（一）2005年中國高血壓防治指南菁華

1．降壓治療的原則

（1）大多數(shù)慢性高血壓病人應該在幾周內逐漸將血壓降到目標水平，這樣對遠期事件的減低有益。

（2）推薦應用長作用制劑，其作用可長達24h，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動。

（3）降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防止靶器官損害，并提高用藥的依從性。

根據基線血壓水平，有無靶器官損害和危險因素，選用單藥治療或聯(lián)合治療。

2．降壓藥主要有以下六類

利尿藥、β受體阻滯藥、血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、鈣拮抗藥（CCB）、α受體阻滯藥。降壓藥的聯(lián)合應用，現(xiàn)有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合（圖29－1）。

圖29－1　2003年ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療

加框者為經臨床試驗證實為有益的藥物，實線相連為最合理的組合

（1）利尿藥和β受體阻滯藥。

（2）利尿藥和ACEI或ARB。

（3）CCB（二氫吡啶）和β受體阻滯藥。

（4）CCB和ACEI或ARB。

（5）CCB和利尿藥。

阻滯藥和β受體阻滯藥－必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥物如：a．受體激動藥、咪達唑啉受體調節(jié)藥，以及ACEI與ARB。

3．特殊人群的降壓治療考慮

（1）老年人：有證據說明5類主要降壓藥均有益。

（2）冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯藥或長作用鈣拮抗藥，急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯藥和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI和β受體阻滯藥和醛固酮拮抗藥。

（3）心力衰竭：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯藥；病狀多的將ACEI、β受體阻滯藥、ARB和醛固酮拮抗藥與襻利尿藥合用。

（4）糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常需聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI、ARB、鈣拮抗藥對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。

（5）慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，重病人須合用襻利尿藥。

（6）腦卒中：臨床試驗PATS和PROGRESS均顯示有短暫性腦缺血發(fā)作或已有過腦卒中者，有高血壓或非高血壓病人進行降壓治療，使腦卒中發(fā)生率下降了29%，使卒中再發(fā)病率減少了28%，總心血管事件的發(fā)病率減少了26%。

（二）2007年歐洲高血壓指南的菁華

2007ESC/ESH高血壓指南（以下簡稱新指南）通過總結最近5年來高血壓領域的新進展，進一步明確和澄清了高血壓診斷、評估、治療中的問題，對我們臨床高血壓的處理具有重要的指導意義。

1．血壓的測定　根據以往研究結果，新指南強調對于高血壓的診斷和治療，盡管應以診室血壓為主要參考，但24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）在高血壓患者更能夠預測未來心血管事件的危險性。新指南繼續(xù)推薦在以下情況下應考慮進行ABPM檢查：診室血壓差異較大、患者總體心血管危險性低但診室血壓很高、家庭自測血壓與診室血壓有明顯的差異、藥物治療反應差、懷疑患者存在低血壓（尤其是老年和糖尿病患者）以及孕婦高血壓（可疑先兆子癇）。

新指南繼續(xù)強調應鼓勵患者在家里自測血壓，認為家庭自測血壓能夠提供更多的有關降壓藥物谷濃度時血壓控制的情況，以及給藥間隔期間血壓控制的情況，可以提供有關患者治療依從性的信息，了解測量技術的可靠性和動態(tài)血壓數(shù)據的測量環(huán)境等。可以根據患者在家庭的自測血壓引導患者進行治療方案的自我調整，以提高降壓治療的效果。但如果患者自測血壓的讀數(shù)造成患者過度焦慮，或導致患者自行調整治療用藥時，則應該避免再進行自測。

新指南對于中心動脈壓也進行了論述，認為中心動脈壓是心血管事件獨立的危險因子，受降血壓藥物影響的情況與肱動脈血壓并不相同。但同時也指出，還需要進行大規(guī)模的介入性研究，明確中心動脈壓相對于肱動脈壓對患者預后的預測作用，才有可能將這一指標常規(guī)用于高血壓的診斷和治療。

