甲狀旁腺功能檢查包括生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查、動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)3類。

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血清鈣　血清離子鈣約占血清總鈣的50%，正常值為1．1～1．2mmol／L（4．4～4．8mg／dl）。正常人血總鈣值為2．2～2．7mmol／L（8．8～10．9mg／dl），血游離鈣值為（1．18±0．05）mmol／L。多數(shù)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者有高鈣血癥（正常值為2．1～2．55mmol／L），少數(shù)呈間斷性高鈣血癥與正常血鈣。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥危象時(shí)，血鈣可達(dá)3．75～4．25mmol／L。

2．血清磷　正常成年人為0．97～1．45mmol／L（3～4．5mg／dl）、兒童為1．29～2．10mmol／L（4．0～6．5mg／dl）。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的血清磷降低，甲狀旁腺功能減退癥患者的血清磷升高，但其診斷意義不及血鈣水平。高蛋白飲食能提高血清磷，高糖類飲食則降低血清磷。低血清磷癥為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的特點(diǎn)之一，低血清磷（＜0．87mmol／L）常與高血鈣共存。約50%的患者血清磷可正常，但在腎功能不全、腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)，血清磷可正常或升高。血清磷應(yīng)在空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)定，因餐后血清磷值低。

3．血清鎂　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的低鎂血癥不常見(jiàn)，一般約19%在正常水平以下，低于0．66mmol／L者不到7%。低血鎂的癥狀與低血鈣相似，包括神經(jīng)肌肉激惹、精神錯(cuò)亂和衰弱等。術(shù)后持續(xù)低血鎂及低血鈣者，常難以確定系哪一種離子缺乏引起的癥狀，而血清鈣恢復(fù)正常后，低血鎂也易于糾正。

4．血清堿性磷酸酶及其同工酶組分分析　通常情況下血ALP主要來(lái)源于肝，但在生長(zhǎng)發(fā)育期及存在骨病變時(shí)，升高的血ALP主要來(lái)自骨組織（骨源性ALP－Ⅲ）。許多代謝性骨病都可因成骨細(xì)胞合成ALP增加、ALP活性增強(qiáng)而致血ALP升高。兒童的骨骼生長(zhǎng)活躍，其正常值較成年人高2～3倍。合并骨病時(shí)或骨形成或骨吸收加強(qiáng)時(shí)亦增高。長(zhǎng)期接受血液透析者，如發(fā)現(xiàn)血ALP升高，應(yīng)警惕合并有骨病或原有的骨病惡化；佝僂病患者的血ALP多明顯升高，如ALP升高與骨病程度不成平行關(guān)系或根本不升高時(shí)，要想到磷酸酶缺乏癥或骨干骺端發(fā)育不良的可能，佝僂病亦有低鈣血癥，但其ALP是增高的。甲狀旁腺功能減退癥患者的ALP正常；假性甲狀旁腺功能減退癥合并囊性骨纖維炎者的ALP也增高。

5．血氯及氯／磷比值　甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)血氯可升高，常＞106mmol／L，并可有輕度的代謝性酸中毒。氯／磷比值可＞30。高血鈣患者，血漿氯高于102mmol／L者提示為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)磷平均為0．84mmol／L，氯為107mmol／L，氯／磷比值為31．8～80（其中96%的患者氯／磷比值在33以上）；相反，其他原因引起的高血鈣患者氯／磷比值為17～32．3，92%患者的氯／磷比值＜33。

6．血PTH（PTH）　由于測(cè)定片段不同和季節(jié)對(duì)PTH也有影響，各單位報(bào)道的正常值差異較大，如PTH－C值比PTH－N值大數(shù)倍，但是在診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，無(wú)論是PTHC、PTH－N還是PTH－M，其測(cè)定值都升高，在發(fā)病早期增高的幅度已很明顯，可達(dá)正常值的10倍，準(zhǔn)確性為95%～100%。免疫反應(yīng)性PTH（iPTH）為（2．5±0．8）pmol／L，PTH－N為1．3～12 pmol／L。PTH升高的常見(jiàn)原因有：①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；②約70%的甲狀旁腺功能減退癥患者血漿PTH明顯降低；③甲狀腺功能減退癥患者血PTH亦可降低，而甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者血PTH在正常范圍內(nèi)。需強(qiáng)調(diào)的是PTH應(yīng)與血鈣同時(shí)測(cè)定。

