(一)生活方式治療

所有血脂異?；颊邞?yīng)當(dāng)采取生活方式治療(TLC)、包括增強(qiáng)體力活動、維持理想的體重(通常需要減重)、戒煙、低脂和低膽固醇飲食,以及多食水果、蔬菜、谷物和纖維.

TLC可降低LDL-C近30%,因此可作為預(yù)防治療的基礎(chǔ).避免飲酒、戒煙、增加體力活動和合理飲食在治療高三酰甘油血癥時尤為重要.這些方式干預(yù)的主要目標(biāo)是降低作為冠心病等危癥的新發(fā)糖尿病.成功實(shí)施這些干預(yù)極具挑戰(zhàn)性,但飲食控制、減重和增強(qiáng)體力活動有益于健康.

(二)藥物治療

臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為5類:①他汀類.②貝特類.③煙酸類.④樹脂類.⑤膽固醇吸收抑制藥.⑥其他調(diào)脂藥.

1.他汀類 也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制藥,具有競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性,繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體,加速血漿LDL的分解代謝,此外還可抑制VLDL的合成.因此,他汀類藥物能顯著降低TC、LDL-C和Apo B,也降低TG水平和輕度升高HDL-C.此外,他汀類還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用,這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān),他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物.

他汀類藥物臨床應(yīng)用的具體建議:根據(jù)患者的心血管疾病和等危癥、心血管危險因素、血脂水平?jīng)Q定是否需要用降脂治療,如需用藥,先判定治療的目標(biāo)值.根據(jù)患者血中LDL-C或TC的水平與目標(biāo)值間的差距,考慮是否單用一種他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量可以達(dá)到治療要求,如可能,按不同他汀類藥物的特點(diǎn)(作用強(qiáng)度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物.如血LDL-C或TC水平甚高,估計(jì)單用一種他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量不足以達(dá)到治療要求,可以選擇他汀類藥物與其他降脂藥合并治療.如用他汀類藥物后發(fā)生明顯的不良反應(yīng),例如肌痛,血清肌酸激酶(CK)或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)超越安全限度,則停用他汀類藥物,改用其他降脂藥.

2.貝特類 亦稱苯氧芳酸類藥物,此類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα),刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAⅠ和apoAⅡ基因的表達(dá),以及抑制apoCⅢ基因的表達(dá),增強(qiáng)LPL的脂解活性,有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白,降低血漿TG和提高HDL-C水平,促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn),并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變.

臨床上可供選擇的貝特類藥物有:非諾貝特,片劑0.1g,每日3次;微?；z囊0.2g,每日1次.苯扎貝特0.2g,每日3次.吉非貝齊0.6g,每日2次.貝特類藥物平均可使TC降低6%～ 15%,LDL-C降低5%～20%,TG降低20%～50%,HDL-C升高10%～20%.其適應(yīng)證為高三酰甘油血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥.

3.煙酸類 煙酸屬B族維生素,當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時,可有明顯的降脂作用.煙酸的降脂作用機(jī)制尚不十分明確,可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝中VLDL合成和分泌有關(guān).

煙酸有速釋劑和緩釋劑兩種劑型.速釋劑不良反應(yīng)明顯,一般難以耐受,現(xiàn)多已不用.緩釋型煙酸片不良反應(yīng)明顯減輕,較易耐受.煙酸緩釋片常用量為1～2g,每日1次.一般臨床上建議,開始用量為0.375～0.5g,睡前服用;4周后增量至1g/d,逐漸增至最大劑量2g/d.煙酸可使TC降低5%～20%,LDL-C降低5%～25%,TG降低20%～50%,HDL-C升高15%～35%.適用于高三酰甘油血癥,低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥.

4.膽酸螯合劑 主要為堿性陰離子交換樹脂,在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合,因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán),促進(jìn)膽酸隨大便排出體外,阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收.通過反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體,加速LDL血液中LDL清除,結(jié)果使血清LDL-C水平降低.

常用的膽酸螯合劑有考來烯胺(每日4～16g,分3次服用),考來替泊(每日5～20g,分3次服用).膽酸螯合劑可使TC降低15%～20%,LDL-C降低15%～30%;HDL-C升高3%～5%;對TG無降低作用甚或稍有升高.臨床試驗(yàn)證實(shí)這類藥物能降低主要冠狀動脈事件和冠心病死亡.

