【孕婦監(jiān)護(hù)】　規(guī)范的產(chǎn)前檢查,是孕婦監(jiān)護(hù)的主要方法。

1.產(chǎn)前檢查時(shí)間與目的　應(yīng)以確診早孕時(shí)開(kāi)始,主要目的如下。

(1)確定孕婦和胎兒的健康情況。

(2)估計(jì)孕期和胎齡。

(3)制定產(chǎn)科檢查計(jì)劃.首次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常者,應(yīng)于28周前每4周檢查1次,28～36周每2周檢查1次,36周后每1周檢查1次,每個(gè)孕婦檢查9次以上,高危孕婦則產(chǎn)前檢查次數(shù)酌情增加。

2.首次產(chǎn)前狀態(tài)

(1)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,系統(tǒng)的全身檢查、產(chǎn)科檢查和必要的輔助檢查。

(2)推算預(yù)產(chǎn)期:按末次月經(jīng)第一日算起,月份減3或加9,日數(shù)加7,孕婦只知道農(nóng)歷日期,應(yīng)換算成公歷再推算預(yù)產(chǎn)期.如果孕婦記不清末次月經(jīng)日期或哺乳期尚未轉(zhuǎn)經(jīng)而受孕者,可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、B超測(cè)得胎頭雙頂徑推算出預(yù)產(chǎn)期。

(3)孕婦年齡、職業(yè)、既經(jīng)史、家族史等,丈夫健康情況。

(4)全身檢查。

3.首次產(chǎn)科檢查　腹部檢查要求孕婦排尿后仰臥在檢查床上,頭部稍墊高,暴露腹部,雙腿略屈曲稍分開(kāi),使腹肌放松,檢查者應(yīng)站在孕婦的右側(cè)。

(1)視診.注意腹形狀和大小:①腹部過(guò)大,宮底過(guò)高者,可能為多胎妊娠,巨大胎兒,羊水過(guò)多;②腹部過(guò)小,宮底過(guò)低者,可能為胎兒生長(zhǎng)受限,孕周推算錯(cuò)誤等;③腹部?jī)蓚?cè)向外膨出伴宮底位置較低者,胎兒可能是肩先露、尖腹或是懸垂腹,應(yīng)想到可能伴有骨盆狹窄。

(2)觸診:先用軟尺測(cè)量子宮高度及腹圍,子宮高度是指以宮底到恥骨聯(lián)合上端的距離,腹圍是指繞臍一周的數(shù)值,隨后進(jìn)行四部觸診法。

第1步手法:檢查者兩手置于宮底部,手測(cè)宮底高度,然后以?xún)墒种父瓜鄬?duì)交替輕推,判斷在宮底的胎兒部分,若為胎頭則有硬而圓的浮球感,若為胎臂則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則。

第2步手法:確定胎產(chǎn)式后,檢查者兩手掌分別置于腹部左右側(cè),輕輕深按進(jìn)行檢查,觸到平坦飽滿(mǎn)部分為胎背,并確定胎背向前、向側(cè)方或向后,觸到高低不平部分為胎兒肢體,有時(shí)能感到胎兒肢體在活動(dòng)。

第3步手法:檢查者右手拇指與其他4指分開(kāi),置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部,進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀,左右推動(dòng)以確定是否銜接,若胎先露部仍可左右移動(dòng),表明尚未銜接入盆;若不能被推動(dòng),則已銜接。

第4步手法:檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè),沿骨盆入口向下深按,進(jìn)一步核實(shí)胎先露部的診斷是否正確,并確定胎先露部入盆程度。

(3)聽(tīng)診:胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚.枕先露時(shí),胎心在臍左、右下方、臀先露時(shí),胎心在臍右(左)上方、肩先露時(shí),胎心在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚.正常胎心率120～160次/min。

骨盆測(cè)量,陰道檢查,肛門(mén)指檢略。

(4)輔助檢查:血常規(guī)、血型(ABO血型及Rh血型)、肝腎功能、糖耐量、陰道分泌物、尿常規(guī)、心電圖、乙肝兩對(duì)半、唐氏綜合征篩查,必要時(shí)羊水或臍帶血細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

