少量或微量物質(zhì)接觸機(jī)體或進(jìn)入機(jī)體后,在一定條件下,與體液和組織細(xì)胞成分發(fā)生生物化學(xué)或生物物理作用,引起功能性或器質(zhì)性改變,導(dǎo)致暫時性或持久性的病理狀態(tài),甚至危及生命,這一過程稱為中毒.此物質(zhì)稱為毒物。

【分類】　見表17-2。

表17-2 常見毒物種類及其代表毒物或藥物

(續(xù)　表)

【病史采集】

1.職業(yè)性中毒　應(yīng)詳細(xì)詢問職業(yè)史,毒物的生產(chǎn)、保管、運輸和使用過程的防護(hù)措施,有無毒物泄漏的可能,是否接觸毒物,同一條件下有無其他人發(fā)病。

2.非職業(yè)中毒　如疑及服毒者,要了解患者生活情況、精神狀態(tài)、人際關(guān)系、活動范圍和發(fā)病前有無異常表現(xiàn),環(huán)境中有無毒物的存在及是否發(fā)生毒物缺失.一氧化碳中毒患者應(yīng)問及室內(nèi)通風(fēng)情況和同室其他人員情況.懷疑食物中毒者要問及食物的狀態(tài),進(jìn)食方法及同食者有無發(fā)病,以便為診斷提供線索.同時還要詳細(xì)詢問已出現(xiàn)過何種癥狀,當(dāng)時已對患者做過何種處理:如皮膚接觸者有無沖洗,口服者有無催吐、洗胃,嘔吐出現(xiàn)時間、嘔吐量、洗胃時間和是否徹底,用何種解毒藥,以判定毒物侵入機(jī)體的量。

詢問病史應(yīng)盡量明確以下幾點:是否中毒?何時中毒?了解發(fā)生中毒的時間.如何中毒?了解中毒的途徑和毒物數(shù)量.何種毒物中毒?經(jīng)何處理?用過的治療措施、治療藥物、劑量及對治療的反應(yīng)。

3.體格檢查　首先重點檢查生命體征,判斷重要臟器的功能狀態(tài),為搶救程序的制定提供依據(jù);另一方面要全面檢查,如注意皮膚顏色、溫濕度、有無損害,看瞳孔大小,口腔黏膜的顏色及完整性,口腔內(nèi)有無毒物殘渣,肺部有無啰音,肌束是否顫動,觀察患者嘔吐物及排泄物,為確定診斷提供依據(jù)。

【臨床表現(xiàn)】　毒物種類繁多,急性中毒來勢猛,進(jìn)展迅速,表現(xiàn)復(fù)雜,臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉有診斷意義的臨床表現(xiàn),在緊急情況下,抓住其臨床特征,結(jié)合簡單中毒病史,即可做出初步診斷,迅速采取相應(yīng)的救治措施.現(xiàn)將急性中毒的臨床表現(xiàn)特點,產(chǎn)生這些特點的常見毒物敘述如表17-3所示。

【診斷要點】　完整的急性中毒的診斷包括是否是急性中毒,引起中毒的毒物名稱,侵入途徑;機(jī)體重要臟器的功能狀態(tài).若中毒者本人或目擊者提供了中毒經(jīng)過,診斷較易;但在患者已處于不清醒狀態(tài)或不合作,而無目擊者或知情者,要確定是否為中毒和中毒原因就十分困難.在下列情況時應(yīng)考慮到中毒的可能性。

(1)周圍環(huán)境有導(dǎo)致中毒的可能,如火場救下來的患者或與毒物接觸出現(xiàn)臨床癥狀者。

(2)已出現(xiàn)某些中毒跡象。

(3)有自殺動機(jī)。

表17-3　中毒表現(xiàn)與中毒毒物的關(guān)系初步判斷依據(jù)