5.膽固醇吸收抑制藥 膽固醇吸收抑制藥依哲麥布(ezetimibe)口服后被迅速吸收,且廣泛地結(jié)合成依哲麥布-葡萄糖苷酸,作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣,有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收.由于減少膽固醇向肝的釋放,促進(jìn)肝LDL受體的合成,又加速LDL的代謝.

常用劑量為10mg/d,使LDL-C約降低18%,與他汀類藥物合用對LDL-C、HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng),未見有臨床意義的藥物間藥動學(xué)的相互作用,安全性和耐受性良好.

6.其他調(diào)脂藥

(1)普羅布考:此藥通過摻入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝而產(chǎn)生調(diào)脂作用.

(2)n-3(ω-3)長鏈多不飽和脂肪酸:主要為二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳己烯酸(DHA),二者為海魚油的主要成分,制劑為乙酯,高純度的制劑可用于臨床.

(三)特殊人群的血脂異常治療

1.糖尿病

(1)糖尿病血脂紊亂的治療原則:①高脂血癥治療用于冠心病預(yù)防時,若對象為臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者,屬于一級預(yù)防,對象為已發(fā)生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者屬于二級預(yù)防.②一級預(yù)防要根據(jù)對象有無其他危險因素及血脂水平分層防治.③以飲食治療為基礎(chǔ),根據(jù)病情、危險因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何時開始藥物治療.

(2)非藥物治療措施:包括飲食和其他治療性生活方式的調(diào)節(jié),用于預(yù)防血脂代謝紊亂,也是血脂異常治療的基礎(chǔ).

①飲食調(diào)節(jié),其目的是保持合適的體重,降低過高的血脂水平,兼顧其他不健康的飲食結(jié)構(gòu),如限制食鹽量.可采用的方式有控制攝入總熱量,特別強(qiáng)調(diào)減低脂肪,尤其膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量;適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和糖類的比例;減少飲酒或戒烈性酒.

②其他非藥物治療措施:包括運(yùn)動鍛煉和戒煙.

(3)藥物治療措施:適用于治療性生活方式干預(yù)后療效不滿意者,冠心病發(fā)病危險較高或已有冠心病者.

(4)LDL-C作為首要治療目標(biāo),要達(dá)到防治心血管疾病的目的,首先要考慮降低LDL-C,其目標(biāo)水平依心血管疾病危險程度而定.

①糖尿病伴心血管病患者為極高危狀態(tài),應(yīng)采用他汀類藥物治療,將LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/d)以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%.

②大多數(shù)糖尿病患者即使無明確的冠心病,也應(yīng)視為高危狀態(tài),治療目標(biāo)為LDL-C≤2.59mmol/L(100mg/dl),治療首選他汀類藥物.

③無心血管病的糖尿病患者其基線LDL-C為2.59mmol/L (100mg/dl)時,是否起用降LDL-C藥必須結(jié)合臨床判斷.

(5)高三酰甘油血癥治療目標(biāo)

①血清TG水平臨界升高在1.70～2.25mmol/L(150～ 199mg/dl)時,治療措施為非藥物治療,包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等.

②如血清TG水平在2.26～5.65mmol/L(200～499mg/dl)時,可應(yīng)用貝特類藥物.

降低TG還有另外的作用:①降低TG糾正脂毒性可減輕機(jī)體的胰島素抵抗和保護(hù)胰島B細(xì)胞功能,有益于阻止糖耐量惡化.②在TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)者易反復(fù)發(fā)生胰腺炎,不僅會使糖尿病惡化,還可能因胰腺炎的并發(fā)癥危及生命,此時應(yīng)先考慮使用貝特類藥物迅速降低TG水平.

(6)低高密度脂蛋白血癥治療目標(biāo):HDL-C低于1.04mmol/ L(40mg/dl)是冠心病的獨(dú)立預(yù)測因素.HDL-C低的患者如果LDL-C水平較高,治療的首要目標(biāo)是LDL-C.LDL-C達(dá)標(biāo)后,當(dāng)有高三酰甘油血癥時,下一個目標(biāo)是糾正低HDL-C.低HDL-C與胰島素抵抗密切相關(guān),因此能改善機(jī)體胰島素敏感性的TLC (如減肥和增加體力活動)和藥物(如胰島素增敏劑)都有助于提高血HDL-C水平.使HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)應(yīng)作為已有心血管疾病或尚無心血管疾病但已是高?；颊叩闹委熌繕?biāo).

戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動,有助于升高HDL-C.TLC未能達(dá)標(biāo)時加用藥物治療,選用貝特類或煙酸類,煙酸緩釋制劑能較好地升高HDL-C,可視情況選用.

