等精神障礙的方法，有報(bào)道rTMS治療對于難治性抑郁癥有較好的療效，值得應(yīng)用。

5．選擇其他類別的抗抑郁藥物治療　當(dāng)一種抗抑郁藥物療效欠佳時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥劑量和療程是否充分，病人是否遵醫(yī)囑服藥，另外，監(jiān)測血藥濃度對于經(jīng)典抗抑郁藥的治療尤其有幫助。如考慮換用其他抗抑郁藥物，應(yīng)首先考慮與既往用藥作用機(jī)制不同的種類。

（1）常用抗抑郁藥的作用機(jī)制如下：①5-HT再攝取抑制藥：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明、氯丙米嗪；②NE再攝取抑制藥：麥普替林、去甲替林、去甲丙米嗪；③5-HT及NE再攝取雙重作用：文拉法率、阿米替林、丙米嗪、多塞平；④5-HT及DA再攝取雙重作用：安非他酮（bupropion）；⑤可逆性單胺氧化酶抑制藥（RIMA）：嗎氯貝胺；⑥作用于5-HT或NE系統(tǒng)的其他藥物：米安色林、三唑酮、米氮平（mirtazapine）等；⑦機(jī)制不明的其他藥物：腺苷蛋氨酸。

（2）選擇機(jī)制不同的兩種藥物同時(shí)應(yīng)用，實(shí)踐證明是個(gè)好辦法，如：①將抗抑郁藥和抗癲藥合用，如丙戊酸鈉（400～800mg/d）與卡馬西平（200～600mg/d）合用。②將抗抑郁藥與第二代抗精神病藥物合用，如利培酮（1～2mg/d）與奧氮平（5～10mg/d）、喹硫平（200～ 400mg/d）合用。③對于伴有明顯焦慮的難治性抑郁癥，為了緩解焦慮，可以將抗抑郁藥與丁螺環(huán)酮合用，丁螺環(huán)酮的劑量逐漸加至20～40mg/d，分3次口服。④在服用抗抑郁藥的同時(shí)加用心境穩(wěn)定藥碳酸鋰，每日750～1 500mg。碳酸鋰的劑量不宜太大，常用在1 000mg/d，一般7～14d見效，抑郁癥狀可緩解。可以將SSRIs與SARIs聯(lián)用，白天用SSRIs，如氟西丁，晚上用SARIs，如曲唑酮。⑤可以將SSRIs和SNRUs（去甲腎上腺素雙重?cái)z取抑制藥）或NASSAs（NE能及特異性5-HT抗抑郁藥）聯(lián)用，兩藥聯(lián)用對部分難治性抑郁癥患者有效。劑量要比兩藥單用小，加量速度也要慢，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。⑥其他方法：國內(nèi)曾有研究發(fā)現(xiàn)采用銀杏葉提取物與阿米替林合并應(yīng)用可提高療效，減少不良反應(yīng)。但對于難治性抑郁癥的治療尚無肯定的報(bào)道。

據(jù)最新報(bào)道：采用雙盲安慰劑對照試驗(yàn)初步發(fā)現(xiàn)，氟西?。?0～60mg/d）與奧氮平（5～20mg/d）合并治療難治性抑郁癥有效率可達(dá)60%以上，而奧氮平或氟西汀單用的療效只有20%左右。但由于病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。由于新型抗精神病藥物具有5-HT2a受體阻斷作用，而氯氮平和奧氮平同時(shí)對其他一些受體亞型也具有較強(qiáng)的藥理活性，可能給抗精神病藥物與抗抑郁藥合用治療難治性抑郁癥帶來更廣闊的前景。有關(guān)這方面的研究也正在進(jìn)行之中。

（3）將甲狀腺素聯(lián)用來改善抑郁：可選擇抗抑郁藥合并甲狀腺素治療，如加服三碘甲狀腺素25μg/d，1周后加至37.5～50μg/d，可在1周內(nèi)顯效。療程1～2個(gè)月。

6．電針灸治療　有報(bào)道效果較好。（詳見針灸治療一節(jié)）

7．防止自殺　預(yù)防病人自殺，關(guān)鍵在于積極治療抑郁癥。治療中大量的事實(shí)告訴我們，抑郁癥必須進(jìn)行藥物治療。部分抑郁癥病人之所以會自殺成功，與病人和家屬的錯(cuò)誤認(rèn)識有關(guān)。他們認(rèn)為，抑郁只是個(gè)情感問題，只要咨詢一下、開導(dǎo)開導(dǎo)就可以了，沒有積極進(jìn)行藥物治療，從而導(dǎo)致可悲的結(jié)果。

研究證實(shí)，抑郁與大腦神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的缺乏有直接關(guān)系，5-羥色胺回收抑制藥如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等已在世界范圍內(nèi)被推薦為治療抑郁癥的一線藥物，療效好，不良反應(yīng)少且輕。

