當(dāng)前的藥物治療主要有兩類(lèi)：一類(lèi)是益智藥，針對(duì)認(rèn)知功能障礙，包括記憶減退、定向力及語(yǔ)言等方面障礙；另一類(lèi)是針對(duì)癡呆的精神和行為障礙的。

癡呆病人的臨床癥狀涉及認(rèn)知缺損、精神行為紊亂等多個(gè)方面，因此，對(duì)于癡呆病人的治療，應(yīng)遵循個(gè)體化和多方位的原則。癡呆病人多為老年人，用藥必須十分慎重，原則上應(yīng)盡量避免多藥合用，慎重選擇用藥。

（一）改善認(rèn)知功能的藥物

益智藥，是指治療癡呆病人認(rèn)知功能損害癥狀的藥物，用以改善病人的認(rèn)知功能或延緩認(rèn)知功能的衰減。其主要作用機(jī)制為增強(qiáng)酶的活性或改善腦組織代謝，改善腦血流供應(yīng)及提高腦細(xì)胞對(duì)氧、葡萄糖等的利用，從而減少致病因子對(duì)腦的損害，使受損腦組織的功能恢復(fù)。益智藥有很多種類(lèi)，詳見(jiàn)表3-12。

表3-12　常用的改善認(rèn)知功能的藥物

1．多奈哌齊（Donepezil） 商品名：安理申（Aricept）。屬于膽堿酯酶抑制藥，乙酰膽堿是一種與學(xué)習(xí)記憶有密切關(guān)系的神經(jīng)遞質(zhì)。膽堿酯酶抑制藥是一類(lèi)抑制膽堿酯酶活性，減少乙酰膽堿降解的藥物，從而改善記憶功能。多奈哌齊在認(rèn)知、日常生活能力、整體功能和行為癥狀方面均具有相對(duì)長(zhǎng)期的顯著療效。該藥耐受性很好，服用后4周左右起效，一般12周療效達(dá)高峰，療效可維持9～12個(gè)月，但停藥1．5個(gè)月后療效消失。長(zhǎng)期用藥可延緩認(rèn)知功能下降速度，長(zhǎng)期使用安全有效。主要適用于輕、中度阿爾茨海默病。

用法：起始劑量為2．5～5mg／d，1／d，睡前口服，但服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重失眠的病人可以改在早餐口服。一般4～8周后可以增至10mg／d，這是最大推薦劑量，只用于重度病人。服藥時(shí)間最好在睡前，可以減少胃腸道不良反應(yīng)，如果產(chǎn)生失眠的不良反應(yīng)，可在白天服藥，此藥的吸收不受食物影響。不良反應(yīng)包括以下幾方面。

（1）最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是腹瀉、肌肉痙攣、乏力、惡心、嘔吐和失眠。其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)是頭痛、頭暈和胃腸功能紊亂。暈厥、心動(dòng)過(guò)緩和少見(jiàn)的竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和癲也有報(bào)道。

（2）幾乎沒(méi)有報(bào)道過(guò)包括肝炎的肝功能減退。如果出現(xiàn)不能解釋的肝功能減退，應(yīng)當(dāng)考慮停用多奈哌齊。有包括幻覺(jué)、易激怒和攻擊行為的精神錯(cuò)亂的報(bào)道，解決的辦法是減量或停止治療。也有一些關(guān)于厭食、胃十二指腸潰瘍和胃腸道出血的報(bào)道?？梢?jiàn)血肌酸激酶濃度的輕微增高。

（3）對(duì)駕駛及操作機(jī)器能力的影響：阿爾茨海默病可能會(huì)影響駕駛或操作機(jī)器的能力。另外，多奈哌齊可以引起乏力、頭暈和肌肉痙攣，主要是在開(kāi)始服用藥物或增加藥物劑量時(shí)。對(duì)于服用多奈哌齊的阿爾茨海默病病人繼續(xù)駕駛或操作復(fù)雜機(jī)器的能力應(yīng)當(dāng)由治療醫(yī)師作出評(píng)估。

目前臨床上使用的膽堿酯酶抑制藥有多奈哌齊、加蘭他敏和利凡斯的明等。詳見(jiàn)表3-13。

表3-13　常用膽堿酯酶抑制藥的用法和用量

2．美金剛（memantine） 商品名：易倍申（Ebixa）。美金剛是谷氨酸受體拮抗藥。谷氨酸能系統(tǒng)與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)。興奮性谷氨酸能遞質(zhì)系統(tǒng)可導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，形成類(lèi)似阿爾茨海默病病理的老年斑和神經(jīng)纖維結(jié)。因此，阻斷谷氨酸作用的途徑對(duì)神經(jīng)元具有保護(hù)作用。谷氨酸受體拮抗藥就是這樣一類(lèi)藥物。鹽酸美金剛最早用于治療重度癡呆病人，能顯著改善重度癡呆病人的功能，改善病人生活治療，減少對(duì)照料的依賴(lài)。