7．降鈣素　正常人CT白天有較大波動(dòng)，中午有一高峰，以后逐漸下降，夜間較恒定。正常成年人為5．0～30．0pmol／L；兒童為（27．9±12．6）pmol／L。妊娠12～28周孕婦血清CT為（26．7 ±2．7）pmol／L，臍血CT為（42．3±5．1）pmol／L，分娩以后血清CT降至（18．9±6．6）pmol／L。

8．血漿1，25－（OH）2D3　取靜脈血2．0ml，不加抗凝劑送檢。正常成年人血25－（OH）D3為8．75～75nmol／L（3．5～30ng／ml），但有季節(jié)變化。有報(bào)道，夏季為（47．25±16．25）nmol／L［（18．9± 6．5）ng／ml］，冬季為（33±9．5）nmol／L［（13．2±3．8）ng／ml］。1，25－（OH）2D3為52．8～141．6nmol／L（22～59ng／ml），夏季為（45．36±15．6）nmol／L［（18．9±6．5）ng／ml］，冬季略低。

9．血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）　此為存在于破骨細(xì)胞中酸性磷酸酶Ⅱ的一種同工酶，當(dāng)骨吸收和骨轉(zhuǎn)換增高時(shí)濃度增高。

10．骨鈣素　骨鈣素有49個(gè)氨基酸殘基，在肝、腎和血清中分解后可形成片斷（1～19）、（20～49）、（20～43）、（1～43）和（44～49）。采用針對(duì)C和N末端的兩個(gè)抗體，使檢測(cè)的方法更準(zhǔn)確。清晨取空腹血1．0ml，不加抗凝劑送檢。正常成年男性10．92± 6．36μg／L（n＝333），女性為9．9±4．5μg／L（n＝87），男、女之間差異無(wú)顯著性。

11．尿鈣排量　我國(guó)正常成年人隨意飲食時(shí)尿鈣排量為每天1．9～5．6mmol（75～225mg）。凡血鈣增高者均可有尿鈣增高，24h尿鈣＞6．24mmol。若患者用低鈣（限制鈣入量飲食3．74mmol／d以下3～4d），則24h尿鈣＞4．99mmo1即為升高，腎衰竭時(shí)降低。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)因血鈣增高，腎小球?yàn)V過(guò)鈣增多致尿鈣排量增加。由于尿鈣測(cè)定很受飲食中鈣量的影響，對(duì)臨界性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者可做低鈣試驗(yàn)，限制鈣入量為每日3．75mmol（150mg）以下3～5d（試驗(yàn)時(shí)飲蒸餾水，不用牙膏刷牙），若最后1天24h尿鈣排量＞5mmol（200mg）應(yīng)高度懷疑為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能，若＞3．75mmol（150mg），則支持本病的診斷，陽(yáng)性率在80%左右。兒童尿鈣排量增加，24h＞0．1mmol／kg（4mg／kg）或＞0．15mmol／kg（6mg／kg）。

12．尿磷排量　受飲食等因素的影響，對(duì)診斷的意義不如尿鈣排量。另外，腎小球磷的濾過(guò)負(fù)荷與血磷濃度及腎小球?yàn)V過(guò)率成正比，由于血磷在多數(shù)情況下波動(dòng)較小，故腎小球?yàn)V過(guò)率就成為尿磷排出的重要因素之一。另一重要因素是腎小管的磷重吸收能力，它主要受PTH和維生素D的影響。由于尿鈣磷值受飲食中攝入量的影響較大，因此，尿鈣磷測(cè)定僅作為代謝性骨病的初篩試驗(yàn)。尿磷增高主要見(jiàn)于高磷飲食、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（常增高，24h尿磷＞193．7mmol／L）、堿中毒、急性高血鈣及低血鈣、利尿藥、遺傳性低血磷佝僂病、原發(fā)性高血壓、腎性高血壓和惡性腫瘤等。

13．尿羥脯氨酸排量　尿羥脯氨酸的50%左右來(lái)自骨膠原，故測(cè)定血、尿尿羥脯氨酸可了解膠原代謝狀況，可供某些代謝性骨病的診斷和療效評(píng)價(jià)。PTH促進(jìn)骨的吸收，骨轉(zhuǎn)換增加，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)排量增多。血羥脯氨酸較恒定，男、女差異不明顯。但尿羥脯氨酸排量受年齡、代謝水平和飲食的影響，用尿肌酐校正或取空腹2h尿測(cè)定尿羥脯氨酸與肌酐的比值，可部分避免這些影響。肉皮、魚和明膠等含有豐富的羥脯氨酸，測(cè)定前3d應(yīng)限制高膠原飲食，并停用維生素C等藥物。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)尿羥脯氨酸增高，＞330μmol／24h。