2．對高血壓患者總體心血管危險性的評估　新指南強調對高血壓患者的分類應根據患者總體心血管危險性。對高血壓患者總體心血管危險性的評估應該基于患者的血壓水平、所存在的危險因子的數(shù)量、靶器官損害的證據、糖尿病、代謝綜合征、確診的心腦血管病、腎臟疾病?？傮w危險性是以10年心血管事件的絕對危險表示，而對年輕患者，應根據與同齡人群的平均危險相比危險性的增加來反映患者的危險性，應根據患者的總體心血管危險性指導治療決策。與2003年歐洲高血壓指南相比，新指南在影響預后的危險因素方面增加了代謝綜合征，對存在以下5個危險因素中的3個，即可診斷代謝綜合征：血壓≥130/85mmHg、HDL－C降低、三酰甘油升高、空腹血糖升高和腹型肥胖。新指南在羅列的影響預后的危險因素中取消了C反應蛋白這一指標，主要是因為至今仍然缺乏C反應蛋白與高血壓發(fā)病和病情進展相關的確切證據。

新指南強調尋找亞臨床靶器官損害，與2003年指南版本相比，增加了脈搏波傳導速度（PWV）和踝肱指數(shù)（ABI）這兩項指標，指出PWV＞12m/s診斷存在血管損害，而ABI ＜0．9應考慮存在外周血管疾病。

由于腎小球濾過率與心血管事件存在顯著的正相關。有關高血壓患者腎臟受損情況的評估，新指南推薦采用MDRD公式計算腎小球濾過率（GFR）或采用Cockroft－Gault公式計算肌酐清除率，兩公式均有助于檢測出早期、輕度的腎臟損害；建議采用試紙檢查測定尿蛋白，對試紙檢查陰性的患者，應采用點尿樣確定是否存在微量白蛋白尿（30～300mg/24h）。

新指南羅列了具有較高有效性、預后價值以及較低檢查費用的反映靶器官損害的檢查手段，包括：心電圖、超聲心動圖、頸動脈內膜中層厚度、ABI、PWV、GFR估計值或肌酐清除率以及微量白蛋白尿的檢測。這些檢查手段不僅簡便有效，而且檢查費用相對較低，對醫(yī)療資源不足的國家和地區(qū)具有更高的實用意義。

3．關于降壓治療的目標和治療時機　對高血壓患者而言，治療的主要目標是最大限度地降低患者長期心血管疾病的總體風險。因此，對于降壓治療血壓達標值的推薦，新指南也有較大的變化，著重強調應該采用靈活的血壓域值。對所有高血壓患者，血壓應至少降至140/90mmHg以下，如果患者能夠耐受，還應該降至更低；對所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能不全、蛋白尿）的患者，推薦的降壓治療的目標應至少＜130/80mmHg。新指南同時指出，即使采用聯(lián)合用藥，將收縮壓降至140/90mmHg以下可能仍有難度，而將收縮壓降至130/80mmHg則更加困難，對老年人、糖尿病以及合并心血管疾病的患者而言，還應考慮其降壓治療的額外難度。

關于降血壓治療時機的確定，新指南強調根據患者的危險分層決定治療方案。對于高危患者，即使患者血壓處于正常高值（130～139/85～89mmHg），應該在非藥物治療（改善生活方式）的基礎上考慮進行藥物治療；而對極高危患者（合并心血管疾病、腎臟病變包括微量白蛋白尿），即使患者血壓在正常水平（120～129/80～84mmHg），也應該在非藥物治療的基礎上立即開始藥物治療。

4．關于高血壓的治療

（1）改善生活方式：改善生活方式可以降低血壓和心血管疾病風險已經得到廣泛認可，新指南對此繼續(xù)給予積極的推薦，具體措施包括：戒煙、減輕或維持體重、減少過量的酒精攝入、加強體育鍛煉、減少鹽的攝入、增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入。但也指出由于對改變生活方式的長期依從性低，而且單純生活方式的治療對血壓的影響有很大的個體差異，因此應對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，當非藥物治療不能使患者血壓得到有效控制時，應及時開始藥物治療。