用法：推薦劑量是10～20mg／d，20mg／d最為理想，分2次服用?？煽崭狗?，也可隨食物同服。每日最大劑量20mg。為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在治療前3周應(yīng)按每周遞增5mg劑量的方法逐漸達(dá)到維持量。具體用法用量見(jiàn)表3-14。

表3-14　美金剛的用法和用量

不良反應(yīng)：常見(jiàn)頭暈、頭痛、疲勞、幻覺(jué)、妄想。發(fā)生率低的不良反應(yīng)有焦慮、肌張力增加、嘔吐、膀胱炎、性欲增加。

3．尼莫地平（nimodipine） 商品名：尼莫同、尼莫通。尼莫地平是鈣離子拮抗藥，本藥很容易通過(guò)血腦屏障，阻斷L型鈣離子通道，抑制鈣離子流入細(xì)胞內(nèi)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。

尼莫地平防治血管性認(rèn)知損害和（或）阿爾茨海默病以及卒中后抑郁具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在癡呆的治療中主要用于阿爾茨海默病和血管性認(rèn)知損害等的治療。Meta分析結(jié)論認(rèn)為尼莫地平可使阿爾茨海默病和血管性認(rèn)知損害病人受益，且安全性良好。

用法：口服90～120mg／d，3／d。長(zhǎng)期服用可持續(xù)獲益。

不良反應(yīng)：不良反應(yīng)輕微，偶見(jiàn)胃腸道不適、口干、一過(guò)性頭暈和皮膚發(fā)紅、發(fā)癢。腦水腫及顱壓增高者慎用。盡可能避免與其他鈣離子拮抗藥或β受體阻滯藥并用。

4．桂利嗪（cinnarizine） 商品名：腦益嗪、桂益嗪。本類(lèi)藥物具有松弛小動(dòng)脈血管壁平滑肌作用，促使血管舒張和增加腦部血流，改善腦組織的供血、供氧。腦血管擴(kuò)張藥作為一類(lèi)合法的治療藥物，長(zhǎng)期在臨床上用于治療某些腦血流減少的缺血性疾病，對(duì)腦血管性癡呆可能有一定的療效。桂利嗪的擴(kuò)血管作用類(lèi)似于罌粟堿對(duì)血管平滑肌有直接的擴(kuò)展作用，能顯著地改善腦循環(huán)及冠脈循環(huán)。

用法：口服75～150mg／d，分2～3次，飯后服。靜脈注射：每次24～40mg，緩慢注射。

不良反應(yīng)：偶有嗜睡、頭痛、乏力、胃腸道反應(yīng)（食欲缺乏、惡心、腹瀉等）、皮膚過(guò)敏及致畸作用，孕婦禁用，如發(fā)生過(guò)敏應(yīng)立即停用。靜脈注射可使血壓短暫下降。

5．鹽酸丁咯地爾（buflomedil hydrochloride） 商品名：活諾林。本藥是腎上腺素α受體拮抗藥，能松弛平滑肌，擴(kuò)張血管，減少血管阻力，有較弱的鈣拮抗作用。本藥還有改善紅細(xì)胞變形性，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，增加氧分壓的作用。部分文獻(xiàn)報(bào)道：丁咯地爾能夠顯著改善輕度腦血管性癡呆病人的認(rèn)知功能和人際關(guān)系，且耐受性較好。迄今為止尚無(wú)治療阿爾茨海默病的足夠證據(jù)。

用法：靜脈滴注。1／d，每次250～500ml（含鹽酸丁咯地爾0．1～0．2g）緩慢滴注或遵醫(yī)囑。

不良反應(yīng)：偶有胃灼熱感、胃痛、惡心等胃腸不適，頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、四肢灼熱感、皮膚潮紅或瘙癢。罕有心悸、心房纖顫、血清肌酐水平升高、尿量增加、月經(jīng)量改變、動(dòng)脈高壓、鼻出血和銀屑病報(bào)道。

禁用于：對(duì)本藥過(guò)敏者，急性心肌梗死、心絞痛、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、腦出血、有其他出血傾向或近期內(nèi)大量失血病人禁用。