二、動(dòng)態(tài)試驗(yàn)

1．腎小管磷重吸收率（TRP）試驗(yàn)　正常人TRP為84%～96%，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者為60%～83%。正常成年人低磷飲食時(shí)為95%，高磷飲食者為75%。此試驗(yàn)可用于腎小球?yàn)V過(guò)率＞50ml／min的患者，嚴(yán)重腎小球功能損害時(shí)無(wú)診斷價(jià)值。PTH抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，促進(jìn)尿磷的排泄。正常人用固定鈣磷飲食（鈣700mg／d，磷1200mg／d）5d，腎小管磷重吸收率可降至83%以下（正常值為84%～96%）；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，可降至60%～83%，一般＜78%。定量鈣磷膳食：患者每日飲食中含鈣300～400mg，磷1　000～1　400mg，禁肉食5d，在第3、4天晚8時(shí)至次晨8時(shí)，或第4～5天晨6～8時(shí)空腹留12h或2h尿，并取靜脈血測(cè)磷及肌酐濃度，磷以“mmol／L”表示，肌酐以“μmol／L”表示。

用最大的腎小管重吸收磷TmPO4為指標(biāo)，能更好地反映腎小管在PTH作用下處理磷酸鹽的能力，測(cè)驗(yàn)的準(zhǔn)備條件及化驗(yàn)項(xiàng)目與腎小管磷重吸收率試驗(yàn)相同。

2．其他動(dòng)態(tài)試驗(yàn)　磷廓清試驗(yàn)、鈣耐量試驗(yàn)、快速滴注鈣抑制試驗(yàn)、低鈣試驗(yàn)、低磷試驗(yàn)、Ellsworth－Howard試驗(yàn)、糖皮質(zhì)激素抑制試驗(yàn)、噻嗪類利尿藥激發(fā)試驗(yàn)、代謝平衡試驗(yàn)，其中糖皮質(zhì)激素抑制試驗(yàn)因可較好地將原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥與其他原因引起的高鈣血癥如類癌、結(jié)節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和維生素D中毒等區(qū)分開(kāi)來(lái)，臨床上常用于高鈣血癥的鑒別診斷試驗(yàn)，而氫氯噻嗪（DHCT）興奮試驗(yàn)雖然也能較好地鑒別高尿鈣是由于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥還是腎性或吸收性高尿鈣所致，但由于其會(huì)進(jìn)一步升高甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者血清鈣的水平，故患者血鈣水平較高時(shí)慎用。

三、影像學(xué)與特殊檢查

1．99mTc－sestamibi掃描　在有關(guān)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前做99mTc－sestamibi掃描，若證實(shí)只有1個(gè)腺體時(shí)，其正確率幾乎為100%。該法檢測(cè)腺瘤的敏感性為85%～100%，準(zhǔn)確率約94%，檢測(cè)的最小腺體重400mg，本法對(duì)增生的檢查價(jià)值不如腺瘤。99mTc－sestamibi掃描的另一優(yōu)點(diǎn)是可對(duì)腺瘤的功能做出判斷。

2．SPECT掃描　SPECT掃描是借助注射放射性的Tc－sestamibi、201　TI、123I或Tc－MIBI（锝－甲氧基異丁基異氰化物）等得到三維圖形的技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)約60%的甲狀旁腺腫瘤，但2．0g以下的小腺瘤易于遺漏。

3．MRI　用于甲狀旁腺的定位（當(dāng)反應(yīng)呈陽(yáng)性時(shí)），陽(yáng)性率不到75%，故一般很少用它作為常規(guī)檢驗(yàn)。新近有作者比較了CT、MRI、超聲以及Tc－MIBI的敏感性與特異性，依次分別為13%、17%、27%、57%和39%、65%、65%、58%。

4．CT掃描　前、中縱隔上方為異位甲狀旁腺瘤的好發(fā)部位，特別適合于薄層CT掃描，可望顯示細(xì)小病變。CT掃描對(duì)其他部位的甲狀旁腺病變的診斷亦有重要價(jià)值。CT與99mTc＋201　TI及99mTc＋99mTc－sestamibi和超聲的敏感性依次為80．4%、83．5%、85．2%、81．1%，異位診斷中依次為73．3%、81．2%、79．5%、81．6%。