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(4)集體先后或同時發(fā)病且癥狀類同。

(5)不明原因的代謝性酸中毒。

(6)不明病因的多系統(tǒng)損害。

(7)已出現(xiàn)的癥狀、體征無法用其他疾病解釋者。

(8)年輕患者不明原因的心律失?；蛐赝?。

(9)難以解釋的精神改變。

(10)兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、精神癥狀或其他奇怪行為。

診斷步驟包括詢問病史、體格檢查和輔助檢查.大部分患者經(jīng)過這三步即可建立完整的診斷;少部分患者需經(jīng)過毒物分析,現(xiàn)場調(diào)查,綜合分析以上結(jié)果方可明確診斷。

【救治措施】　可分為4個階段。

第1階段　復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征.當(dāng)毒物侵入機(jī)體,產(chǎn)生危及生命的全身性反應(yīng)時,要迅速緩解威脅生命的中毒反應(yīng),維持呼吸和循環(huán)功能.應(yīng)根據(jù)具體情況采取不同的措施,如保持呼吸道通暢,提供足量氧氣,糾正低血壓和心律失常,防治心力衰竭及水電失衡,呼吸心搏停止時施行心肺腦復(fù)蘇術(shù)等。

第2階段　中止毒物對機(jī)體的侵入,切斷毒源,清除毒物.包括脫離中毒環(huán)境,脫去染毒衣服,清除存在于胃腸道內(nèi)、皮膚表面、眼睛等處的毒物。

第3階段　及時正確使用特效解毒藥物.部分毒物中毒有特異性解毒藥物,早期和正確的使用可產(chǎn)生有效的解毒作用,用藥時間較晚和使用方法不當(dāng)則效果減低,甚至無效.如有機(jī)磷殺蟲劑中毒,需及時、足量和重復(fù)使用阿托品類抗膽堿藥及中毒酶重活化劑。

第4階段　對癥和支持治療.由于急性中毒作用迅速,患者到達(dá)醫(yī)療單位時,往往已造成機(jī)體各系統(tǒng)的損害.應(yīng)及時處理,消除和減輕已出現(xiàn)的各種癥狀,保護(hù)重要器官,防止可能發(fā)生的并發(fā)癥和遲發(fā)效應(yīng),使機(jī)體盡快恢復(fù)正常功能。

此外,還可使用特殊治療手段,如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等血液凈化療法,加快毒物排出,縮短毒物作用時間,減輕機(jī)體損傷程度,最大限度地降低毒物對機(jī)體的損害。

【毒物清除方法】

1.吸入性中毒　立即使患者脫離中毒現(xiàn)場,給予吸氧或呼吸新鮮空氣,注意保暖,清除呼吸道分泌物和異物,保持呼吸道通暢,可用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含漱.必要時行氣管插管清除氣道或輔助呼吸。

2.接觸性中毒

(1)立即除去污染衣物,對染毒的皮膚用碳酸鈉液(堿水)、肥皂水清洗,或用大量清水反復(fù)沖洗.特別注意清洗毛發(fā)、指甲縫及皮膚皺褶處.熱水可使體表血管擴(kuò)張、促進(jìn)毒物的吸收,應(yīng)避免使用。

(2)有些毒物遇水能發(fā)生反應(yīng),加重?fù)p害,此時應(yīng)先將毒物拭凈后再用水沖洗.對于腐蝕性毒物,要選擇相應(yīng)的中和劑或解毒藥沖洗(表17-3)。若現(xiàn)場無此類藥物,對水溶性毒物可用水反復(fù)沖洗,非水溶性毒物用無毒或低毒的有機(jī)溶劑沖洗.一般毒物的沖洗時間為10～15分鐘,而對強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、酚、有機(jī)磷和有機(jī)溶劑的沖洗時間為20～30分鐘.對某些毒物的清洗或清除有具體要求(表17-4,表17-5)。

(3)眼染毒毒物(液滴或微粒):濺入眼內(nèi)或結(jié)膜接觸有毒氣體時,用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或大量清水沖洗。