6．尼麥角林（nicergoline） 商品名：凱爾。尼麥角林屬腦代謝賦活藥，此類(lèi)藥物主要是促進(jìn)腦皮質(zhì)細(xì)胞對(duì)氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，從而起到增強(qiáng)記憶力、增強(qiáng)病人反應(yīng)性和興奮性、改善和消除精神癥狀的作用。適用于阿爾茨海默病、腦血管性癡呆和其他類(lèi)型癡呆。

尼麥角林是半合成的麥角生物堿，具有α1受體阻滯作用，能擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量；改善腦細(xì)胞能力代謝，增加血氧和葡萄糖的攝取和利用；能抑制乙酰膽堿酯酶活性，具有膽堿能作用。本藥還可降低血小板聚集，增加紅細(xì)胞變形能力。

用法：口服每次30mg，1～2／d。

不良反應(yīng)：少數(shù)人有心悸、出汗、顏面潮紅、惡心和失眠等反應(yīng)。

7．雙氫麥角堿（dihydroergotoxine） 商品名：喜德鎮(zhèn)。具有較強(qiáng)的α受體阻滯作用，能改善腦神經(jīng)元對(duì)葡萄糖的利用，改善腦血流循環(huán)，增加腦血流量，提高腦對(duì)氧的利用。曾經(jīng)作為癡呆藥物在世界范圍內(nèi)非常流行。然而此藥的療效及臨床作用至今未被闡明，故目前尚不推薦單獨(dú)用于阿爾茨海默病的治療。

用法：口服，每次1～2mg，2～3／d。也可靜脈滴注，每次4～8mg，溶于100ml生理鹽水或葡萄糖注射液中，緩慢滴注。

不良反應(yīng)：不良反應(yīng)少，個(gè)別病人可發(fā)生暫時(shí)性胃部不適，如惡心、嘔吐、煩躁不安、竇性心動(dòng)過(guò)速。注射時(shí)可產(chǎn)生直立位性低血壓，故需在注射后平臥2h以上。嚴(yán)重者可發(fā)生動(dòng)脈硬化、心臟器質(zhì)性損害。腎功能障礙及低血壓病人禁用。

8．吡拉西坦（piracetam） 商品名：腦復(fù)康。該藥為γ-酪氨酸衍生物，能激活、保護(hù)腦神經(jīng)元，改善各種類(lèi)型腦缺氧及其他理化因素造成的腦損傷，改善微循環(huán)和紅細(xì)胞柔韌性，抑制血小板聚集等。適用于腦動(dòng)脈硬化藥腦血管意外所致的記憶和思維功能減退，輕、中度阿爾茨海默病。

用法：口服每次0．4～1．6g，3／d。靜脈滴注：每次4～5g，1／d，以5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液稀釋至250ml。

不良反應(yīng)：偶有口干、食欲缺乏、便秘、睡眠不佳等，停藥后可消失。肝腎功能不良者禁用。

9．茴拉西坦（aniracetam） 商品名：阿尼西坦、三樂(lè)喜等。γ-酪氨酸衍生物，通過(guò)對(duì)谷氨酸受體通道的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)。另外能促進(jìn)海馬部位乙酰膽堿的釋放，增強(qiáng)膽堿能傳遞。對(duì)輕、中度阿爾茨海默病和血管性認(rèn)知功能損害有益，并能顯著改善精神行為癥狀，且耐受性較好，但其療效遠(yuǎn)不及多奈哌齊。適用于腦供血不足、認(rèn)知損害、腦梗死后抑郁和焦慮。

用法：口服，每次0．2g，3／d，療程1～2個(gè)月，或遵醫(yī)囑。根據(jù)病情和用藥后反應(yīng)、用量和療程可能酌情增減。

不良反應(yīng)：偶有口干、鼻塞、嗜睡、便秘。肝腎功能?chē)?yán)重障礙者禁用。

10．奧拉西坦（oxiracetam） 商品名：腦復(fù)智、健朗星等?？纱龠M(jìn)磷酰膽堿和磷酰乙醇胺合成，促進(jìn)腦代謝，透過(guò)血腦屏障對(duì)特異性中樞神經(jīng)通路有刺激作用，改善智力和記憶。適用于輕、中度腦血管性癡呆、阿爾茨海默病及腦外傷等癥狀引起的記憶與智能障礙。

用法：口服，每次800mg，2～3／d或遵醫(yī)囑。

11．阿米三嗪／蘿巴新（almitrine and raubasine） 商品名：都可喜（Duxil）。屬抗缺氧類(lèi)藥物，是由阿米三嗪和蘿巴新組成的復(fù)方制劑。阿米三嗪可提高肺部血液攜氧量，從而增加動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，提高腦組織中的氧濃度。同時(shí)蘿巴新具有改善微循環(huán)作用，兩藥聯(lián)合，具有協(xié)同作用。

