肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)大多數(shù)是在原有肺部疾患的基礎(chǔ)上或因長期使用抗生素和激素后繼發(fā)感染.吸入空氣中的曲霉菌孢子不一定致病,如大量吸入可能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎.臨床上分3型:肺霉腫(肺曲霉菌球)、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病和侵襲性肺曲霉菌病.

【病因】　病原體主要為煙曲霉菌,少數(shù)為黃曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌、棒狀曲霉菌、構(gòu)巢曲霉菌及花斑曲霉菌等.煙曲霉菌常寄生在上呼吸道,慢性病患者免疫力嚴(yán)重低下時才出現(xiàn)侵襲性曲霉菌病.曲霉菌的形態(tài)如彩圖7所示.

【類型及發(fā)病機(jī)制】

1.曲霉菌球 最常見,其形成機(jī)制如下.

(1)繼發(fā)性:繼發(fā)于肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺大皰等疾病形成空洞或空腔后,在空洞內(nèi)繼發(fā)曲霉菌生長,真菌絲、孢子、黏液纖維素和炎性細(xì)胞形成曲霉菌球.

(2)原發(fā)性:曲霉菌感染后造成肺組織梗死、壞死而致空洞,曲霉菌在空洞內(nèi)繁殖生長,演變成曲霉菌球.

2.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病 多為由煙曲霉菌所致的氣道高反應(yīng)性疾病,是Ⅰ型和Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的聯(lián)合作用.

3.侵入性肺曲霉菌病 見于慢性消耗性疾病、菌群失調(diào)及免疫功能降低患者.寄生在上呼吸道內(nèi)的曲霉菌侵入肺組織,發(fā)展成壞死性出血性肺炎,引起化膿,形成多發(fā)性膿腫或肉芽腫.

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

(1)曲霉菌球:可無癥狀或出現(xiàn)咳嗽、咯血和胸痛.咯血是主要表現(xiàn),從痰中帶少許血絲直至大量致死性咯血.由于曲霉菌球與支氣管多不連通,故痰不多.痰中?？刹榈街虏∏咕?

(2)變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病:一般發(fā)生在特應(yīng)性體質(zhì)基礎(chǔ)上,呈反復(fù)發(fā)作性喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血.

(3)侵入性肺曲霉菌病:病情嚴(yán)重,病死率較高.有發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰、胸痛、咯血以及呼吸困難,還可有擴(kuò)散至其他器官引起的相應(yīng)癥狀和體征.咯血是其嚴(yán)重的癥狀,也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一.

2.體征 曲霉菌球局部可有呼吸音低或少量干、濕啰音.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病聽診時兩肺布滿哮鳴音、痰鳴音,肺浸潤部位可有細(xì)濕啰音;侵入性肺曲霉菌病患者除肺部干、濕性啰音外,還可有明顯的呼吸音降低或肺實(shí)變體征.

3.影像學(xué)

(1)曲霉菌球:典型征象為密度均勻似球狀,其上方有薄壁半月形透亮區(qū),曲霉菌球可隨體位變動而變動,呈“鐘形陰影”,如圖3-6所示.

(2)變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病:胸部X線檢查可呈斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或云絮狀陰影.

侵襲性肺曲霉菌感染:胸部X線和CT影像學(xué)特征為早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影,數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)“暈輪征”,10～15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死,出現(xiàn)空腔陰影或新月征,如圖3-7所示.

【診斷】　具備真菌感染的宿主因素、肺曲霉菌感染的臨床特點(diǎn)、組織病理學(xué)依據(jù)(即肺組織學(xué)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)具有特征形態(tài)的曲霉菌)或肺組織標(biāo)本培養(yǎng)曲霉菌生長方可確診.

1.曲霉菌 半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗(yàn))一次>0.8或兩次>0.5,或連續(xù)兩次1,3-β-D葡聚糖抗原檢測(G試驗(yàn))陽性均有助于診斷.

圖3-6　曲菌球影像學(xué)改變

(胸部CT示左肺外側(cè)空腔內(nèi)見類圓形致密影,邊界清楚,與腔壁之間有空隙)

圖3-7　肺曲霉菌病的影像學(xué)改變

A:胸部CT示左下肺外側(cè)近胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影;B: 7d后復(fù)查原病灶出現(xiàn)空腔陰影

2.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病 具備哮喘癥狀,胸部X線檢查可呈斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或云絮狀陰影.血清總IgE升高(>1 000ng/ml),血清特異性IgE和IgG升高,周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增加.

【鑒別診斷】

1.肺結(jié)核 病變位于肺結(jié)核好發(fā)部位,如上葉的尖后段及下葉的背段;血行播散性肺結(jié)核多表現(xiàn)為高熱、盜汗等急性中毒癥狀,X線胸片在各個肺野有均勻分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影.痰內(nèi)可以查到抗酸桿菌,紅細(xì)胞沉降率明顯增快,PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性有助于結(jié)核的診斷.

2.支氣管哮喘 喘息是其主要癥狀,多無發(fā)熱.發(fā)病特點(diǎn)為發(fā)作性,緩解時如正常人;支氣管舒張激發(fā)試驗(yàn)陽性,應(yīng)用支氣管舒張藥后癥狀很快緩解.

3.肺癌 發(fā)病緩慢,病程較長,毒性癥狀多不明顯,X線胸片上空洞多偏心性、壁厚、內(nèi)壁不規(guī)則,痰細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT及纖維支氣管鏡檢查可有助于明確診斷.

【治療】

1.曲霉菌球 藥物治療無效,應(yīng)爭取手術(shù)治療.

2.變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病 氫化可的松和兩性霉素B支氣管霧化吸入,病變能迅速吸收,但容易復(fù)發(fā).可口服潑尼松0.5mg/ (kg.d),有助于肺浸潤吸收,2周后改為隔日1次,至少維持3個月.

3.侵襲性肺曲霉菌病 兩性霉素B為首選藥物,首次劑量每日可用0.05～0.1mg/kg加入5%葡萄糖注射液內(nèi)緩慢靜脈滴注,以后每日增加5～10mg,最高劑量為每日30～50mg,療程一般需3個月以上,用藥期注意不良反應(yīng).也可口服伊曲康唑,每日200mg逐漸增至每日400mg,分1～2次服用,對曲霉菌感染具有良好療效.

【注意事項(xiàng)】

1.變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病雖然患者可有咳喘癥狀、肺部游走性浸潤陰影和嗜酸性粒細(xì)胞升高,但發(fā)病時該三者并不一定同時出現(xiàn),因此,常被誤診為支氣管哮喘或過敏性肺炎,且這兩種疾病激素治療亦有效,因此,極易造成長期誤診.

2.兩性霉素B制劑具有嚴(yán)重的腎毒性,用藥期間需對患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測,注意避免與其他腎毒性藥物合用.應(yīng)用兩性霉素B時應(yīng)注意輸液反應(yīng),可于靜脈滴注前給予解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥或輸液中加用小劑量糖皮質(zhì)激素.