（2）降壓治療藥物選擇：新指南強調降血壓治療使高血壓患者獲益的主要原因是血壓下降本身，而降壓以外的獲益僅占5%～10%，因此，5大類降壓藥物即噻嗪類利尿藥、鈣拮抗藥、血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）和β腎上腺素能受體阻滯藥（β阻滯藥）均可以單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療。由于α腎上腺素能受體阻滯藥（α受體阻滯藥）在ALLHAT研究中顯示增加高血壓患者心力衰竭的發(fā)病率，所以在新指南中已經不再推薦作為單獨或起始治療時的用藥。

新指南指出，單純強調首選某種藥物進行降壓治療的觀念已經過時，為使血壓降至目標水平以下，大多數(shù)患者需要≥2種的降壓藥物聯(lián)合應用才能達到目的，但是指南也同時指出，有研究證實在很多情況下，某些藥物無論作為起始治療還是作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。表面看來，前后似乎有些矛盾，但指南是辨證地在看待這個問題，首先強調血壓下降本身的重要性，注重于強調聯(lián)合降壓治療，就目前的循證醫(yī)學證據來看這是降壓治療的根本要求；與此同時，指南也承認所推薦的5種降壓藥物對代謝的影響、降壓外的保護作用等方面可能存在差異。因此，應該結合患者的具體特點和藥物的特性，選擇最合理的降壓藥物或組合，在獲得最大降壓療效的同時，盡量減少對代謝的影響，并獲得最大的降壓外的保護作用。

指南強調應控制24h的血壓，可以通過診室或家庭血壓谷值（即下次服藥前的血壓）水平的測定或24hABPM了解患者全日血壓的控制情況。最好選用每日一次服用、降壓作用可以持續(xù)24h的長效藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性更好。治療過程中應關注藥物的不良反應，因為不良反應是導致患者對治療依從性差的首要原因，而對不同的患者，藥物的不良反應各不相同。因此應根據藥物治療后的反應及時調整藥物的種類和劑量。

（3）聯(lián)合降血壓治療：新指南對聯(lián)合降壓治療給予了充分的強調。指出無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能是少數(shù)患者達標，大多數(shù)患者必須使用≥2種降壓藥物才能使血壓達到目標水平。起始治療可以采用單藥治療或2種藥物低劑量的聯(lián)合治療，必要時可以增加藥物的劑量或種類。采用固定劑量的復方制劑可以簡化治療方案，提高長期治療的依從性。

對血壓輕度升高、總體心血管風險低度或中度增高的患者，起始治療可以選擇單藥治療；對于治療前血壓為2或3級，或總體心血管風險高度或極高度增高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應用作為起始治療。新指南之所以作出這樣的推薦，是因為在近期的臨床研究中（VALUE），顯示盡早、有效的控制血壓可以使患者更大程度地獲益。在進行初始藥物選擇后，應密切隨訪患者，根據血壓下降情況調整藥物，必要時可以采用更多的藥物、足量地使用。

新指南對不同種類降壓藥物之間聯(lián)合用藥組合的推薦，也根據近年來臨床研究的進展，進行了一些調整。新指南指出，包括α受體阻滯藥在內的六大類降壓藥物之間受體都可以兩兩聯(lián)合，但與2003年歐洲指南的推薦相比，β受體阻滯藥與噻嗪類利尿藥的組合、β受體阻滯藥與α受體阻滯藥的組合、以及α受體阻滯藥與ACEI的組合在藥物組合的六邊形中，由實線的連接變成了虛線的連接，這些組合不再是指南推薦的最佳選擇。主要是因為在ASCOT研究中，β受體阻滯藥與噻嗪類利尿藥的聯(lián)合治療與ACEI與鈣拮抗藥的聯(lián)合治療相比，心血管聯(lián)合終點的發(fā)生率和新發(fā)糖尿病的發(fā)病率顯著增高；在ALLHAT研究中，由于α受體阻滯藥與利尿藥相比，使心力衰竭的發(fā)病率增加一倍以上，所以在新指南中，所有α受體阻滯藥與其他5大類降壓藥的聯(lián)合用藥均不再作為最佳組合被推薦。

