（一）老年高血壓治療原則和目標(biāo)

治療應(yīng)考慮心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療，通過降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。老年高血壓的目標(biāo)值，JNC7和ESC/ESH　2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都＜140/90mmHg。ESC/ESH　2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低；糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)＜130/80mmHg。大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)年齡＞60歲的高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)多個(gè)單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項(xiàng)薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)，結(jié)果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點(diǎn)——致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在SHEP試驗(yàn)中，血壓降至＜150mmHg時(shí)對(duì)腦卒中的預(yù)防效果是最強(qiáng)的。Framingham研究中，對(duì)＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進(jìn)行了18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140～150mmHg的患者組心血管風(fēng)險(xiǎn)最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。老年患者舒張壓應(yīng)降到什么水平尚不清楚。SHEP研究認(rèn)為舒張壓＜60mmHg時(shí)，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加；Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因?yàn)槭鎻垑航档眠^低，會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血流灌注。但Syst Eur研究未能證實(shí)舒張壓降至55mmHg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進(jìn)一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應(yīng)低于60mmHg。日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對(duì)高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對(duì)心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設(shè)定的初始降壓治療目標(biāo)可略高，但最終目標(biāo)血壓應(yīng)＜140/90mmHg。中國(guó)高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達(dá)標(biāo)治療的步驟。老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是直立性低血壓，故需監(jiān)測(cè)不同體位血壓，尤其是立位血壓，同時(shí)需觀察有無其他的不良反應(yīng)。

（二）老年高血壓治療的選擇及流程

在藥物治療前或藥物治療同時(shí)均需進(jìn)行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（乙醇＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，進(jìn)行有規(guī)律的有氧體力活動(dòng)（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險(xiǎn)因素。降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南，但對(duì)于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應(yīng)該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級(jí)和有無并發(fā)癥，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。并需了解既往用藥有利和不利的反應(yīng)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對(duì)降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h的長(zhǎng)效制劑，每日1次服藥，依從性較好。已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿藥、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、受體阻滯藥降壓治療的效果和益處。利尿藥可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)效果，但利尿藥要從小劑量開始，并且需考慮到對(duì)血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對(duì)糖代謝、高尿酸血癥、血脂異常的不利影響。噻嗪類利尿藥可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。α受體阻滯藥易引起直立性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用，如特拉唑嗪等。為使血壓達(dá)標(biāo)，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需≥2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合治療可以從不同的機(jī)制來進(jìn)行藥物干預(yù)，降低每種藥物的劑量，減少不良反應(yīng)，增加療效，改善依從性。對(duì)2，3級(jí)高血壓或高危/極高危的患者，應(yīng)選擇聯(lián)合治療，不能達(dá)標(biāo)者可以增加劑量或聯(lián)合應(yīng)用≥3種的藥物。目前推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿藥與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合CCB與ACEI、ARB及α受體阻滯藥的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿藥的固定復(fù)方制劑，但需監(jiān)測(cè)血鉀。老年高血壓患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，需考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素，進(jìn)行合理有效的治療。

（三）老年高血壓治療中特殊問題的處理

1．老年收縮期高血壓的治療基本原則

是根據(jù)患者的不同病情合理選擇藥物品種及劑量。初始治療應(yīng)從目前常用的5大類降壓藥中選擇治療的起始用藥和維持用藥。

（1）利尿劑：小劑量氫氯噻嗪，12．5～25mg/d。主要不良反應(yīng)是低鉀血癥（必要時(shí)可與保鉀利尿藥合用）、陽痿肌肉痙攣、尿酸升高，大劑量長(zhǎng)期使用時(shí)可影響糖、脂代謝。吲達(dá)帕胺（2．5～5mg/d）具有利尿和鈣拮抗作用，不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期服用也有低血鉀的報(bào)道，對(duì)進(jìn)食量較少的老年人，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀。