3.食入性中毒　采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等方法。

(1)催吐

①催吐的選擇:可以利用催吐或插入胃管進(jìn)行洗胃來達(dá)到排空胃部內(nèi)容物的目的.但是二者的效力并無明顯的分別,況且二者均無法達(dá)到使胃內(nèi)容物完全排空的境界.因此如何選擇其中之一則根據(jù)患者的年齡,意識程度,合作的程度及醫(yī)院內(nèi)設(shè)備和人力等條件而定.對大多數(shù)昏迷或合作良好的患者而言,洗胃是一種合適的方法.對于年齡較小的兒童而言,催吐較為適當(dāng),因為此時無法插入大小適中的胃管,而且催吐所造成的心理傷害也遠(yuǎn)較插入胃管為小.對于拒絕洗胃的大人,催吐也不失為一種良好的方法。

表17-4　特殊毒物接觸性中毒的局部清洗

表17-5　特殊毒物的清除

注:引自《現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)》

②催吐禁忌證:昏迷、驚厥、休克、肺水腫、嚴(yán)重的心臟病、門脈高壓患者與孕婦;內(nèi)服腐蝕性毒物和石油蒸餾物,如汽油、煤油等也列為禁忌。

③催吐方法:常在洗胃前施行,可迅速清除毒物且簡便易行.a.多數(shù)情況下壓迫患者舌根部或刺激咽后壁即可引起嘔吐;b.口服0.2%～0.5%硫酸銅100～250ml或1%硫酸鋅200ml,每5～10分鐘服1次,直至嘔吐;c.口服吐根糖漿10～15ml,必要時15分鐘后重復(fù)1次也有較好效果,注意用后如不發(fā)生嘔吐要機(jī)械催吐法令其嘔吐或用胃管將其吸出,以免引起其對心臟的毒性;d.阿撲嗎啡是一種強(qiáng)烈的催吐藥,具有興奮延髓嘔吐中樞的作用,適用于不合作的患者.成人皮下注射5～10mg,數(shù)分鐘后即可發(fā)生嘔吐.嗎啡中毒、兒童及嚴(yán)重呼吸抑制者忌用。

(2)洗胃:在服毒后6小時內(nèi)洗胃效果較好.但飽餐后服毒或用了減慢胃腸蠕動的藥物,服入毒物量大,毒物為固體顆?；蛑苄圆灰孜?或吸收后再向胃內(nèi)分泌者(如有機(jī)磷、巴比妥等),超過6小時仍要洗胃,甚至12～18小時后仍可考慮用適當(dāng)?shù)姆椒ㄇ宄竷?nèi)殘留的毒物,如口服有機(jī)磷農(nóng)藥。

①適應(yīng)證:a.口服毒物,凡無禁忌證均應(yīng)盡早洗胃以清除胃內(nèi)毒物,但經(jīng)檢查生命體征穩(wěn)定時方可進(jìn)行操作;b.經(jīng)催吐但不徹底,胃內(nèi)仍留存有毒物;c.外院轉(zhuǎn)來的口服中毒者,仍需立即洗胃,以避免其洗胃不夠徹底;d.需采取胃內(nèi)毒物進(jìn)行毒理學(xué)檢驗。

②禁忌證:a.口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者;b.誤服石油制品,如汽油、煤油者,因易導(dǎo)致吸入性肺炎;c.有食管靜脈曲張者、嚴(yán)重的心臟病或主動脈瘤患者及近期有上消化道出血、胃穿孔者;d.急性中毒伴有驚厥尚未控制者。

③洗胃液選擇:攝入毒物的種類尚未查明時,一般用清水作為洗胃液,兒童用生理鹽水,以免水過量發(fā)生水中毒.若已知毒物的種類,應(yīng)以相應(yīng)的溶液洗胃,常用洗胃液的種類及作用見表17-6.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一般采用高錳酸鉀溶液與堿性液體,但對硫磷禁用高錳酸鉀,因高錳酸鉀能使其氧化成毒性更強(qiáng)的對氧磷;美曲膦酯禁用堿性液體,因其在堿性環(huán)境中變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏.腐蝕性毒物中毒早期用蛋清或牛奶灌胃后吸出。