5．特殊人群的降血壓治療　新指南對特殊人群的降壓治療給予了特別說明。

（1）老年人的降壓治療：在年齡≥60歲、存在收縮期和舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者中進行的隨機臨床試驗表明，降壓治療可以明顯降低老年患者心血管事件的發(fā)病率和病死率。新指南指出，老年患者降壓治療的起始用藥可以選擇噻嗪類利尿藥、鈣拮抗藥、ACEI、ARB和β受體阻滯藥，新指南不同于2006年公布的英國高血壓指南，后者強調在老年高血壓患者，起始用藥應選擇噻嗪類利尿藥或鈣拮抗藥。這是因為大多數(shù)高血壓病患者需要聯(lián)合用藥才能使血壓達標，在老年高血壓病患者更為如此，故起始治療可以根據患者的個體特點，在5大類藥物中選擇一種合適的藥物即可，在血壓控制不良時可以增加藥物的種類和劑量。新指南還指出，對老年人，起始劑量應小，調整劑量的速度應慢，因為老年人出現(xiàn)不良反應的可能性大，尤其是高齡和體弱的患者。

新指南強調老年人的降壓目標與年輕患者相同，即血壓＜140/90mmHg或更低（如果患者能夠耐受），應該結合患者的危險因素、靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病合理選擇降壓藥物。鑒于老年患者體位性低血壓發(fā)生率高，應測定立位血壓。對80歲以上的老年高血壓病患者降壓治療尚無定論，然而，當患者達80歲時，如果原有的治療有效且耐受良好，則不應該中斷治療。

（2）糖尿病患者的降壓治療：新指南強調對所有糖尿病患者均應提倡積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應該注意降低體重和減少鹽的攝入。為使血壓達標（＜130/80mmHg），可以使用各種有效且耐受性良好的藥物，常需聯(lián)合≥2種的降壓藥物?，F(xiàn)有證據顯示，降壓對腎具有保護效應，可以延緩腎損害的出現(xiàn)與進展。

新指南繼續(xù)將推薦腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯藥作為糖尿病高血壓聯(lián)合治療的常規(guī)組分，如果單藥治療即可達標，則首選RAS阻滯藥治療。出現(xiàn)微量白蛋白尿（極高危）以及血壓在正常高值（高危）范圍內的糖尿病患者應該在改善生活方式的同時，開始降壓藥物治療，對出現(xiàn)蛋白尿的患者，首選RAS阻滯藥。治療方案中應考慮針對所有心血管危險因素的干預措施，包括使用他汀類藥物。由于糖尿病患者在降壓治療過程中體位性低血壓常見，所以也應測定立位血壓。

（3）腎功能不全患者的降壓治療：新指南指出，腎功能不全患者發(fā)生心血管事件的風險極高，對這些患者防止腎病進展的基本措施是：①嚴格控制血壓（＜130/80mmHg，如果尿蛋白＞1g，則應更低）；②降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常（首選RAS阻滯藥）。為了達到目標血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物，包括襻利尿藥。

（4）對腦血管疾病患者的降壓治療：新指南強調，在有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者，降壓治療可以顯著降低卒中的復發(fā)率，也可以降低相關心血管事件的高發(fā)風險。降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓的個體均有益，目標血壓應＜130/80mmHg。這些患者獲益在很大程度上也是取決于血壓下降本身，因此可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進行降壓。但新指南同時指出，目前ACEI和ARB聯(lián)用利尿藥或其他降壓藥物的降壓方案獲得了較多的臨床試驗的證據。

（5）冠心病和心力衰竭患者的降壓治療：對心肌梗死早期血壓升高的患者，應使用β受體阻滯藥、ACEI或ARB，可以降低心肌梗死復發(fā)和病死率。不同藥物及聯(lián)合用藥（包括鈣拮抗藥）的益處可能與血壓下降程度有關。有研究顯示，治療前血壓＜140/90mmHg和治療后血壓降至＜130/80mmHg對患者有益。目前認為，對冠心病患者的降壓治療，舒張壓不能低于60mmHg，舒張壓在此水平以下，患者冠狀動脈事件的發(fā)病率增高。心力衰竭患者血壓增高者少見，可以應用噻嗪類利尿藥或襻利尿藥，并合用β受體阻滯藥、ACEI/ARB和醛固酮拮抗藥，除非血壓難以控制或因為心絞痛，應避免在心力衰竭患者使用鈣拮抗藥。

