（一） 垂體腺瘤按其功能分類

1．分泌性腺瘤 占65%～80%，其中營養(yǎng)性激素腺瘤占60%～80%。凡無周圍靶腺的垂體激素，如GH和PRL，亦稱為營養(yǎng)性激素，其發(fā)病率最高，以PRL腺瘤居首位，占40%～60%，GH腺瘤次之，占20%～30%。有周圍靶腺的垂體促激素腺瘤，其中主要是ACTH腺瘤，占5%～14%，而TSH腺瘤、GnH腺瘤均不及1%。

（1）單激素分泌腺瘤：瘤細胞僅一種類型、分泌一種激素的腺瘤。

① PRL腺瘤：最常見，占分泌性腺瘤40%～60%，女性臨床表現(xiàn)為原發(fā)性泌乳-閉經(jīng)綜合征，又稱Forbis-Albrightz綜合征。男性表現(xiàn)為陽萎、性功能減退等。血漿中PRL濃度增高在200 ng/ml以上，結(jié)合蝶鞍薄分層片改變及CT或MR檢查即可確診，但應(yīng)與引起高催乳激素血癥的其他原因相鑒別。電子顯微鏡觀察，按細胞顆粒多少分為密集型和稀疏型，顆粒形顆粒呈多形性，直徑600～1 200 nm；稀疏型，PRL分泌腺瘤中大多為此型，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)卷曲明顯，形成同心輪狀副核，線粒體內(nèi)可見黑色的嗜鋨顆粒，直徑200～300 nm，卵圓形，不規(guī)則，顆粒分泌呈錯位胞溢（misplaced exocytosis），為PRL分泌腺瘤所獨有的特征。

② GH腺瘤：占20%～30%，臨床表現(xiàn)為巨人癥或肢端肥大癥。血漿中GH可增高并引起全身代謝紊亂。骨骼軟組織及內(nèi)臟進行性增大，早期可有垂體功能亢進，晚期則垂體功能減退?？砂橛卸嗪埂⑼谎坌约谞钕倌[，糖尿病，女性病人中部分可伴有閉經(jīng)、泌乳。瘤細胞特征為密集型：顆粒直徑為350～450 nm，胞質(zhì)中有較多的微絲并集聚成球形，稱球形纖維體（globular fibrous body），約55%GH分泌腺瘤可以見到稀疏型。

③ ACTH腺瘤和Nelson綜合征：占5%～15%，ACTH腺瘤（庫欣病）臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征），可引起全身脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，電解質(zhì)紊亂，性腺功能障礙，抵抗力減退等癥狀。典型表現(xiàn)為水牛背、滿月臉、皮下紫紋等，常伴有高血壓。診斷時應(yīng)與可引起皮質(zhì)醇增多癥的其原因鑒別，如腎上腺腫瘤、異位性ACTH瘤等。Nelson綜合征為庫欣綜合征行雙側(cè)腎上腺切除后的后遺癥，發(fā)生率為10%～30%。臨床主要表現(xiàn)皮膚、黏膜等處有色素沉著。大多認為原初庫欣綜合征時已有垂體ACTH微腺瘤存在，術(shù)后因缺少皮質(zhì)醇負反饋作用，CRF長期刺激垂體致微腺瘤迅速增大。ACTH腺瘤瘤體較小，需靠CT檢查及內(nèi)分泌檢查方可確診：ACTH-MSH腺瘤瘤體較大，易于用X線檢查及CT發(fā)現(xiàn)。電鏡下ACTH腺瘤細胞呈多角形，核周有微絲積聚，伴Crooke透明變性，顆粒小，直徑200～250 nm，密度不一，緊貼于細胞膜排列，核糖體較多，分為顆粒密集型、稀疏型及靜止型。

④ TSH腺瘤：罕見，發(fā)病率不足1%，臨床表現(xiàn)為垂體性甲狀腺功能亢進，如甲狀腺腫大、突眼等不明顯，而血中TSH、T3、T4顯增。瘤細胞體積小，多邊形，核相對較大、分泌顆粒更小，直徑50～150 nm，沿膜排列。腫瘤多呈侵蝕性。

⑤ GnH或FSH/LH腺瘤：少見。瘤細胞可分泌FSH及LH，前者常明顯。原發(fā)性促性腺激素細胞腺瘤少見，常繼發(fā)于長期性腺功能低下患者。瘤細胞部分成熟與正常細胞相似，亦有部分細胞發(fā)育不成熟。胞質(zhì)中等，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（RER）及Golgi復(fù)合體突出，分泌顆粒圓而小，直徑150～250 nm。

（2）多激素分泌腺瘤：腫瘤分泌多種激素。

① 混合性腺瘤：上述2種或2種以上激素腺瘤，如GH-PRL腺瘤、GH-TSH腺瘤、GH-ACTH腺瘤、GH-PRL-TSH腺瘤、GH-ACTH-TSH腺瘤、ACTH-PRL腺瘤等，臨床表現(xiàn)上述混合癥狀或綜合征。

② 嗜酸干細胞腺瘤：少見。偶有高催乳素血癥或肢端肥大癥。嗜酸干細胞瘤有GH瘤及PRL瘤的特點，可以有錯位胞溢，分泌顆粒形狀及大小不一，球形纖維體的特點，有線粒體異常，瘤樣細胞改變及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)積聚（Mark等，1989）。免疫組織化學(xué)技術(shù)在胞質(zhì)內(nèi)測出較多的PRL及少量GH。腫瘤生長較快，常向鞍上生長及呈侵蝕性。