4.復(fù)診產(chǎn)前檢查　每次復(fù)診是為了了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,確定孕婦和胎兒的健康情況。

(1)詢(xún)問(wèn)孕婦有無(wú)異常情況出現(xiàn),如頭痛、眼花、水腫、陰道出血、陰道分泌物異常、胎動(dòng)變化等,經(jīng)檢查后給予相應(yīng)處理。

(2)檢查胎兒:包括胎心率、胎兒大小、胎位、胎動(dòng)及羊水量,必要時(shí)行B超檢查。

(3)檢查孕婦:測(cè)血壓、體重,檢查有無(wú)水腫及其他異常,必要時(shí)行B超檢查。

(4)進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教,并預(yù)約下次復(fù)診日期。

【孕婦管理】　我國(guó)實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理,推廣使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè),高危妊娠篩查、監(jiān)護(hù)和管理,以降低孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病率,提高母兒生活質(zhì)量的目標(biāo)。

1.三級(jí)管理　實(shí)行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級(jí)管理,對(duì)孕產(chǎn)婦開(kāi)展系統(tǒng)管理,為的是能做到醫(yī)療與預(yù)防緊密結(jié)合,加強(qiáng)產(chǎn)科工作的系統(tǒng)性以保證質(zhì)量,并使有限的人力物力發(fā)揮更大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益.如今,在我國(guó)開(kāi)展醫(yī)院三級(jí)分工(市、區(qū)、街道)和婦幼保健機(jī)構(gòu)三級(jí)分工(市、區(qū)、基層衛(wèi)生院),在農(nóng)村也開(kāi)展了三級(jí)分工(縣醫(yī)院和縣婦幼保健院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員),實(shí)行孕產(chǎn)婦劃片分級(jí)分工,并健全相互間掛鉤、轉(zhuǎn)診等制度,及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)處理。

2.保健手冊(cè)制度　使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè),建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)制度,是為了加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理,提高產(chǎn)科防治質(zhì)量,降低“三率”(孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率)。保健手冊(cè)需從確診早孕時(shí)開(kāi)始建冊(cè),系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結(jié)束(產(chǎn)后滿(mǎn)6周)。手冊(cè)應(yīng)記錄每次產(chǎn)前檢查時(shí)的結(jié)果及處理情況,在醫(yī)院住院分娩時(shí)必須交出保健手冊(cè),出院時(shí)需將住院分娩及產(chǎn)后母嬰情況填寫(xiě)完整后將手冊(cè)交還給產(chǎn)婦,由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織,以便進(jìn)行產(chǎn)后訪(fǎng)視(共3次,分別是出院3天內(nèi)、產(chǎn)后14天、產(chǎn)后28天),產(chǎn)后訪(fǎng)視結(jié)束后將保健手冊(cè)匯總至縣、區(qū)婦幼保健所進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析。

3.產(chǎn)前篩查　對(duì)高危妊娠進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理,通過(guò)系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查,盡量篩查出具有高危因素的產(chǎn)婦,及早給予診治,以不斷提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠分娩住院率),這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。

4.孕期營(yíng)養(yǎng)　孕婦在孕期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,會(huì)直接影響胎兒生長(zhǎng)和智力發(fā)育,導(dǎo)致器官發(fā)育不全,胎兒生長(zhǎng)受限及低體重兒易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形和胎死宮內(nèi),在孕期需增加營(yíng)養(yǎng)、熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、糖、微量元素和維生素.但要注意避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,引起巨大兒和微量元素過(guò)剩引起的中毒反應(yīng)。

(1)熱量:妊娠期間每天至少應(yīng)增加418.4～1 255.2kJ,有適當(dāng)比例,蛋白質(zhì)占15%,脂肪占20%,糖類(lèi)占5%,熱量主要來(lái)源于糧食的占65%,其余35%來(lái)自于食用油、動(dòng)物性食品、蔬菜和水果。

