一、花 斑 癬

花斑癬（tinea versicolor）俗稱汗斑，是球形馬拉色菌（Malassezia．spp）感染角質(zhì)層引起的一種淺表慢性皮膚真菌病。馬拉色菌是一種機(jī)會(huì)致病菌，并非傳染所致，而是在某些有利條件下，皮膚正常菌群過度生長(zhǎng)所致。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

馬拉色菌屬角層癬菌。圖17-3所示的鏡下可見圓形和卵圓形兩種形態(tài)孢子，為同一種真菌的不同形態(tài)，本病發(fā)病有病原菌、促發(fā)因素及遺傳易感人群三個(gè)方面原因。球形馬拉色菌是皮膚的常見菌群，其寄生于淺表角質(zhì)層的細(xì)胞內(nèi)和表面，頭皮及胸背檢出率為74%～100%，屬條件致病菌，有家族易感性，為多基因遺傳，本病發(fā)生與多對(duì)基因有關(guān)。接觸傳染不多見，高溫高濕、多脂多汗等條件下，該菌寄生密度增加可由腐生性酵母型轉(zhuǎn)化為致病性菌絲型而致病。該菌在體外能產(chǎn)生二羥酸，該物質(zhì)具有抑制酪氨酸酶和黑素細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，從而可引起花斑癬損害的色素減退。

【臨床表現(xiàn)】

圖17-3　馬拉色菌感染

圖示短的菌絲及成群孢子聚集

1．基本損害 損害為圍繞毛孔的圓形點(diǎn)狀斑疹，以后逐漸增大至甲蓋大小，邊緣清楚。損害可融合成不規(guī)則大片形、地圖狀，周圍可有新疹。表面附有少量糠狀鱗屑。呈膚色、灰白色、淡黃色、淡紅色或褐色，多種顏色共存，狀如花斑。有時(shí)可合并毛囊性丘疹。

2．發(fā)病特征 皮疹無炎癥反應(yīng)，偶有輕癢。好發(fā)于前額、面部、胸背部及頸、腋、腹部、四肢近心端，嬰幼兒面部也可發(fā)生。以青壯年男性多見。病程慢性，冬季皮疹減輕或消失，夏季可復(fù)發(fā)。如果不去除誘因，皮損可持續(xù)數(shù)年，皮損感染根除后，色素異常仍可持續(xù)數(shù)月。

3．臨床分型 臨床表現(xiàn)和顏色呈病譜性：①斑疹型；②毛囊丘疹型，損害沿毛囊分布，類似毛囊丘疹；③色素沉著型，黃褐色至暗褐色；④色素減退型，馬拉色菌產(chǎn)生二羥酶抑制多巴酸酶反應(yīng)使黑素細(xì)胞損傷。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，刮取皮屑做真菌直接鏡檢，可見彎曲或弧形菌線和簇狀圓形厚壁孢子，以及皮損在濾過紫外線燈（Wood燈）下呈不規(guī)則黃色熒光和白色熒光等容易診斷。應(yīng)與白癜風(fēng)、白色糠疹、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、二期梅毒疹鑒別。

【防治】

灰黃霉素治療花斑癬無效，很多藥物能殺滅真菌，但有40%～60%的患者病情復(fù)發(fā)。

1．局部治療 2%克霉唑霜、1%特比萘芬霜外用（該藥不經(jīng)汗腺分泌，口服無效）；2．5%硫化硒霜或洗劑、1%聯(lián)苯芐唑霜或2%酮康唑洗劑，一般用藥2～4周可臨床治愈。內(nèi)衣應(yīng)煮沸消毒。治愈后仍須繼續(xù)用藥2周以防復(fù)發(fā)。

2．系統(tǒng)治療 伊曲康唑200mg，1／d，連續(xù)7d，在4周后89%治愈。氟康唑，300mg或400mg，每周1次，療效顯著。

3．預(yù)防復(fù)發(fā) 2%酮康唑香波（采樂）外涂，5～10min沖洗干凈，每周1次，口服伊曲康唑0．2g或氟康唑0．15g，每月1次，預(yù)防復(fù)發(fā)。