表17-6　常用洗胃液的作用和注意事項

(續(xù)　表)

注:引自《現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)》

④洗胃方法:目前常用的洗胃方法主要是胃管洗胃法,適用于一般情況尚好的中毒患者,如患者煩躁或抗拒,必要時加以強(qiáng)制約束.洗胃時體位最好采取坐位,如患者神志不清或不合作,則采取側(cè)臥位,通常采取左側(cè)臥位,可防止洗胃時胃內(nèi)毒物流入十二指腸內(nèi).頭稍低于腹部,可有利于洗胃液引流.有活動義齒時應(yīng)先取出.判斷洗胃管已置入胃腔的方法有:洗胃管中吸出胃液及胃內(nèi)容物;洗胃管注氣,劍突下聽診;非深度昏迷患者可洗胃管中注入50ml注射用水后無嗆咳及發(fā)紺.洗胃方法有:a.手工操作法.輕輕從患者鼻孔或口徐徐插入涂有液狀石蠟的Edwald式洗胃管(盡量選擇內(nèi)徑粗胃管),然后抬高(至少高出頭部50cm)洗胃管的漏斗部,慢慢從漏斗將洗胃液灌入胃內(nèi),每次500ml左右.隨后放低漏斗部,利用虹吸原理將胃內(nèi)容物吸出.有條件時,應(yīng)將第1次吸出的胃內(nèi)容物留送毒物鑒定分析.如果引流不暢,可擠壓胃管中段的橡皮球,使洗胃液易于流出.如是反復(fù)灌洗多次,直至洗出的液體與灌入時一樣清亮無味為止.一般多需洗胃液10 000～20 000ml.b.電動吸引器洗胃法.該法可用于昏迷患者、孕婦、器質(zhì)性心臟病患者或體質(zhì)衰弱的患者.人工從胃管注入洗胃液后,使用同一胃管將胃中液體以電動吸引器吸出.c.電動洗胃機(jī)洗胃法.電動洗胃機(jī)有人工控制和自動控制兩種,在使用洗胃機(jī)前應(yīng)檢查機(jī)器性能是否正常,所有管道是否通暢,有無扭曲,壓力是否正常.插管方法和手工操作法相同,但應(yīng)使用特制的洗胃機(jī)洗胃管.將胃管插入胃內(nèi)后,由洗胃機(jī)自動灌入洗胃液,待達(dá)到300～500ml時,人工將旋鈕撥至吸出部位或由機(jī)器自動控制,以負(fù)壓吸出胃內(nèi)容物.以后每次如上方法灌洗,直至洗凈為止.d.剖腹造瘺洗胃法.適應(yīng)證為急性口服中毒者因插胃管有困難、胃內(nèi)容食物易堵管且食入毒物毒性大、量多的患者,禁忌證為:心跳呼吸驟停尚未復(fù)蘇者;口服腐蝕劑中毒而無剖腹指征者.該方法具有清除毒物快、搶救成功率高等優(yōu)點.術(shù)中應(yīng)用一定的藥物確保生命體征相對穩(wěn)定.吸出胃內(nèi)容物時,要嚴(yán)防毒物污染腹腔。