(2)蛋白質(zhì):懷孕4～6個(gè)月,孕婦進(jìn)食蛋白質(zhì)每天增加15g.孕7～9個(gè)月,每天應(yīng)增加25g,若在孕期攝取蛋白質(zhì)不足,會(huì)造成腦細(xì)胞分化緩慢,導(dǎo)致腦細(xì)胞總數(shù)減少,影響智力,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源于肉類(lèi)、牛奶、雞蛋、奶酪、雞肉和魚(yú),尤其是牛奶。

(3)糖類(lèi):孕中期后,每天進(jìn)主食0.4～0.5kg,以滿(mǎn)足需要。

(4)微量元素:除了鐵,幾乎所有的微量元素均可在平時(shí)食物中得到補(bǔ)充。

①鐵:妊娠4個(gè)月后,主張開(kāi)始口服硫酸亞鐵0.3g或富馬酸亞鐵0.2g,每天1次。

②鈣:建議孕16周每天攝入鈣1 000mg,孕晚期增至1 500mg,可服用復(fù)方氨基酸螯合鈣膠囊.牛奶和奶制品中的鈣易吸收,應(yīng)多飲用。

③維生素A:又稱(chēng)視黃醇,主要存在于動(dòng)物性食物中,如牛奶、肝等。若孕婦體內(nèi)缺乏維生素A,孕婦易發(fā)生夜盲、貧血、早產(chǎn),胎兒可能致畸(唇裂、腭裂、小頭畸形等)。

④B族維生素:尤其是葉酸供給量應(yīng)增加,每天孕婦膳食中葉酸供給量為0.8mg,特別是在妊娠前3個(gè)月,最好口服葉酸5mg每天1次,孕期葉酸缺乏易發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷畸形,葉酸的重要來(lái)源是谷類(lèi)食物。

⑤維生素C:為形成骨骼、牙齒、結(jié)締組織所必需,每天膳食中維生素C供給量為800mg,多吃新鮮水果和蔬菜,建議口服維生素C　200mg,每天3次。

⑥維生素D:主要是維生素D2、維生素D3,膳食中維生素D的供給量為10mg,魚(yú)肝油含量最多,其次為肝、蛋黃、魚(yú).若孕婦維生素D缺乏,可能影響胎兒骨骼發(fā)育。

5.產(chǎn)褥期保健　產(chǎn)褥期保健的目的是防止產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)產(chǎn)后生理功能恢復(fù)。

(1)飲食起居,合理飲食,保持身體清潔,居室應(yīng)清潔,通風(fēng),注意休息,至少要3周后才能進(jìn)行家務(wù)活動(dòng)。

(2)適當(dāng)活動(dòng)及做產(chǎn)后健康操,順產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后6～12小時(shí)內(nèi)可起床輕微活動(dòng),于產(chǎn)后2天可在室內(nèi)隨意走動(dòng).按時(shí)做產(chǎn)后保健操,行會(huì)陰側(cè)切或剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦適當(dāng)推遲活動(dòng)時(shí)間,待拆線(xiàn)后傷口不疼痛也可做產(chǎn)后健身操,利于身體恢復(fù)、排尿及排便,避免或減少靜脈栓塞的發(fā)生,且使骨盆底及腹肌張力恢復(fù)。

(3)計(jì)劃生育指導(dǎo),若已恢復(fù)性生活,應(yīng)采取避孕措施,原則是哺乳者以人工避孕為宜,不哺乳者可選用藥物避孕。

(4)產(chǎn)后檢查:包括產(chǎn)后訪(fǎng)視和產(chǎn)后健康檢查兩部分.產(chǎn)婦出院后3天內(nèi),產(chǎn)后14天、產(chǎn)后28天分別做3次產(chǎn)后訪(fǎng)視,了解產(chǎn)婦及新生兒健康狀況,內(nèi)容包括:①了解產(chǎn)婦飲食、睡眠及心理狀況;②檢查乳房,了解哺乳情況;③觀察子宮復(fù)舊及惡露;④觀察會(huì)陰切口、剖宮產(chǎn)腹部切口.產(chǎn)婦應(yīng)于產(chǎn)后6周到醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)檢查,主要測(cè)血壓、脈搏、血、尿常規(guī),了解盆腔內(nèi)生殖器恢復(fù)及哺乳情況等,同時(shí)帶嬰兒到醫(yī)院做一次全面檢查。