【病因和發(fā)病機(jī)制】　三尖瓣反流(TR)是很常見(jiàn)的瓣膜疾病,但程度一般為輕到中度,通常沒(méi)有癥狀.

1.功能性三尖瓣關(guān)閉不全常見(jiàn).由于右心室擴(kuò)張,瓣環(huán)擴(kuò)大,收縮時(shí)瓣葉不能閉合,多見(jiàn)于有右心室收縮壓增高(> 55mmHg)或肺動(dòng)脈高壓的心臟病,如風(fēng)濕性二尖瓣病、先天性心血管病(肺動(dòng)脈瓣狹窄、艾森門(mén)格綜合征)和肺源性心臟病等.

2.器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全較少見(jiàn).包括三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)、風(fēng)濕性心臟病、三尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、右心室梗死、擴(kuò)張型心肌病、類癌綜合征、心內(nèi)膜心肌纖維化等.

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀 輕者無(wú)自覺(jué)癥狀,重者有疲乏、氣短、活動(dòng)耐量減退及腹脹等右心室衰竭癥狀.并發(fā)癥有心房顫動(dòng)和肺栓塞.

2.體征 體檢常發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、大腿和足部水腫和肝大.頸靜脈波形和右心房壓力波形顯示三尖瓣反流引起的正性收縮期V波.心臟聽(tīng)診可有或無(wú)全收縮期雜音,可為高調(diào)、極低調(diào)甚至無(wú)雜音.雜音常出現(xiàn)于胸骨右緣或左緣,吸氣增強(qiáng),盡管并不可靠.增加靜脈回流的方式如抬腿可增加三尖瓣反流雜音的強(qiáng)度.重度三尖瓣反流,可聞及第三心音或舒張?jiān)缙诼÷与s音.如合并肺高壓,第二心音則很響.心臟觸診常顯示右心室抬舉感或沉重感.肝可觸及較大面積的波動(dòng)性肝大.重度長(zhǎng)期的三尖瓣反流可出現(xiàn)慢性肝淤血,患者可發(fā)生很多繼發(fā)性改變.包括腹脹、飽脹感、壓痛、黃疸和其他消化系統(tǒng)癥狀.也可出現(xiàn)肝功能血液檢測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)異常、心源性肝硬化和漸進(jìn)性惡病質(zhì).很多重度三尖瓣反流患者常因各種胃腸道癥狀而被誤診.

【輔助檢查】　最有用的診斷方法是超聲心動(dòng)圖.彩色多普勒超聲可明確反流及嚴(yán)重程度.如果重度三尖瓣反流的流速過(guò)低使普通尼奎斯特(Nyquist)設(shè)置無(wú)法顯示彩色增益時(shí),應(yīng)仔細(xì)給予彩色影像的尼奎斯特設(shè)置.二維超聲心動(dòng)圖可鑒別可能引起三尖瓣反流的其他異常結(jié)構(gòu),如瓣葉脫垂、連枷、纖維化或瓣環(huán)擴(kuò)大.心腔常顯示右心房和右心室擴(kuò)大.其他表現(xiàn)包括因右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重所致的反常的室間隔運(yùn)動(dòng)、脈沖多普勒心室收縮期下腔靜脈和肝靜脈逆向血流.多普勒連續(xù)波測(cè)定也有助于明確肺高壓的嚴(yán)重程度.

三尖瓣反流沒(méi)有特異的心電圖變化,但是重度肺高壓可在心電圖上發(fā)現(xiàn)右心室肥厚癥狀.當(dāng)存在右心房擴(kuò)大,心電圖可示大P波,稱為"肺型P",而慢性病例大多數(shù)患者出現(xiàn)心房顫動(dòng).胸部X線常示以右心室和右心房增大為主的心影增大,如合并左心疾病也有相應(yīng)表現(xiàn).

【治療】　三尖瓣反流的治療包括糾正病因治療.比如糾正急性或慢性肺高壓,三尖瓣反流就可能解決;比如左心衰竭患者的利尿治療也可能減輕三尖瓣反流的嚴(yán)重程度.控制心律和心率也有利于某些患者.部分患者,可能通過(guò)擴(kuò)血管治療擴(kuò)張肺靜脈血管床或減少肺小動(dòng)脈阻力獲益.

瓣環(huán)成形術(shù)是治療三尖瓣反流最常用的手術(shù)方法.中度反流可行瓣環(huán)成形術(shù),重者如當(dāng)瓣葉本身已破壞或病變時(shí)則需人工瓣膜,通常用生物瓣,因?yàn)闄C(jī)械瓣發(fā)生血栓概率高.三尖瓣下移畸形、類癌綜合征、感染性心內(nèi)膜炎等需做人工瓣膜置換術(shù).二尖瓣功能不全的外科糾治可減輕右心室擴(kuò)大,可以糾正三尖瓣反流.

(張智英 李龍延)