（2）CCB：最好選用長(zhǎng)效CCB，如硝苯地平控釋片（30mg/d）、氨氯地平（2．5～5．0mg/d）等。主要不良作用為頭痛，面部潮紅，踝部水腫，個(gè)別有心動(dòng)過速。

（3）ACEI：適用于伴心肌梗死后，伴左心功能不全、糖尿病、腎病的老年收縮期高血壓患者。主要不良反應(yīng)是咳嗽、皮疹，少見味覺異常、腎功能惡化，罕見血管神經(jīng)水腫。

（4）ARB：降壓作用與ACEI相似，不良作用除了略有咳嗽外，其余與ACEI相似。

（5）α受體阻滯藥：用于心肌梗死后，伴心絞痛及心功能不全的患者。主要不良反應(yīng)為疲乏，心動(dòng)過緩，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。不適用于有糖耐量異常、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的患者。降壓藥物使用應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受性和降壓反應(yīng)及達(dá)標(biāo)與否逐漸加量，并加強(qiáng)隨訪，密切觀察不良反應(yīng)。老年收縮期高血壓應(yīng)注意長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓，防止清晨血壓急劇增高、保護(hù)靶器官。為了使血壓達(dá)標(biāo)，目前多主張聯(lián)合用藥

2．老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理　老年收縮期高血壓患者中，有部分收縮壓升高而舒張壓不高或偏低。因此，在處理過程中既要考慮降低收縮壓，使血壓達(dá)標(biāo)，又不能使舒張壓過低。目前對(duì)老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理沒有確定的意見。僅提供參考意見如下：

（1）舒張壓＜70mmHg，收縮壓＜150mmHg，密切觀察血壓變化，一般不需藥物治療。

（2）舒張壓＜70mmHg，收縮壓150～179mmHg，謹(jǐn)慎試用小劑量利尿藥、CCB或ACEI/ARB。

（3）舒張壓＜70mmHg，收縮壓≥180mmHg，以及舒張壓≥70mmHg，收縮壓≥150mmHg，可應(yīng)用老年人常規(guī)降壓治療。治療中定期隨訪，密切觀察血壓水平變化和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療藥物及劑量。如出現(xiàn)輕度頭暈等不適，則降壓藥物減量；如明顯頭暈或低血壓，則停用降壓藥物并嚴(yán)密觀察。

3．直立性低血壓的處理

（1）直立性低血壓病因治療。

（2）合理飲食，補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)，避免飲食過飽或饑餓，不飲酒。

（3）堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保證充分的睡眠時(shí)間，避免勞累和長(zhǎng)時(shí)間站立。

（4）癥狀明顯者，可穿彈力長(zhǎng)襪，用緊身腰帶。

（5）為預(yù)防直立性低血壓發(fā)生，長(zhǎng)期臥床的患者在站立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，站立前先做輕微的四肢活動(dòng)后再站立；睡眠者醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐幾分鐘，并做輕微的四肢活動(dòng)后再站立，這有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，升高血壓，避免直立性低血壓發(fā)生。對(duì)藥物性直立性低血壓主要是預(yù)防其發(fā)生。年老體弱合并癥較多的高血壓患者更應(yīng)注意降壓藥物、鎮(zhèn)靜藥物、抗腎上腺素藥物及血管擴(kuò)張藥的合理應(yīng)用。僅受體阻滯藥、交感神經(jīng)抑制藥合并利尿藥使用時(shí)更易發(fā)生直立性低血壓，如哌唑嗪、拉貝洛爾、甲基多巴等。老年高血壓伴直立性低血壓者，使用降壓藥物應(yīng)慎重。可在監(jiān)測(cè)血壓情況下，使用小劑量ACEI、ARB、CCB等。

4．老年晨峰高血壓處理

（1）選擇長(zhǎng)效的降壓藥物（如CCB、ACEI、ARB），有效地控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生率。

（2）調(diào)整給藥時(shí)間：臨床研究結(jié)果顯示，清晨服藥（08：00）或睡前（22：00）服藥降壓效果略有不同，2種給藥方法晝間降壓效果相似，但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大，舒張壓降低幅度相對(duì)較小。對(duì)于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來服用長(zhǎng)效制劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑（如尼群地平），可能效果更佳。