⑤注意事項:a.洗胃管首選特制洗胃管;b.洗胃液的溫度一般為30～35℃;c.洗胃液成人每次300～500ml,小兒每次按10～20ml/kg,反復(fù)多次進(jìn)行洗胃,直到徹底清除胃內(nèi)毒物為止;d.有些毒物經(jīng)胃腸吸收后又從黏膜排出,還有部分毒物以顆?；蚍勰┑男问?嵌入胃黏膜皺襞之內(nèi),長時間仍未排入腸道,因此需要重復(fù)多次洗胃.如口服敵敵畏,首次洗胃20～30L后,留置胃管12～24小時,每隔3～4小時再以5 000ml液體洗胃,至血液中檢測不到敵敵畏或治療有效為止;e.首次抽出的胃內(nèi)容物,應(yīng)留取樣品作毒物鑒定分析;f.灌入液量應(yīng)與吸出液量相等,灌入液量過多可導(dǎo)致胃膨脹甚至穿孔破裂;g.出現(xiàn)上腹疼痛或洗出液為血性應(yīng)立即停止洗胃,并作相應(yīng)的處理;h.拔出胃管時應(yīng)將胃內(nèi)液體完全吸出,洗胃后根據(jù)需要可灌入吸附劑及瀉劑;i.根據(jù)需要注入中和劑或瀉劑,拔時將胃管尾端夾閉或反折后方可拔出,以免液體進(jìn)入氣管。

⑥并發(fā)癥:食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎。

(3)活性炭吸附:指利用吸附劑吸附胃內(nèi)毒物.藥用炭(活性炭)是一種吸附劑,表面積大,能吸附食入的有機(jī)或無機(jī)毒物.許多地區(qū)活性炭常被用來當(dāng)做治療急性中毒的第一線藥物.在吞食藥物后數(shù)分鐘內(nèi)馬上服用活性炭,將可有效地防止藥物的吸收率甚至可高達(dá)90%的效果,若是在數(shù)小時后活性炭的效力將大幅度降低,甚而胃內(nèi)存有食物亦將減少活性炭的效果.活性炭在治療急性中毒時所起的作用亦將隨著患者對其接受的程度而定.一般而言,活性炭所用劑量必須是所服藥物的10倍,因此每人需服用50～100g的活性炭.活性炭對于兒童的意外性中毒效果較好,而成人常因延遲的時間較久而減少其效果,但是中毒藥物若具有腸肝循環(huán)的特性時,在中毒后數(shù)天內(nèi),仍須每天按時給予活性炭以減低藥物的吸收.在給予活性炭后不可再給予吐根糖漿,因為此藥會被活性炭所吸收而減少其催吐的效果。

①活性炭的用法:活性炭混懸液(30～50g活性炭溶于1 000ml溫水)洗胃.在催吐或洗胃后可將活性炭混懸液(30～50g活性炭溶于500ml溫水)吞入胃內(nèi),再給予瀉劑.除對氰化物中毒效果較差外,對一般藥物均有效果.患者若不能吞咽,可從胃管內(nèi)注入,兒童酌減。

②對于存在腸肝循環(huán)的急性藥物中毒,如三環(huán)抗抑郁藥、巴比妥鹽、嗎啡、格魯米特等,活性炭可于頭24小時內(nèi),每4小時內(nèi)重復(fù)1次.活性炭對汞、鐵及鋰中毒無效.對汞中毒需要用5%次硫酸甲醛,將汞鹽還原成不溶性及不被吸收的元素汞.對鐵劑或鋰鹽中毒,則于催吐后用碳酸氫鈉洗胃,使之產(chǎn)生不易被吸收的碳酸亞鐵或碳酸鋰。

(4)導(dǎo)瀉:洗胃或灌入吸附劑后,再灌入瀉藥,加速腸道排泄.常用的藥物有25%硫酸鈉50ml;兒童為250mg/kg;50%硫酸鎂50ml;20%甘露醇、山梨醇100ml;兒童用量為2ml/kg;蓖麻油30ml口服。

(5)灌腸:經(jīng)上述方法處理如無下瀉,可用高張鹽水或1%溫肥皂水500～1 000ml,連續(xù)多次灌腸,促進(jìn)毒物從腸道排出.該方法尤其適合于抑制腸蠕動的藥物(如嗎啡類、顛茄類)及重金屬中毒,但要注意灌腸液出入量要平衡.對口服百草枯中毒者,推薦用全胃腸道灌洗:全腸道沖洗是一種將腸道內(nèi)容物完全洗出的方法.此法是用鼻胃管將溫水以2L/h的速率灌入后,將會產(chǎn)生水性腹瀉,而在2～3小時后將沒有糞便物質(zhì)從直腸排出。