5．超聲　超聲檢查可用于甲狀旁腺的定位，但準(zhǔn)確性和陽(yáng)性率不高，對(duì)個(gè)別的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥再次手術(shù)前的定位診斷有一定幫助。甲狀旁腺腺瘤表現(xiàn)為腫塊性超聲圖像，回聲彌漫、細(xì)微、強(qiáng)度較低，可發(fā)現(xiàn)直徑5mm以上的腺瘤，假陽(yáng)性率約4%。

6．選擇性動(dòng)脈造影　在選擇性動(dòng)脈造影圖上，甲狀旁腺腫瘤的表現(xiàn)是甲狀腺動(dòng)脈及其分支移位、變形和腫瘤染色，其中腫瘤染色定位的符合率為50%～70%，但應(yīng)注意選擇性動(dòng)脈造影可引起短暫性脊髓缺血，如配合測(cè)定甲狀腺下靜脈和（或）上靜脈血PTH，對(duì)腫瘤定位，腺瘤、腺癌與增生的鑒別有重要價(jià)值。此外，手術(shù)前1h靜脈滴注亞甲藍(lán)5mg／kg使甲狀旁腺染色深于其他組織，有助于術(shù)前定位，方便手術(shù)探查。

7．熱像圖　甲狀旁腺腺瘤區(qū)紅外線發(fā)射增強(qiáng)，用乙醇冷卻皮膚后即可使病灶顯像，但不能用于縱隔病灶檢查。

8．骨掃描　用99mTc磷酸鹽等作為示蹤劑，可對(duì)全身骨骼進(jìn)行掃描或進(jìn)行局部骨掃描，以顯示骨骼形態(tài)與密度。其突出優(yōu)點(diǎn)是骨骼病灶顯影清晰，對(duì)骨腫瘤有特殊診斷價(jià)值，可早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤和代謝性骨病所引起的局限性骨損害。此外，對(duì)骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、變形性骨炎的診斷和療效評(píng)定等也有一定價(jià)值。骨掃描屬于形態(tài)學(xué)檢查，缺點(diǎn)是對(duì)病灶不能定性，各種代謝性骨病除纖維囊性骨炎外，在掃描圖上均缺乏特異性表現(xiàn)。

9．骨放射自顯影和顯微放射顯影　放射自顯影是利用放射線使照相膠片感光，根據(jù)感光銀顆粒的部位和強(qiáng)度，判斷放射性示蹤劑的位置和含量。顯微放射顯影則是將膠片直接置于定位顯微鏡下觀察骨組織的微結(jié)構(gòu)，目前這兩種檢查技術(shù)主要用于科研和對(duì)特殊代謝性骨病的診斷。顯微放射顯影技術(shù)如與光子吸收法結(jié)合，可明顯提高骨質(zhì)疏松的早期診斷率。

10．X線檢查　甲狀旁腺疾病所致各種代謝性骨病在X線照片上的基本變化可歸納為骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化與佝僂病、骨質(zhì)硬化、纖維囊性骨炎和軟組織鈣化與骨化等幾種。

11．骨密度（BMD）測(cè)量　采用雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x（DXA）測(cè)量仰臥正位L2～4、左側(cè)股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward’s三角區(qū)。BMD是近30年來(lái)骨質(zhì)疏松診斷的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，不僅可以診斷骨量減少和骨質(zhì)疏松，而且能預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性。自1987年DXA問(wèn)世后，已被公認(rèn)為診斷骨質(zhì)疏松的金指標(biāo)。WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于DXA測(cè)定的BMD值與同性別、同種族健康人峰值骨量（PBMD）下降的標(biāo)準(zhǔn)差，即－2．5＞T－score＜－1．0為骨量減少，T－score≤－2．5為骨質(zhì)疏松。目前圍繞骨質(zhì)疏松癥的診斷與評(píng)估依然存在諸多的問(wèn)題，有人建議統(tǒng)一應(yīng)用高加索人正常BMD數(shù)據(jù)庫(kù)，無(wú)需種族調(diào)整，診斷僅用股骨頸的T分，且T分參考標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自20－29歲白種人女性的PBMD。然而，不同地區(qū)、不同種族、不同性別的PBMD存在較大差異；骨質(zhì)疏松與正常人BMD多有重疊，且預(yù)測(cè)低能量骨折尚不敏感；男性BMD缺乏標(biāo)準(zhǔn)需參照女性。此外，不同儀器間BMD數(shù)據(jù)如何參照對(duì)比？上述問(wèn)題都直接影響B(tài)MD在臨床實(shí)際工作中的運(yùn)用。

（陳　穎　楊乃龍）