③ 催乳生長激素細胞腺瘤（mam-mosomatotroph cell adenoma）：細胞形態(tài)單一，體積小分化良好。核多不規(guī)則，有錯位胞溢，類似顆粒密集型GH腺瘤。用免疫組織化學(xué)方法可測出細胞質(zhì)中含有GH及PRL。

2．無分泌功能腺瘤 占垂體腺瘤發(fā)病率20%～35%。

（1）未分化細胞瘤：Kovacs等（1980）又稱裸細胞腺瘤（null cell ade-noma），瘤細胞無分泌激素功能，臨床表現(xiàn)為腺垂體功能下，垂體性侏儒癥。細胞體積小到中等，核不規(guī)則，胞質(zhì)內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)育不良，Golgi復(fù)合體有時發(fā)育尚好，線粒體多，分泌顆粒稀少，形態(tài)不一，直徑200～250 nm，細胞間常借突起相連結(jié)。

（2）瘤樣細胞瘤（oncocytoma）：臨床表現(xiàn)為神經(jīng)垂體功能低下，尿崩癥，下丘腦（垂體肥胖癥）視神經(jīng)受壓癥等。瘤樣細胞的特點為胞質(zhì)中充滿蒼白、不著色變性的或空泡狀的線粒體，其內(nèi)嵴變短甚至消失，其他細胞器貧乏。但亦有認為此種細胞形態(tài)并無特異性。此種瘤細胞內(nèi)線粒體大量增生，可見于垂體功能減退或亢進的瘤細胞，而以功能減退者多見，故這一病理改變可能為從增生到退變的一個過程（Cravioto等，1981）。

（二）垂體腺瘤的放射學(xué)分類

垂體小腺瘤直徑在10 mm以下者稱為微腺瘤。其時蝶鞍大小在正常范圍內(nèi)，故X線平片無所助益。近來，鞍薄層（2～3 mm）梅花形多體層X線攝片或螺旋CT功能重建能顯示出鞍底骨質(zhì)的局部微細變化，對早期診斷微腺瘤起關(guān)鍵性作用。第Ⅲ代CT亦能顯示直徑5 mm以上腺瘤，而腺瘤直徑＜4 mm者，鞍大小安全正常，體層片和CT亦難以發(fā)現(xiàn)之。

垂體微腺瘤的早期X線征象之一為鞍結(jié)節(jié)角（tubercular angle）的變化。此角由蝶骨聯(lián)嵴（jugum）與鞍前壁組成，正常時為110°左右。當鞍內(nèi)容物擴展之初期，鞍大小仍在正常范圍時，由于鞍前壁的前突，此角已開始縮小，初呈90°直角，以后呈銳角。是為0級和1級微腺瘤的特征。Guiot和Hardy先后將垂體腺瘤分成兩型5級：局限型（enclosed）中分0、Ⅰ、Ⅱ級，侵襲型（invasive）分Ⅲ、Ⅳ2級，其各級特征如下（表11-1）。

表11-1　垂體腺瘤分型分級標準

蝶鞍正常標準。①大小，前后徑＜16 mm，深徑＜13 mm，橫徑10～15 mm；②面積＜208 mm2；③體積＜1 092 mm3；④鞍結(jié)節(jié)角＜110°

0級＜4 mm，Ⅰ級＜10 mm：蝶鞍大小正常。鞍結(jié)節(jié)角＜110°鞍底骨質(zhì)局限性變化如局部變薄、起泡、外凸、雙鞍底等。正位片見鞍底一側(cè)向下傾斜或中央下陷。Ⅱ級（＞10 mm）：鞍擴大，鞍結(jié)節(jié)角＜90°。鞍底局限性變化較明顯，半側(cè)鞍底或中央下沉，雙鞍底。視鞍底向蝶竇下沉程度分為：下沉1/3為Ⅱ小、2/3為Ⅱ中、下沉至底為Ⅱ大。Ⅱ級者可伴有鞍上擴展，或向海綿竇內(nèi)擴展。視其向鞍上擴展程度分為：逾床突上10 mm者為Ⅱa、20 mm者為Ⅱb、30 mm者為Ⅱc、向一側(cè)額顳葉擴展者為Ⅱd。Ⅲ級：鞍明顯擴大，鞍底骨質(zhì)局限性腐蝕破壞，腺瘤穿入蝶竇內(nèi)，可伴有鞍上擴展。Ⅳ級：鞍顯著擴大，鞍底骨質(zhì)彌漫性破壞，呈現(xiàn)幻象鞍，整個蝶竇受侵犯，可伴有鞍上擴展。

Guiot和Hardy先后將垂體腺瘤的放射學(xué)分級分為兩大類：局限型或圍封型（enclosed）與侵蝕型或侵襲型（invasive）。其中0、Ⅰ、Ⅱ3級為局限型；Ⅲ、Ⅳ2級侵襲型。臨床上，局限型與侵蝕型分類法對預(yù)后具有指導(dǎo)意義：凡局限型腺瘤大都能手術(shù)根治，預(yù)后良好，侵蝕型者不能根除，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。Hardy又將垂體腺瘤按大小分微腺瘤和大腺瘤凡直徑＜10 mm（0、Ⅰ級）者稱為微腺瘤，＞10 mm者為大腺瘤。