【預(yù)后】

色素減退斑和色素沉著斑需較長(zhǎng)時(shí)間才能慢慢消退。如果沒有偶爾給予預(yù)防性服藥，2～12個(gè)月后可能復(fù)發(fā)?；ò甙_發(fā)病與遺傳易感性有關(guān)，雖然治療有效，但治愈后第1年復(fù)發(fā)率為60%，第2年復(fù)發(fā)率為80%。

二、馬拉色菌毛囊炎

馬拉色菌毛囊炎（Malassezia folliculitis）又稱糠秕孢子菌毛囊炎（pityrosporum folliculitis），是由糠秕或球形馬拉色菌（Malassezia furfur／globusa）引起的毛囊炎性病變。與花斑癬的病原體相同。

馬拉色菌為皮膚表面的常駐菌，該菌引起毛囊堵塞導(dǎo)致毛囊口擴(kuò)張產(chǎn)生炎癥，糖尿病、使用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素均為促發(fā)本病的因素。Hodgkin患者易感染馬拉色菌毛囊炎。

【臨床表現(xiàn)】

1．發(fā)病特征 發(fā)病多在30歲左右，女多于男，好發(fā)于面部、軀干，也可見于四肢?；颊呋钴S的皮脂腺可提供馬拉色菌所需的富脂環(huán)境。衣著閉塞和油性皮膚可能是重要易患因素，本病常被診斷為痤瘡。

2．皮膚損害 皮疹主要為毛囊炎性圓頂狀丘疹，直徑2～4mm，間有膿皰，散在分布，且對(duì)稱，可有4種基本皮損，即毛囊性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫，伴有癢感、刺痛或燒灼感。

3．臨床分型

（1）青年型：背、上胸部毛囊丘疹或毛囊膿皰疹，多發(fā)生于日曬、應(yīng)用抗生素或免疫抑制藥后。

（2）脂溢性皮炎型：脂溢性皮炎者，胸背多發(fā)毛囊性丘疹。

（3）艾滋病型：面部、軀干和下肢，皮損呈多發(fā)性膿皰，嚴(yán)重脂溢性皮炎患者對(duì)治療抵抗。

【組織病理】

應(yīng)用PAS染色，可見毛囊內(nèi)大量圓形或卵圓形芽生孢子，聚集成堆，毛囊上部中央凹陷的圓頂丘疹及其周圍有單核細(xì)胞聚集，附近真皮內(nèi)血管周圍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

【診斷】

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和組織病理變化。真菌檢查雖有陽性發(fā)現(xiàn)，氫氧化鉀檢查見大量圓形、出芽的酵母細(xì)胞和菌絲；Wood燈下呈黃綠色熒光，但僅可作為參考。因該菌屬雙相型嗜脂酵母菌，也存在于正常人的皮膚。一般臨床診斷不難，但需與痤瘡、其他類型的毛囊炎等相鑒別。

【治療】

1．局部治療 外用硫化硒、丙二醇、1%克霉唑、1%聯(lián)苯芐唑酊、1%特比萘芬霜、1%聯(lián)苯芐唑霜、2%酮康唑洗劑（采樂洗劑）等制劑。

2．系統(tǒng)治療 伊曲康唑（400mg，1／d，飯后服用，每個(gè)月服1周，間歇治療2個(gè)月）、氟康唑（50mg，1／d，飯后服用，連服7～14d；或150mg，每周1～2次，共4次）等抗真菌藥，都有滿意效果。但停藥后易復(fù)發(fā)，故需間歇用藥以鞏固療效，如每周1次伊曲康唑（200mg，口服），每周用上述藥物外涂。

3．其他 馬拉色菌侵犯毛囊，部位較深，一般外用抗真菌療效差，應(yīng)選用含滲透劑的抗真菌藥。聯(lián)合酮康唑香波和口服酮康唑（200mg／d，連續(xù)4周）能清除所有患者的皮損。