(6)延緩毒物吸收:對于經(jīng)肢體吸收的中毒,如毒蛇咬傷,肌內(nèi)注射或局部皮膚被毒物污染,可立即于肢體近心端扎止血帶,阻斷血流和淋巴回流,從而阻滯或延緩毒物吸收.但應(yīng)注意止血帶每隔15～30分鐘放松10秒鐘,以免引起肢體壞死.食入性中毒可采用胃腸黏膜保護(hù)藥或能與毒物在胃腸內(nèi)起理化作用的藥物,從而降低毒物的毒性,阻滯和延緩毒物的吸收(表17-7)。

(7)應(yīng)用解毒藥:能使毒物毒性降低或消失的藥物稱為解毒藥,可分為一般性解毒藥和特異性解毒藥.一般性解毒藥應(yīng)用范圍廣,但效果欠佳;特異性解毒藥效果好,常用特異性解毒藥簡介如表17-8所示。

表17-7　常用于延緩毒物在胃腸吸收的藥物

注:引自《急性中毒診療手冊》

表17-8　常用特異性解毒藥簡介

(續(xù)　表)

注:引自《急性中毒診療手冊》

(8)促進(jìn)已吸收毒物的排泄:利尿療法和血液凈化療法是促進(jìn)已吸收毒物從體內(nèi)排出常用的有效的方法。

①利尿療法:采用利尿療法有兩個先決條件,其一是患者的腎功能良好或損害不嚴(yán)重;其二是毒物可以經(jīng)腎臟排泄,且可隨尿量的增加而加快排泄.最簡單的利尿方法是足量補(bǔ)液(口服或靜脈補(bǔ)液),不但可以增加尿量,而且可以稀釋血中毒物的濃度.另一方法是給予利尿藥物,效果可靠,能使尿量達(dá)200～300ml/h,臨床常用呋塞米20～40mg靜注,20%甘露醇250ml靜注,必要時可以多次重復(fù)注射.若同時根據(jù)毒物性質(zhì)相應(yīng)酸化或堿化尿液則效果更佳.大量利尿能引起電解質(zhì)紊亂,須加以重視。

②血液凈化療法:通過各種不同的血液凈化技術(shù),排出血循環(huán)中的毒物,是新的治療中毒的有效手段.血液凈化療法包括透析療法、血液灌注療法、血漿置換療法、紫外光輻射血液療法、低能量激光血管內(nèi)照射療法、換血療法等。透析療法對可透析(小分子、親水性)的毒物效果好;血液灌注療法對可吸附(親脂性、高極性、化學(xué)中性的基團(tuán))的毒物效果好;血漿置換療法清除毒物廣泛,特別是對蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒物效果好。

【對癥處理】　引起急性中毒的毒物常造成全身各系統(tǒng)不同程度的損害,表現(xiàn)出多種癥狀,應(yīng)予適當(dāng)處理.高熱患者給予物理降溫或藥物降溫,體溫不升給予保暖;缺氧采用氧療法;煩躁不安應(yīng)尋找原因予以處理,并酌情予鎮(zhèn)靜藥;尿潴留予以導(dǎo)尿,便秘給予緩泄劑或灌腸.有些癥狀如嘔吐和腹瀉出現(xiàn)在早期是一種保護(hù)性反應(yīng),有利于毒物的排出,可以不予處理,但如持續(xù)不止,應(yīng)相應(yīng)做止吐、止瀉治療.嚴(yán)重的系統(tǒng)損害癥狀如休克、腦水腫、心律失常等可危及生命,應(yīng)采取多種積極的搶救措施。