2.代謝綜合征 代謝綜合征的血脂異常表現(xiàn)為TG水平高、HDL-C水平低、sLDL增多.代謝綜合征防治的主要目標(biāo)是預(yù)防臨床心血管病以及非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病,對已有心血管疾病者則要預(yù)防心血管事件再發(fā).代謝綜合征時調(diào)脂的目標(biāo)是較為一致的,即TG<1.70mmol/L(150mg/dl)、HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl).

(1)基本危險因素的治療:長期預(yù)防心血管病與防治糖尿病.

①腹部肥胖:通過生活方式改變使體力活動增加和限制攝入飲食的熱量,使體重在1年內(nèi)減輕7%～10%,爭取達(dá)到BMI和腰圍正常化.

②體力活動:規(guī)則的中等強(qiáng)度體力活動.每周有5～7d每天步行30～60min以上輕或中等強(qiáng)度運(yùn)動.對有心血管病者,在危險評估和運(yùn)動試驗(yàn)后指導(dǎo)其運(yùn)動量.

③控制飲食:推薦飲食中飽和脂肪<7%總熱量,膽固醇< 200mg/d,總脂肪占總熱量的25%～35%.飲食調(diào)整中除熱量攝入限制外,要多食全谷類及纖維素食品.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及平時體力活動情況將熱量限制在一定范圍內(nèi).保持飲食中的糖類(55%～65%)、脂肪(20%～30%)、蛋白質(zhì)(15%左右)的合理比例.對于TG水平特別高者應(yīng)將糖類的比例進(jìn)一步減少,增加蛋白質(zhì)的比例.

(2)血脂異常的治療:按危險程度和血脂異常的類型決定治療目標(biāo)和措施.

①低度危險:堅(jiān)持TLC.如LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/ dl),加用藥物治療.LDL-C 4.14～4.92mmol/L(160～189mg/ dl)者,根據(jù)臨床考慮是否加用藥物治療.治療目標(biāo)為LDL-C< 4.14mmol/L(160mg/dl).

②中度危險:基線LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)者給予TLC,必要時加用藥物治療;如LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/ dl),TLC同時加用藥物治療.基線LDL-C:2.59～3.34mmol/L (100～129mg/dl)而主要危險因素控制不好者,可考慮啟用降脂治療.治療目標(biāo)為LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl).

③高危患者TLC加降LDL-C藥物.基線LDL-C≥2.59mmol/L(100mg/dl)者即用降脂藥物;已治療而LDL-C仍≥2.59mmol/L(100mg/dl)者,加強(qiáng)降LDL-C治療.基線LDL-C< 2.59mmol/L(100mg/dl)者,按臨床判斷用藥.治療目標(biāo)為LDLC<2.59mmol/L(100mg/dl),如屬于極高危,治療目標(biāo)為LDL-C <2.07mmol/L(80mg/dl).

④非HDL-C升高者:對高?；颊呋蚴欠e極降脂并使LDL-C已達(dá)標(biāo),但非HDL-C仍高者,加用貝特類(非諾貝特優(yōu)先)藥物或煙酸.如TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)應(yīng)及早啟用貝特類藥物或煙酸治療.

⑤HDL-C低者:強(qiáng)化TLC,減低體重,增加體力活動.

(3)高血壓的治療:血壓≥140/90mmHg的非糖尿病患者,用降壓藥使血壓達(dá)到140/90mmHg以下;血壓≥130/80mmHg的糖尿病患者用降壓藥使血壓達(dá)到130/80mmHg以下.在降壓治療的同時要強(qiáng)調(diào)TLC的重要性.

(4)高血糖的治療:對血糖調(diào)節(jié)異常者,可采取飲食控制、增加體力活動、減低體重,使血糖恢復(fù)正常;已有糖尿病者,在生活方式的干預(yù)下,加用降糖藥物,使糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%.

(5)促栓狀態(tài):高?；颊邌⒂玫蛣┝堪⑺酒チ?已有粥樣硬化心血管病而對阿司匹林禁忌者用氯吡格雷.中度高危者考慮低劑量阿司匹林預(yù)防.

(6)促炎狀態(tài):生活方式治療.