5．老年高血壓急癥及亞急癥　關(guān)于老年高血壓急癥與亞急癥的循證醫(yī)學(xué)研究比較缺乏。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高血壓急癥占內(nèi)科急癥的27．5%。高血壓急癥的降壓目標(biāo)：根據(jù)高血壓急癥患者的臨床情況，合并何種靶器官損害，決定降壓的幅度。對(duì)于合并高血壓腦病、急性缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腎功能不全或腎衰竭，JNC　7推薦，在數(shù)分鐘至1h內(nèi)，將患者血壓降低＜25%；2～6h將血壓降至160/100mmHg。在降低血壓的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步明確診斷，并治療靶器官損害。如果血壓過度降低，可引起腎、腦或冠狀動(dòng)脈缺血。若患者可以耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后的24h內(nèi)逐步降低血壓至正常水平。對(duì)于高血壓急癥合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、主動(dòng)脈夾層的患者，盡快將其血壓調(diào)至＜130/80mmHg。對(duì)高血壓急癥患者的治療，原則上使用靜脈滴注降壓藥物，在密切監(jiān)測(cè)血壓的條件下，有控制地降低血壓為宜。常用的靜脈注射降壓藥物有硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油、酚妥拉明、拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、40%硫酸鎂等?？诜绦Ы祲核幬锟赡塬@益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定等。若無上述任何藥物，可慎重考慮口服短效硝苯地平。應(yīng)當(dāng)注意，對(duì)老年高血壓急癥或亞急癥患者治療過程中監(jiān)測(cè)血壓是非常重要的。根據(jù)患者的不同情況，包括年齡、性別、病程、病情變化、既往服藥途徑、種類、劑量、藥物依從性及藥效反應(yīng)等，特別是合并靶器官損害情況，確立患者的個(gè)體化治療方案。尋找導(dǎo)致血壓急劇升高的原因，進(jìn)行標(biāo)本兼治，最大限度地減少合并癥發(fā)生，逆轉(zhuǎn)靶器官損害，使患者盡快康復(fù)。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)分析，對(duì)老年高血壓急癥及亞急癥的預(yù)防比治療更有意義。

6．老年高血壓合并癥治療　老年高血壓患者常并發(fā)腦血管病、冠心病、腎功能不全、糖尿病等，此類患者降壓治療的同時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)癥的處理，現(xiàn)對(duì)老年高血壓合并癥的治療提出如下處理建議。

（1）老年高血壓合并冠心?。汉喜⒐谛牟〉睦夏旮哐獕夯颊哐獕嚎刂颇繕?biāo)應(yīng)＜140/90mmHg，如能耐受，應(yīng)努力控制在＜130/80mmHg。降壓應(yīng)從小劑量開始逐漸增量，避免血壓降至過低及藥物的不良反應(yīng)。合并勞力型心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯藥；并發(fā)血管痙攣性心絞痛應(yīng)選用CCB；合并冠心病心力衰竭時(shí)應(yīng)選用ACEI/ARB受體阻滯藥。ACTION試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，高血壓合并冠心病、穩(wěn)定型心絞痛使用CCB是安全、有效的。高血壓合并急性心肌梗死時(shí)，如無禁忌證應(yīng)早期使用ACEI，以防止左心室重構(gòu)，改善患者生活質(zhì)量。α受體阻滯藥有預(yù)防心源性猝死和心肌再梗死發(fā)生的作用，從而可降低心肌梗死后患者的病死率，如無禁忌證則應(yīng)早期應(yīng)用。對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)的急性心肌梗死患者首選急診PCI。如果不能急診PCI，建議對(duì)有適應(yīng)證的＜75歲的老年急性心肌梗死患者積極、謹(jǐn)慎地進(jìn)行溶栓治療。老年高血壓合并冠心病更應(yīng)強(qiáng)調(diào)其他危險(xiǎn)因素的控制，包括高血壓、糖尿病的治療以及他汀類、抗血小板藥物的使用等，特別要注意監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。