【預(yù)后】

由于真菌位于毛囊內(nèi)，單純外用藥物不如花斑癬療效快，通常需用藥4～6周。

三、毛結(jié)節(jié)病

毛結(jié)節(jié)病（piedral）系毛干的真菌感染，特點(diǎn)為毛干外包繞堅(jiān)實(shí)的結(jié)節(jié)。

（一）黑毛結(jié)節(jié)病

黑毛結(jié)節(jié)病（black piedra）是由何德毛結(jié)節(jié)菌（piedraia hortae）引起的頭發(fā)感染。多發(fā)于熱帶地區(qū)，表現(xiàn)為毛干上堅(jiān)硬的黑色小結(jié)節(jié)，真菌在頭發(fā)角層下生長(zhǎng)，可引起頭發(fā)折斷，在同一條發(fā)干上可發(fā)生多個(gè)黑色小結(jié)節(jié)。

病發(fā)KOH鏡檢可見結(jié)節(jié)由致密、成堆的真菌細(xì)胞團(tuán)塊組成，并可見子囊。每個(gè)子囊內(nèi)含2～8個(gè)新月形子囊孢子。培養(yǎng)菌落呈棕色或黑色，能在沙氏培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。

（二）白毛結(jié)節(jié)病

白毛結(jié)節(jié)?。╳hite piedra）是由白吉利絲孢酵母（trichosporon beigelii）引起的頭發(fā)感染。

見于白血病、多發(fā)性骨髓瘤、慢性活動(dòng)性肝炎、骨髓發(fā)育不全或腎移植等免疫抑制的患者。也有報(bào)道經(jīng)常靜脈用藥者由于長(zhǎng)期靜脈給予細(xì)胞毒性藥物和多種抗生素治療，破壞了胃腸黏膜屏障，引起這種真菌的內(nèi)臟和皮膚損害。

表現(xiàn)為同一毛干上發(fā)生白色小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較黑毛結(jié)節(jié)病的黑色小結(jié)節(jié)軟，在同一發(fā)干上同時(shí)可有黑色小結(jié)節(jié)。頭發(fā)角質(zhì)層受侵犯，也可產(chǎn)生頭發(fā)折斷。

KOH鏡檢可見結(jié)節(jié)內(nèi)分隔菌絲和關(guān)節(jié)孢子。該菌在真菌培養(yǎng)基上生長(zhǎng)快，3d內(nèi)可形成白色乳酪狀菌落或腦回狀菌落。

治療：①剃除頭發(fā)，局部給予1∶2 000氯化汞、復(fù)方苯甲酸軟膏、5%～8%硫黃軟膏外用。②如引起內(nèi)臟損害和皮膚損害者可給予兩性霉素B和氟胞嘧啶治療。

四、掌 黑 癬

掌黑癬（tinea nigra palmaris），簡(jiǎn)稱為黑癬（tinea nigra），由暗色孢科（dematiaceae）真菌引起，是一種淺表型暗色絲孢霉病，常在手掌及趾部上形成淡褐色或黑綠色斑。

【臨床表現(xiàn)】

19歲以下女性多見。好發(fā)于手掌和手指掌面，跖或掌、跖同時(shí)受累少見。開始為淡褐色斑點(diǎn)，邊界清楚，不高出皮面，常為單個(gè)。以后逐漸離心性擴(kuò)大，色澤變深，尤其是邊緣，呈黑綠色，酷似硝酸銀染色（圖17-4）。偶有少許鱗屑，無自覺癥狀。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

直接鏡檢可見淡褐色或橄欖色菌絲及芽生細(xì)胞。菌絲呈分隔狀，直徑1．5～5．0μm。卵圓形至梭形酵母樣細(xì)胞單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，3μm×10μm大小，中間有隔。

圖17-4　掌黑癬

皮損類似硝酸銀染色

【鑒別診斷】

需與交界痣、黑素瘤鑒別。

【治療】

外用角質(zhì)剝離藥和抗真菌制劑可治愈，如復(fù)方苯甲酸軟膏、2%碘酊、5%硫黃軟膏、克霉唑霜、咪康唑霜等，應(yīng)持續(xù)2～3周以防止復(fù)發(fā)。

【預(yù)后】

外用咪唑類藥物如克霉唑、咪康唑、酮康唑、硫康唑和益康唑有效，灰黃霉素?zé)o效。單純用15號(hào)Bard-Parker解剖刀刮掉淺表的表皮組織常有效。