急性重癥哮喘是指支氣管哮喘急性發(fā)作，一般常規(guī)治療無效，支氣管極度痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難、肺功能減損、動(dòng)脈血二氧化碳分壓正常或升高，氧分壓下降。死亡率較高。

【診斷提示】

1．診斷要點(diǎn)

（1）病史：前驅(qū)癥狀可有鼻咽發(fā)癢、打噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。多發(fā)于春秋季節(jié)，有過敏史或精神緊張史。

（2）癥狀：突發(fā)性呼氣性呼吸困難、胸悶、咳大量黏稠痰，持續(xù)24h不能緩解，呼吸加快、大汗淋漓、發(fā)紺、有奇脈。

（3）體征：呼氣延長，哮喘音明顯，若聽診哮喘音減輕或消失，心率＞120／min，說明病情嚴(yán)重。

（4）輔助檢查

①動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼霈F(xiàn)低氧血癥、高碳血癥。

②肺功能測定：第一秒用力呼氣量（FEV1）下降。

2．鑒別診斷

（1）心源性哮喘：有左心病變史，常并有心源性肺水腫，常在夜間睡眠中驚醒，發(fā)生呼吸困難，X線胸片及心電圖符合左心病變，強(qiáng)心利尿藥效果好。

（2）氣胸：常因咳嗽和在劇烈運(yùn)動(dòng)的情況下，突然出現(xiàn)劇烈的胸痛后呼吸困難，叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱，X線胸片示有氣胸征象。

（3）上呼吸道梗阻：因異物、腫瘤、炎癥等引起的上呼吸道梗阻，可聽到局限性哮鳴，但與哮喘時(shí)兩肺廣泛哮鳴不同，支氣管擴(kuò)張藥無明顯效果。喉部或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。

【治療提示】

1．吸氧　面罩吸氧比插管效果好，可減少支氣管痙攣。

2．平喘藥物的應(yīng)用

（1）鹽酸腎上腺素：緊急情況下0．3～0．5mg皮下注射，必要時(shí)20min后重復(fù)注射1次，腎上腺素有舒張支氣管平滑肌作用，但可使血壓增高、心跳加快，高血壓病及心臟病患者禁用。

（2）激素治療：地塞米松5～10mg靜脈滴注或霧化吸入，根據(jù)病情每2～4h1次，靜脈注射；或琥珀氫化可的松50～100mg，靜脈滴注。

（3）氨茶堿：氨茶堿0．25g加入10%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜脈注射，之后用氨茶堿0．25～0．5g加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。

（4）硫酸沙丁胺醇：硫酸沙丁胺醇5mg＋生理鹽水50ml霧化吸入，或硫酸沙丁胺醇0．5mg皮下或肌內(nèi)注射，必要時(shí)4h重復(fù)應(yīng)用。

3．補(bǔ)充足夠液體　糾正脫水，稀釋痰液，易于引流。一般用葡萄糖液、生理鹽水2000～4000ml／d，靜脈滴注，前4h進(jìn)入液體1000～2000ml，使每日尿量在1000ml以上。

4．糾正酸中毒　可用5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整用藥。

5．控制感染　可選用青霉素、氨芐西林、頭孢菌素、阿奇霉素等靜脈滴注。

6．氣管插管　氣管插管指征：病情危重、呼吸道痰液阻塞引起窒息；嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，意識(shí)障礙應(yīng)即行氣管插管。

7．機(jī)械通氣　PO2＜5．3kPa，PaCO2＞8．7kPa，伴意識(shí)障礙；呼吸道痰阻引起窒息。采用IPPB做機(jī)械通氣，通氣量8～10L／min，呼吸頻率12～16／min，吸入氧濃度40%～50%，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。

【首診處置醫(yī)囑】

（1）按重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)護(hù)理（建立急救特別記錄單）。

（2）一級(jí)護(hù)理。

（3）半流質(zhì)飲食。

（4）半臥位。

（5）吸氧，1．5～2L／min。

（6）胸部攝片（床邊）。

（7）抽血查電解質(zhì)，血?dú)夥治?，CO2結(jié)合力，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，IgE。

（8）5%碳酸氫鈉100～200ml，靜脈滴注，立即（根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整）。

（9）10%葡萄糖液500ml＋氨茶堿0．5g，靜脈滴注，1／d。

（10）10%葡萄糖液500ml＋氫化可的松200mg，靜脈滴注，1／d。

（11）生理鹽水50ml＋硫酸沙丁胺醇5mg＋地塞米松5～10mg，霧化吸入，3／d。

（12）左旋沙丁胺醇噴霧劑，1～2噴／次，3～4／d。

（13）5%葡萄糖液500ml＋氨芐西林3g，靜脈滴注，2／d。

【用藥注意】

（1）氨茶堿嚴(yán)禁與下列藥物配伍靜脈使用：葡萄糖酸鈣、異戊巴比妥鈉、維生素B6、氨芐西林、泛酸鈣、鹽酸氯酯醌、琥珀酸鈉、氯霉素、慶大霉素、溴化鈣、鹽酸氯丙嗪、頭孢噻吩、青霉素、苯巴比妥鈉、毒毛花苷K、四環(huán)素及其鹽酸鹽、腎上腺素、去甲腎上腺素、促皮質(zhì)激素、去乙酰毛花苷、萬古霉素、水解蛋白、鹽酸羥嗪、維生素C、酒石酸吉他霉素、酚磺乙胺。

（2）氨茶堿靜脈注射過快或茶堿血藥濃度高于20μg／ml時(shí)，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為心律失常、心率加快、肌肉顫動(dòng)或癲。靜脈注射過快還可引起一過性低血壓或周圍循環(huán)衰竭。當(dāng)茶堿濃度超過40μg／ml時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、失水、驚厥等，嚴(yán)重者可引起呼吸及心跳停止而致死。

（沈建坤）