（2）老年高血壓合并腦卒中：腦出血和腦梗死的急性期血壓控制標(biāo)準(zhǔn)不同，建議參考《中國(guó)腦血管病防治指南）。腦出血患者應(yīng)特別注意根據(jù)血壓增高的程度、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況分別進(jìn)行處理，不宜急驟或過快降壓，以免引起腦組織低灌注（見老年高血壓急癥及亞急癥章節(jié)）；老年人腦梗死合并高血壓時(shí)的處理要視血壓增高的程度、梗死灶的大小和部位、患者的整體情況以及原來的基礎(chǔ)血壓狀況來考慮，降壓治療不能過快過低，以免加重病灶的缺血程度；對(duì)于慢性期腦血管病的老年高血壓患者，重要的是維持腦血流量，治療上可選擇1種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如CCB、ACEI/ARB，在保障腦供血的前提下，逐步穩(wěn)定地將血壓盡可能控制在較理想水平，即＜140/90mmHg，同時(shí)要加強(qiáng)綜合治療，控制其他危險(xiǎn)因素，腦梗死患者要應(yīng)用抗血小板聚集藥物，以降低腦卒中的復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率。現(xiàn)有的資料證明，ACEI和利尿藥聯(lián)合治療亦可減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。

（3）老年高血壓合并心力衰竭

①合并慢性心力衰竭的治療，主要是長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI/ARB及β受體阻滯藥。此種藥物均應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，最好能達(dá)到相應(yīng)的靶劑量并堅(jiān)持服用。利尿藥是基本的抗高血壓藥物，常用于改善心力衰竭癥狀，合并應(yīng)用利尿藥時(shí)要注意患者是否存在低血鉀、低血容量。高血壓合并心力衰竭患者中，如果需要控制血壓，特別是在患者同時(shí)合并心絞痛的情況下，可酌情選用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。

②急性心力衰竭是高血壓急癥的常見并發(fā)癥。此時(shí)除按急性心力衰竭的常規(guī)進(jìn)行處理外，立即開始吸氧治療、靜脈使用抗高血壓藥物，建議選擇襻利尿藥、直接血管擴(kuò)張藥迅速降低血壓。

③高血壓合并左心室肥厚時(shí)易發(fā)生舒張性心力衰竭，此時(shí)治療應(yīng)以ACEI/ARB、β受體阻滯藥、利尿藥為主。

（4）老年高血壓合并糖尿病JNC　7和HESC　2007指南建議高血壓合并糖尿病患者血壓的控制目標(biāo)為＜130/80mmHg；開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確保血壓達(dá)標(biāo)。ARB/ACEI可以作為高血壓合并糖尿病患者的首選藥物；長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無不良影響，降壓療效好，也適用于合并糖尿病的老年高血壓患者。利尿藥和β受體阻滯藥宜酌情使用，以避免對(duì)血脂和血糖的不利影響。要注重運(yùn)動(dòng)、飲食等非藥物措施干預(yù)，藥物治療時(shí)尤其要注意降糖藥物的不良反應(yīng)，避免低血糖反應(yīng)，注意肝、腎功能改變，對(duì)療程長(zhǎng)、日服降糖藥物療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素，血糖控制目標(biāo)為空腹血糖＜7．8mmol/L（140mg/d1），餐后2d，時(shí)血糖＜11．1mmol/L（200mg/d1）。