用法：口服，每次1片，2／d，早、晚餐后服；維持劑量每次1片，1／d，療程視病情而定。

12．腦蛋白水解物（腦活素cerebrolysin） 商品名：施普善。腦活素是一種從豬大腦中提取的多種氨基酸混合物的水溶液，可直接通過(guò)血腦屏障，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的作用非常復(fù)雜，可增強(qiáng)膽堿酯酶活性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，使已損傷但未變性的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能；同時(shí)向腦細(xì)胞直接提供增加大腦活動(dòng)所需要的葡萄糖的供應(yīng)，增加腺苷酸環(huán)化酶活性，有利于腦細(xì)胞記憶功能恢復(fù)。

臨床上用于腦動(dòng)脈硬化、腦外傷后遺癥、大腦發(fā)育不全、阿爾茨海默病、記憶減退等。臨床有研究指出：連續(xù)4周，每周5天靜脈滴注30ml腦蛋白水解物可改善輕、中度阿爾茨海默病病人功能損害，且病人能較好地耐受治療，但其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步確定。

用法：常采用靜脈滴注，每次10～30ml，加入生理鹽水250ml中緩慢滴注，于1～2h滴完。開(kāi)始時(shí)每天1次，一般連用10～20次為1個(gè)療程。

不良反應(yīng)：一般耐受性良好，如滴注太快可引起中度熱感。偶有過(guò)敏、惡心、寒戰(zhàn)。嚴(yán)重腎功能障礙者慎用。

13．司來(lái)吉蘭（selegiline） 商品名：思吉寧、金思平。司來(lái)吉蘭屬抗氧化藥。自由基是人體代謝過(guò)程中必然產(chǎn)生的一種氧化物，是人體防御系統(tǒng)中不可缺少的一部分。但當(dāng)自由基過(guò)多時(shí)，它又會(huì)攻擊我們體內(nèi)的糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪和核酸，從而促進(jìn)衰老并誘發(fā)癌癥及一系列退行性疾病?？寡趸幠軌蚯宄梭w內(nèi)的自由基或防止自由基產(chǎn)生過(guò)氧化物。國(guó)際上用于阿爾茨海默病治療的這類(lèi)藥物主要有維生素E和司來(lái)吉蘭。

司來(lái)吉蘭是一種增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)作用的藥物，屬于單胺氧化酶-B抑制藥，長(zhǎng)期服用能降低自由基和其他神經(jīng)毒素的濃度。該藥不僅可作為抗氧化藥使用，且臨床發(fā)現(xiàn)單胺氧化酶-B抑制藥作用可減少行為問(wèn)題。不過(guò)，司來(lái)吉蘭雖對(duì)某些病人有顯著作用，但可導(dǎo)致另一些病人的焦慮和易激惹。司來(lái)吉蘭對(duì)改善阿爾茨海默病癥狀的效力仍存在爭(zhēng)議，臨床上應(yīng)用較少，在歐洲和其他地方還沒(méi)有得到權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)證。

用法：每次5～10mg／d，早上一次口服。

不良反應(yīng)：主要有惡心、嘔吐、精神癥狀、幻覺(jué)、興奮、直立性低血壓。禁止與選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、哌替啶、阿片類(lèi)藥物合用。

14．維生素E（vitamin E） 商品名：生育酚、產(chǎn)妊酚。維生素E是一種基本營(yíng)養(yǎng)素，屬于抗氧化藥，可與飲食中的硒、保護(hù)膜及其他細(xì)胞結(jié)構(gòu)的多價(jià)不飽和脂肪酸結(jié)合，使之免受自由基損傷；保護(hù)紅細(xì)胞免于溶血，保護(hù)神經(jīng)與肌肉免受自由基損傷，維持神經(jīng)、肌肉的正常發(fā)育與功能。維生素E具有抗氧化性，但尚無(wú)證據(jù)顯示其預(yù)防或治療阿爾茨海默病或輕度認(rèn)知功能障礙的有效性。但維生素E與其他藥物聯(lián)合使用治療阿爾茨海默病優(yōu)于單獨(dú)使用，如維生素E和維生素C聯(lián)合使用有助于抑制阿爾茨海默病發(fā)展。