6．難治性高血壓　新指南對難治性高血壓強調應明確血壓持續(xù)升高、治療反應差的原因，概括如下：對治療方案的依從性差、改變生活方式失?。w重增加、酗酒）、服用升壓藥物（甘草片、糖尿病皮質激素、非甾體類抗炎藥）、阻塞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性高血壓、嚴重的或不可逆的靶器官損害、容量負荷過重（利尿藥治療不足、腎功能不全、高鹽攝入、醛固酮增多癥）。一些因素可能引起假性難治性高血壓，包括單純診室高血壓、患者上臂粗但未使用較大的袖帶。

對于提高治療的依從性，新指南強調，應告知患者高血壓風險和有效治療的益處，提供清楚的書面和口頭治療指導，根據患者的生活方式和需要制訂治療方案，并盡可能地簡化治療方案，建議患者進行家庭自行血壓監(jiān)測并記錄。要使患者家屬了解疾病和治療方案，并關注治療的不良反應，及時調整給藥劑量或用藥種類。還應該就治療的依從性問題與患者進行交流，了解患者存在的問題。此外，新指南還提出應提供合理的價格，認為這是保證患者依從性的重要因素之一。在我國，對需要自費用藥的患者，藥價是治療過程中需要特別考慮的問題，的確是影響患者長期治療依從性的重要因素。

新指南對近年高血壓診斷和治療領域進行了全面的總結，是目前世界范圍內高血壓治療的綱領性文件，對高血壓的診治具有重要的指導意義。但新指南主要針對歐洲的高血壓治療，與我國的國情有一定的差別，所以在臨床應用過程中，在遵循指南所提出的各項治療原則的同時，應結合我國國情和患者特點進行綜合考慮，制訂出最合理的個體化降壓治療方案。

（三）2009版加拿大高血壓指南菁華

1．降壓治療目標　本指南繼續(xù)沿用此前的降壓治療目標值，強調針對不同特征的患者采用不同的降壓治療目標。對于一般高血壓患者，其診室血壓目標值為140/90mmHg以下；單純收縮期高血壓患者收縮壓目標值為140mmHg以下；糖尿病與慢性腎病患者血壓目標值130/80mmHg。一般高血壓患者家庭自測血壓或日間動態(tài)血壓目標值為135/85mmHg以下。

2．合理選擇降壓藥物　盡管改善生活方式是防治高血壓的有效手段，被視為降壓治療的基石，但多數(shù)高血壓患者需要接受藥物治療方能保證血壓達標。

在新指南關于藥物治療的推薦中，有兩點值得關注。

第一、明確指出不應聯(lián)合應用ACEI與ARB類藥物。對于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護作用。但ONTARGET研究顯示，與單獨應用ACEI相比，聯(lián)合應用ACEI與ARB雖可使血壓進一步降低，但并不能進一步減少其終點事件的發(fā)生，反而明顯增加不良反應事件（低血壓、高血鉀以及腎損害）。嚴重慢性腎疾患時，聯(lián)合應用ACEI 與ARB可能降低尿蛋白排泌量，但不能減少心血管終點事件，卻顯著增加不良反應發(fā)生率。嚴重心力衰竭患者聯(lián)合應用這兩類藥物可能有助于降低再住院率。因此，基于現(xiàn)有循證醫(yī)學證據，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，且需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。

第二、明確指出若無強制性適應證，β受體阻滯藥不應作為60歲以上高血壓患者的首選治療。越來越多的證據顯示，β受體阻滯藥雖然可以有效降低肱動脈壓，但其靶器官保護作用弱于其他降壓藥物。特別是在老年人群中，此類藥物預防卒中事件的療效欠佳。因此，老年高血壓患者應首先選擇其他降壓藥物（噻嗪類利尿藥、ACEI、長效CCB、ARB）。

指南進一步強調，聯(lián)合用藥是降壓達標的核心策略。為使血壓達標，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥。當一種藥物不能滿意控制血壓時，應首先考慮聯(lián)合應用其他降壓藥物，而不是將原藥加量或改用其他藥物。