（5）老年高血壓合并腎功能不全：血壓的控制目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg。有時(shí)達(dá)標(biāo)非常困難，應(yīng)選擇對(duì)保持腎血流量，維持腎功能有良好作用的降壓藥物。大規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)ACEI/ARB對(duì)腎有一定保護(hù)作用，可減少蛋白尿，減少終末期腎病的發(fā)生；二氫吡啶類CCB也有一定的腎保護(hù)效應(yīng)，而且降壓作用強(qiáng)，無引起高血鉀的不良反應(yīng)，適宜伴腎功能不全的老年高血壓患者應(yīng)用。合并腎功能不全的高血壓患者，肌酐清除率＞30ml/min時(shí)，可首選ACEI/ARB，當(dāng)降壓療效不達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)加用1種二氫吡啶類CCB，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他降壓藥物。ACEI/ARB應(yīng)當(dāng)從小劑量開始，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，逐漸加量，當(dāng)肌酐清除率＜30ml/min時(shí)，應(yīng)慎用ACEI/ARB；如果有液體潴留傾向，應(yīng)選用小劑量襻利尿藥，同時(shí)注意其電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)。

（6）老年高血壓合并血管疾病

①合并外周血管疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的全身動(dòng)脈阻塞性疾病，以四肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥最常見。對(duì)已經(jīng)確診的下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)積極糾正危險(xiǎn)因素，包括抗高血壓、戒煙、控制血糖和血脂等，選擇合適的血管重建治療，進(jìn)行綜合性干預(yù)。抗高血壓藥物中除β受體阻滯藥外，均適用于大多數(shù)的外周血管疾病的高血壓患者。ACEI 和CCB對(duì)治療高血壓并發(fā)外周血管疾病有良好的效果。其他治療方法包括抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、溶栓、增加側(cè)支循環(huán)以及鎮(zhèn)痛治療等，可酌情個(gè)體化應(yīng)用。

②合并主動(dòng)脈夾層：臨床一旦疑診主動(dòng)脈夾層，無論是否行外科手術(shù)治療，均應(yīng)立即進(jìn)行控制血壓和心率等措施，以阻止夾層的進(jìn)展和主動(dòng)脈破裂。收縮壓應(yīng)控制在100～120mmHg，平均動(dòng)脈壓在60～75mmHg，心率每分鐘應(yīng)在60次左右。同時(shí)要鎮(zhèn)靜止痛，監(jiān)測(cè)臟器灌注和心功能情況。目前，血管擴(kuò)張藥硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯藥已成為治療主動(dòng)脈夾層患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，對(duì)于沒有禁忌證的所有急性主動(dòng)脈夾層患者均應(yīng)接受這種治療。α受體阻滯藥應(yīng)早于硝普鈉應(yīng)用。非二氫吡啶類CCB兼具血管擴(kuò)張及負(fù)性肌力作用，可酌情選用。血壓控制后應(yīng)改為口服β受體阻滯藥、ACEI/ARB、CCB或利尿藥等藥物。外科手術(shù)方法包括：動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)、支架置入術(shù)及人工血管置換術(shù)等。

③合并頸動(dòng)脈粥樣硬化：控制血壓是老年高血壓患者合并頸動(dòng)脈粥樣硬化治療的基礎(chǔ)，建議選擇CCB類降壓藥物，適度降壓。由于頸動(dòng)脈粥樣硬化常導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，影響腦組織血流供應(yīng)，其降壓目標(biāo)尚無統(tǒng)一意見。應(yīng)積極糾正其他危險(xiǎn)因素，包括戒煙、控制血糖和血脂等，對(duì)于頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（≥70%）者應(yīng)行血運(yùn)重建術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)等治療。

（7）老年高血壓合并心房顫動(dòng)：高血壓是目前心房顫動(dòng)最重要的危險(xiǎn)因素，因此，合并心房顫動(dòng)的高血壓患者更需要強(qiáng)化降壓治療。對(duì)于合并復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)的高血壓患者，降壓治療應(yīng)首選ACEI/ARB；對(duì)于合并持續(xù)性快速心房顫動(dòng)的高血壓患者，降壓治療應(yīng)選擇β受體阻滯藥或非二氫吡啶類CCB，β受體阻滯藥或非二氫吡啶CCB對(duì)控制心室率有益。對(duì)控制心室率、預(yù)防血栓栓塞的藥物治療、心房顫動(dòng)節(jié)律治療、維持竇性節(jié)律以及電復(fù)律和導(dǎo)管射頻消融治療。