用法：口服每次10～100mg，每日2～3次。

不良反應(yīng)：長(zhǎng)期大量服用（每日400～800mg），可引起視物模糊、乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心及胃痙攣、乏力軟弱。長(zhǎng)期超量服用（1日量＞800mg）對(duì)維生素K缺乏病人可引起出血傾向、代謝紊亂、改變免疫機(jī)制、影響性功能，并有出現(xiàn)血栓性靜脈炎或栓塞的危險(xiǎn)。

15．銀杏葉提取物（extract of ginkgo biloba） 商品名：金納多、天保寧等。為銀杏葉提取物，可增加腦對(duì)缺氧的耐受性；改善腦循環(huán)，改善腦的學(xué)習(xí)和記憶能力；抑制血小板激活因子，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。研究證實(shí)其可改善輕、中度阿爾茨海默病的認(rèn)知功能。

用法：口服，每次1～2片，3／d，或遵醫(yī)囑；靜脈滴注：1～2／d，每次10～20ml，加入生理鹽水、葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐中靜脈滴注。通常開(kāi)始用注射液，病情改善后改為口服給藥。

（二）改善精神與行為癥狀的藥物

早期識(shí)別并采取合適的治療是處理成功的關(guān)鍵。針對(duì)精神行為癥狀的治療可以采用多種綜合措施，包括行為治療、環(huán)境治療、音樂(lè)治療、藥物治療和電抽搐治療（ECT）等。其中藥物干預(yù)顯得尤為重要。

癡呆伴隨的精神癥狀，主要有：焦慮、抑郁、偏執(zhí)（如幻覺(jué)妄想）及行為異常（如攻擊行為等），不同的精神癥狀治療也有所不同。

1．焦慮癥狀 癡呆早期，特別是腦血管性癡呆的早期癥狀中，焦慮不安較為明顯，部分病人還可能伴隨有自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的癥狀，如心悸、氣短、頭暈、食欲缺乏、惡心、腹部不適感等，還可以有失眠、手足出汗、震顫、坐立不安等，在治療焦慮的同時(shí)，對(duì)這些癥狀也要進(jìn)行治療。

抗焦慮常用的藥物是苯二氮類(lèi)。這類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)是見(jiàn)效快，具有肯定的抗焦慮的療效，但易較快產(chǎn)生耐藥性，長(zhǎng)期服用可發(fā)生依賴(lài)性，因此，不宜長(zhǎng)期服用。

（1）勞拉西泮（lorazepam）：商品名為羅拉。常用量：3／d，每次0．5mg（成人，焦慮嚴(yán)重可達(dá)1mg，老人應(yīng)小劑量），也可每午0．5mg，每晚1mg，催眠作用輕，抗焦慮作用強(qiáng)，不良反應(yīng)較少。

（2）奧沙西泮（oxazepam）：商品名為舒寧片、去甲羥基安定。常用量為3／d，每次15mg，或每午15mg，每晚30mg，嚴(yán)重焦慮者可加大劑量，可有嗜睡、頭暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、惡心等不良反應(yīng)，肝腎功能不良者慎用。

（3）阿普唑侖（alprazolam）：商品名為佳樂(lè)定、佳靜安定。對(duì)于較重的焦慮者可選用，3／d，每次0．2～0．4mg，或白天每午0．2～0．4mg，每晚0．4～0．8mg，此藥的催眠作用優(yōu)于上述兩種藥物。

（4）丁螺環(huán)酮（buspirone）：商品名為奇比特，為環(huán)酮類(lèi)抗焦慮藥，因有一定的興奮作用，不宜在晚間用藥（有失眠的副作用），因此，每日早、午各1次，每次5～10mg。

（5）曲唑酮（trazodone）：商品名為美舒郁，該藥雖然是抗抑郁藥，但有一定的抗焦慮作用，一般宜在睡前1h或晚餐后服用，多數(shù)用量為每晚50～100mg。

2．抑郁癥狀 癡呆早期合并抑郁癥狀的病人很常見(jiàn)，輕度抑郁者不一定要治療，中、重度抑郁時(shí)，一定要給予藥物治療。腦血管性癡呆早期對(duì)抑郁癥狀的治療尤其重要。

目前抗抑郁藥的種類(lèi)很多，如何選擇療效好、不良反應(yīng)少的抗抑郁藥十分重要，由于癡呆老人常常身體伴有多種疾病，如糖尿病、高血壓病、冠心病等，少數(shù)老人還有青光眼，前列腺肥大等，所以，在選擇抗抑郁藥時(shí)，應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)生處方服用。

3．睡眠障礙 對(duì)某些僅有睡眠障礙者可考慮使用非苯二氮類(lèi)的鎮(zhèn)靜催眠藥物如唑吡坦（zolpidem，思諾思、樂(lè)坦）等。