（一）老年高血壓病的臨床特點

原發(fā)性高血壓病在老年人中的發(fā)病率最高，且半數(shù)以上表現(xiàn)為單純收縮壓升高（isolated systemic hypertension，ISH）。我國＞60歲人群ISH患病率為21．5%，占老年高血壓總人數(shù)的53．2%。Framingham研究結果顯示，ISH在＞65歲的老年患者中發(fā)病率女性為533/1　000，男性為418/1　000。

老年人的血壓控制率低，并發(fā)癥較年輕者增多20～30倍。老年人大動脈發(fā)生退行性病變，僵硬度增高，彈性下降，導致動脈順應降低，結果①收縮期大動脈擴張減弱，對血壓升高的緩沖減低，使收縮壓升高；②大動脈彈性回縮加快，由原來主要發(fā)生在舒張期提前到主要發(fā)生在收縮期，使收縮壓進一步升高；③大動脈彈性回縮減弱和彈性回縮時間提前，舒張壓降低，結果致脈壓差明顯增大。此外老年人血壓調解機制差，血壓波動大，體位改變、天氣冷暖、晝夜交替均可致血壓有明顯的起伏。

（二）老年高血壓病的治療

為老年患者選擇合適的藥物是復雜的。常規(guī)的降壓藥物，如利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI、ARB、CCB均可應用于老年高血壓的治療。開始治療時利尿藥、長效鈣離子拮抗藥是首選。數(shù)個大型臨床試驗均提示，用利尿藥、長效鈣離子拮抗藥治療ISH，可使總死亡率及心血管事件、腦卒中發(fā)生率顯著下降，尤其對于男性、年齡≥70歲、已經(jīng)有心血管危險因素存在、脈壓差較大的患者更有顯著療效。ACEI和ARB可用于2型糖尿病或腎病患者，也可用于有心力衰竭者。伴有心絞痛者需使用β受體阻滯藥。對患有前列腺肥大的老年男性或頑固性高血壓者，α受體阻滯藥可用于降壓治療，但其在首次應用時可出現(xiàn)直立性低血壓、眩暈及暈厥等首劑效應，故不宜作為老年高血壓的首選用藥。鑒于ISH實際上是大動脈僵硬度增加的后果，近年提出了關注"降壓外效應"，即抗高血壓治療不應僅局限于降低血壓，還要兼顧降低動脈僵硬度，改善大動脈彈性。研究證明，CCB、ACEI、ARB、硝酸酯類藥物等既有降壓作用，又能改善高血壓患者的大動脈順應性。

利尿藥不僅可以很好地控制血壓，還可減少水鈉潴留，緩解臨床癥狀。2007ESH/ESC高血壓指南推薦利尿藥作為治療老年高血壓、單純收縮期高血壓及高血壓合并充血性心力衰竭的首選藥物。對并發(fā)糖尿病的高血壓患者要將其血壓降至＜130/80mmHg的水平，單一使用ACEI或ARB的控制達標率低，聯(lián)合應用小劑量利尿藥不但必要，而且安全。另有報道，在老年女性伴骨質疏松患者使用噻嗪類利尿藥，可減少腎對鈣的排泄，使得鈣在骨質中沉積，使骨密度增加，可以減少股骨頸骨折的發(fā)生。

有兩個研究調查了對未經(jīng)治療的高血壓患者進行單一藥物治療的反應（表22－2）。第一個研究是Morgan等用雙盲交叉試驗在＞65歲患者中用四類主要的抗高血壓藥物的兩種劑量與安慰劑作對比。血壓下降和控制得最好的是二氫吡啶類鈣離子阻斷藥和利尿藥，它們的作用相近；隨后是ACEI和β受體阻滯藥。安慰劑和β受體阻滯藥比其他藥物有更多的不良反應。第二個是Deary等的研究，對象包括了未經(jīng)治療的舒張期高血壓的年輕人，這個研究幾乎顛倒了先前的結論，β受體阻滯藥和ACEI降壓效果最好。因此，患者的年齡或者更確切地說，高血壓病的進程決定了機體的反應性。然而上述結論也不是絕對的，一些年老者對β受體阻滯藥和ACEI反應較好，一些年輕患者可能對利尿藥和鈣阻滯藥反應較好。

表22－2　不同降壓藥物的反應

S－DBP：收縮期血壓和（或）舒張期血壓

降壓藥物應當選擇作用持續(xù)24h的長效制劑，每日一次給藥，依從性較好。為使血壓達標，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限。2007年ESC/ESH高血壓指南指出大多數(shù)老年患者需要兩種或更多的藥物治療。聯(lián)合治療可以從不同機制來進行藥物干預，降低每種藥物的劑量，減少不良反應，增加療效，改善依從性。

當然，對于老年高血壓病患者，無論選用何種治療方案，切勿大幅度快速降壓，影響重要臟器的血液供應，誘發(fā)腎功能不全，心絞痛、心肌梗死和腦血管病。因此，降壓藥物應從小劑量開始，緩慢遞增劑量，平穩(wěn)降壓。治療中注意監(jiān)測血壓，防止體位性低血壓發(fā)生。

總之，老年高血壓病患者的治療應嚴格遵循個體化原則，綜合考慮危險因素、靶器官損害、藥物不良反應、患者的耐受性等諸多因素，進行合理有效地治療。