（四）老年高血壓患者的隨訪與管理

老年高血壓患者常伴發(fā)多種危險(xiǎn)因素和多種疾病，并且易有心、腦、腎等靶器官損傷；單純性收縮期高血壓患病率高，且藥物治療易誘發(fā)直立性低血壓；不良反應(yīng)發(fā)生率高；藥物治療的依從性差。針對(duì)上述特征，提出以下建議。

1．隨訪目的和內(nèi)容（表30－2）

（1）隨訪目的：①評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，使血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平；②促進(jìn)患者堅(jiān)持降壓治療。延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

（2）隨訪內(nèi)容：①密切監(jiān)測(cè)血壓及患者的其他危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變，觀察療效與藥物不良反應(yīng)；②相關(guān)知識(shí)宣教，提高治療依從性。

2．隨訪與管理的實(shí)施

（1）隨訪時(shí)間間隔：①應(yīng)相對(duì)短，推薦1～2周復(fù)診1次；②血壓控制平穩(wěn)后1～3個(gè)月隨訪1次。其中高血壓水平＞2級(jí)或合并其他心血管疾病危險(xiǎn)因素＞3級(jí)，或合并靶器官損傷，并存相關(guān)疾病者建議每月至少隨訪1次。

（2）血壓監(jiān)測(cè)方式：①由于老年患者在治療期間有增加直立性低血壓的危險(xiǎn)每次隨訪時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)量坐位和立位血壓；②推薦家庭自測(cè)血壓（晨醒、中午、晚睡前分別測(cè)量）。

（3）出現(xiàn)頑固難治性高血壓，波動(dòng)性高血壓時(shí)，推薦使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

3．血壓控制目標(biāo)

（1）第1目標(biāo)值，血壓＜150/90mmHg，達(dá)標(biāo)后，應(yīng)達(dá)到第2目標(biāo)血壓＜140/90mmHg或更低（即在保證重要臟器灌注的情況下，緩慢、平穩(wěn)降壓）。許多老年患者需要≥2種藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓。

（2）合并糖尿病、腎臟疾病的患者，在保證重要臟器血流灌注的情況下，血壓應(yīng)＜130/80mmHg。

表30－2　老年高血壓患者隨訪內(nèi)容與時(shí)間

注：＊表示治療初期階段或血壓波動(dòng)時(shí)推薦使用

4．藥物應(yīng)用中的管理

（1）劑量的調(diào)整均應(yīng)循序漸進(jìn)，對(duì)高齡和體質(zhì)比較虛弱患者的治療推薦從正常劑量1/2開始應(yīng)用，逐漸尋找到最小有效且能耐受的藥物劑量。

（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝、腎功能變化藥物不良反應(yīng)。

（3）血壓控制＞1年可以根據(jù)血壓水平適當(dāng)減少藥物劑量。對(duì)血壓波動(dòng)者應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。

5．監(jiān)測(cè)心血管疾病危險(xiǎn)因素及靶器官損害

（1）推薦低危或1級(jí)高血壓患者可每年復(fù)查1次血脂、血糖、血尿酸水平及腎功能。高血壓水平＞2級(jí)或合并其他心血管疾病危險(xiǎn)因素＞3個(gè)，或合并靶器官損傷，每6個(gè)月應(yīng)復(fù)查1次。

（2）推薦每年做心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及眼底檢測(cè)。

6．提高治療依從性的管理

（1）發(fā)揮干預(yù)作用，有條件的社區(qū)醫(yī)生應(yīng)每3個(gè)月做1次家庭訪視，每6個(gè)月舉辦1次社區(qū)高血壓知識(shí)講座。

（2）健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者進(jìn)行高血壓控制和生活干預(yù)實(shí)施的協(xié)助和監(jiān)督。

（3）盡量減少用藥種類和治療費(fèi)用。