3.其他

(1)急性冠狀動脈綜合征的降脂治療:因急性冠狀動脈綜合征或行PCI收住院治療的患者,應(yīng)在住院后立即或24h內(nèi)進(jìn)行血脂測定,并以此作為治療的參考值.急性冠狀動脈綜合征屬于極高危,無論患者的基線TC和LDL-C值是多少,均應(yīng)盡早給予他汀類藥物治療.原已服用降脂藥物者,發(fā)生急性冠狀動脈綜合征時不必中止降脂治療,除非出現(xiàn)禁忌證.急性冠狀動脈綜合征時,他汀類藥物的劑量可以較大,如無安全性方面的不利因素,可使LDL-C降至<2.07mmol/L(80mg/dl)或在原有基線上降低40%以上.在住院期間開始藥物治療有明顯的益處,即可調(diào)動患者堅(jiān)持降脂治療的積極性,使醫(yī)師和患者自己更重視出院后的長期降脂治療.

(2)重度的高膽固醇血癥:如空腹血清TC≥7.76mmol/L (300mg/dl)或LDL-C≥5.18mmol/L(200mg/dl),常見于明顯基因異常者,如單基因型家族性高膽固醇血癥(FH)、家族性載脂蛋白B缺陷癥和多基因型高膽固醇血癥等.對于這些情況,無論患者是否有冠心病或危險因素,都應(yīng)積極進(jìn)行治療.對于FH患者,能有效降低膽固醇的藥物首推普羅布考.對嚴(yán)重的高膽固醇血癥患者,也可考慮聯(lián)合用藥措施,如他汀類藥物加普羅布考、膽酸螯合劑、依哲麥布、煙酸、貝特類藥物等,以達(dá)到治療的目標(biāo)值.

(3)中度以上的高三酰甘油血癥:TG升高是冠心病的獨(dú)立危險因素.TG水平在1.70～2.26mmol/L(150～199mg/dl)者,主要采取非藥物治療措施,減輕體重,增加體力活動.如TG水平在2.26～5.65mmol/L(200～499mg/dl)者,HDL-C成為治療的次級目標(biāo).TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時,首要目的是通過降低TG來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生,治療選用貝特類或煙酸類.

(4)低高密度脂蛋白血癥:對于冠心病患者或心血管疾病高危人群,在常規(guī)進(jìn)行血脂檢測時應(yīng)包括HDL-C的測定.這不僅有助于分析個體發(fā)生冠狀動脈事件的危險性,而且有益于制定心血管病防治的具體措施.推薦:①對于單純低HDL-C的個體,應(yīng)先采用改善生活方式的措施,鼓勵進(jìn)行生活方式的改變,包括戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動以及適量飲酒,以達(dá)到升高HDL-C的目標(biāo).②對低HDL-C、低危LDL-C患者或用他汀類藥物后HDL-C仍低者,給予煙酸類或貝特類藥物治療.煙酸類或貝特類藥物可中度升高HDL-C,且同時能降低非HDL-C和TG.③對低HDL-C且屬高危者,宜用他汀類藥物合并煙酸或貝特類藥物.

下列措施對升高HDL-C具有非常重要的作用:①減輕體重.②適量運(yùn)動.③戒煙.④適量飲酒.適度飲酒可升高HDL-C,但這取決于肝能正常合成HDL-C.

(5)混合型血脂異常的治療:混合型血脂異常[高低密度脂蛋白血癥伴高三酰甘油血癥和(或)低高密度脂蛋白血癥]和嚴(yán)重的高低密度脂蛋白血癥是常見的血脂異常類型,治療上使用一種降脂藥難以使血脂水平滿意達(dá)標(biāo),常需要聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物.聯(lián)合降脂藥物治療具有如下優(yōu)點(diǎn).①相當(dāng)一部分患者使用單一降脂藥物不能達(dá)標(biāo)時,聯(lián)合用藥可提高血脂水平的達(dá)標(biāo)率.②聯(lián)合用藥充分發(fā)揮藥物互補(bǔ)協(xié)同作用,有利于全面調(diào)整血脂異常.③避免增大一種藥物劑量而產(chǎn)生不良反應(yīng).因此,在以他汀類藥物作為大多數(shù)血脂異常患者的首選治療藥物的基礎(chǔ)上,聯(lián)合另一種降脂藥以全面改善血脂異?；蛟鰪?qiáng)安全性,旨在進(jìn)一步降低心血管病的危險.

(6)老年人血脂異常的治療:調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響,對于老年心血管危險人群同樣應(yīng)進(jìn)行積極的調(diào)脂治療.由于老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療,加之有不同程度的肝、腎功能減退及藥動學(xué)改變,易發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng),因此降脂藥物劑量的選擇需要個體化,起始劑量不宜太大,在監(jiān)測肝、腎功能和CK的條件下合理調(diào)整藥物用量.在出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀時需與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別,及時復(fù)查血清CK水平.