心理治療要使患者認(rèn)識到，人生在世不會是一帆風(fēng)順的，往往是曲折的甚至是坎坷的。人之生離死別、天災(zāi)人禍、挫折不幸在所難免，要有經(jīng)得起這些人間憾事打擊的充分心理準(zhǔn)備，要學(xué)會應(yīng)付這些不測事件的方法。要學(xué)會適應(yīng)環(huán)境、適應(yīng)社會，能在各種艱難的條件下生活和工作。要以百折不撓的精神投入生活和工作。

應(yīng)該讓病人知道：抑郁癥患者之所以抑郁，主要是消極思維在作祟。這種消極思維存在著認(rèn)知曲解和邏輯錯(cuò)誤，如走極端、以偏概全、主觀臆測、過度引申等。因此，要想擺脫抑郁，首先要捕捉消極思維，接著要把它從邏輯錯(cuò)誤上進(jìn)行歸類，最后以新的積極思維代替消極思維。這種認(rèn)知曲解是長年累月形成的，因此，改變認(rèn)知、完善性格，也要有一個(gè)相當(dāng)長的過程。歡樂是自己找來的，痛苦也是自己找來的，關(guān)鍵是如何去面對。我們需要積極思維，凡事都要往好處想。我們要積極生活，要愉快瀟灑地過日子。

此外，患者只所以能自殺，還與周圍的人對自殺的認(rèn)識模糊，從而放松了警惕有關(guān)。社會上對自殺這種行為所持的態(tài)度和認(rèn)識差別很大，其中有一些錯(cuò)誤的觀念。若不加以糾正，對自殺預(yù)防很不利。這些錯(cuò)誤觀念有：

（1）認(rèn)為自殺無規(guī)律可尋：自殺事件常常帶有突發(fā)性，一旦發(fā)生，周圍的人常感意外。其實(shí)大部分自殺者都曾有過明顯的直接或間接的求助信息，他們在決定自殺前會因?yàn)閮?nèi)心的痛苦和猶豫而發(fā)出種種信號。

（2）宣稱自殺的人不會自殺：當(dāng)有些人向他人透露自己會自殺，尤其當(dāng)用語帶有恐嚇成分時(shí)，他人以為他不過是說說而已，真正想死的人是不會把自己打算告訴別人的。其實(shí)實(shí)際情況并非如此。研究表明，50%有自殺企圖者在自殺前曾向他人談?wù)撨^自殺，這種人很可能會有自殺的舉動，必須高度重視。

（3）認(rèn)為一般人不會有自殺念頭：很多人以為一般人不會有自殺念頭。但是國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，30%～50%的成年人都曾有過一次或多次自殺念頭。對于性格健康，家庭關(guān)系好的人，自殺念頭可能一閃而過，很少發(fā)展為真正的自殺行動；而性格或精神衛(wèi)生狀況存在問題的人，在缺乏社會支持時(shí)，自殺念頭有可能轉(zhuǎn)變?yōu)樽詺⑿袨椤?/p>

（4）認(rèn)為所有自殺的人都是精神異常者：有人認(rèn)為只有精神病患者才自殺。但事實(shí)證明，自殺的人大多不是精神病人，只有20%的自殺者是抑郁癥或精神分裂癥患者。大多數(shù)自殺者是正常人。

（5）認(rèn)為當(dāng)自殺危機(jī)改善后就不會再有問題：有自殺企圖的人經(jīng)過危機(jī)干預(yù)狀態(tài)改善后，情緒會好轉(zhuǎn)。周圍的人常常會誤以為自殺危險(xiǎn)性減低了，可以放松防范。自殺危機(jī)改善后，至少在3個(gè)月內(nèi)還有再度自殺的可能，尤其是抑郁病人在癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)危險(xiǎn)性最大。

（6）認(rèn)為對有自殺念頭的人不能提及自殺：很多人擔(dān)心，對那些有情緒困擾的人及有自殺念頭的人，主動談到自殺的事，會強(qiáng)化他們的自殺動機(jī)；實(shí)際上受自殺困擾的人往往愿意別人與他傾談，聽他述說對自殺的感受，如果故意避開不談，反而會因情緒困擾無從化解而加重情緒問題。

（7）認(rèn)為學(xué)業(yè)問題是青少年學(xué)生自殺的主要原因：不少人認(rèn)為青少年正處在求學(xué)階段。學(xué)業(yè)問題的困擾是導(dǎo)致青少年學(xué)生自殺的主要原因。但學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)，50%以上青少年自殺者的自殺原因涉及與父母的關(guān)系，其次是男女感情問題，然后是學(xué)校問題。

只要家屬和醫(yī)生，尤其是家屬改變認(rèn)識，自然會提高警惕性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些自殺的跡象，自殺就能預(yù)防。