1．病歷摘要

王某，女，11歲，2001年4月6日初診。

去年7月因后腦頸后疼痛，去醫(yī)院檢查血小板增多達(dá)600×109/L，骨髓象示粒系、紅系、巨核系增生活躍，血小板成大片可見。多次血查肝腎功能、免疫功能、血沉等正常，血小板最多達(dá)800×109/L，該院診為“原發(fā)性血小板增多癥”，先后用丹參、右旋糖酐、干擾素等治療少效。目前血小板波動在（400～600）×109/L上下，血小板數(shù)較高時有頭痛。今日診前查血小板為457×109/L，疲勞乏力，出汗稍多，舌質(zhì)紅、苔黃薄膩，脈細(xì)滑。從絡(luò)熱血瘀、肝腎不足治療。

處方：水牛角片15g（先煎）g，生地黃15g，赤芍12g，牡丹皮10g，丹參10g，白薇12g，山梔子10g，玄參12g，生甘草3g，紫草10g，熟大黃3g，凌霄花6g，炙女貞10g，枸杞子10g，7劑。

二診：2001年4月13日。復(fù)查血小板695×109/L，但未見伴有頭痛，自覺痛苦不多，口不干，今日上午發(fā)熱38.2℃，不惡寒，伴咳嗽，舌苔黃薄膩，質(zhì)紅偏暗，脈小滑數(shù)。治守原意，兼以治標(biāo)。上方去生甘草、炙女貞、枸杞子，加連翹10g，青蒿15g，大青葉15g，7劑。

三診：2001年4月20日。復(fù)查血小板414×109/L，發(fā)熱已解，易疲勞，膝關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)暗紅、苔黃薄，脈細(xì)。仍從絡(luò)熱血瘀、肝腎不足治療。

處方：水牛角片20g（先煎），生地黃15g，赤芍12g，牡丹皮10g，丹參10g，白薇15g，山梔子10g，玄參12g，紫草10g，熟大黃4g，凌霄花6g，炙女貞子10g，墨旱蓮20g，大青葉15g。7劑。

其后一直以此法加減治療，基本用藥為水牛角片、生地黃、赤芍、牡丹皮、丹參各10g，白薇15g，山梔子10g，玄參12g，紫草10g，凌霄花6g。除炙女貞子、墨旱蓮、大青葉外，還加減運用過鬼箭羽、炙水蛭、桃仁、紅花、炮山甲、澤蘭、黃精、烏梅、僵蠶、砂仁等。至2001年9月底之前，每次診前查血小板均示增高，波動于（350～600）×109/L，10月19日血小板下降至220× 109/L，其后多次復(fù)查穩(wěn)定在（195～300）×109/L?；颊咭话闱闆r良好，目前仍在繼續(xù)服藥鞏固治療中。

2．辨析

血小板增多癥是血液系統(tǒng)一種少見疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性者病因不明，治療措施包括骨髓抑制劑如馬利蘭、羥基脲、干擾素，抗血小板聚集，血小板單采術(shù)等。本患者年幼，未曾用骨髓抑制藥，曾經(jīng)干擾素治療未效，慕名找周師診治。周師認(rèn)為，此病中醫(yī)少有記載，本患者癥狀不多，無特異性，雖曾有頭痛，但僅為一過性，主要表現(xiàn)為血象異常，血中血小板增多。因而在病機(jī)上，應(yīng)當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合起來認(rèn)識。從腎主骨生髓，血小板增多使血液黏度加大，易于形成血栓，結(jié)合患者舌質(zhì)紅暗，脈細(xì)滑，綜合分析，其病機(jī)應(yīng)為絡(luò)熱血瘀，肝腎不足，治當(dāng)涼血清熱，活血化瘀，滋陰補腎。故方選犀角地黃湯（易犀角為水牛角）涼血活血為主，配白薇、山梔子清血分之熱，丹參、紫草、凌霄花活血兼以涼血，玄參合生地黃養(yǎng)陰清熱。周師從初診開始，直至其后的診治一直以此方作為基本方，或入女貞子、墨旱蓮滋補肝腎，或入水蛭、桃紅活血化瘀，或大青葉清熱解毒，或砂仁芳香醒脾，但基本治法、主要用藥不變?；颊咴?0月之前，每次診前均查血小板，一直波動于（400～600）×109/L，直至10月之后始降至300×109/L以下，周師經(jīng)驗，對于此類頑固性疾病，只要認(rèn)證準(zhǔn)確，當(dāng)守方守法圖治，這一點非常重要，這是取得成功的又一關(guān)鍵。

（張成銘）