一、概念

由于慢性傷口的逐漸增多和治療的困難，近20年人們越來越重視慢性傷口的治療。先進(jìn)的治療方法如生長因子的應(yīng)用，生物組織工程的發(fā)展和各種新型敷料的應(yīng)用等對傷口治療起了很好的促進(jìn)作用。同時由于科技的發(fā)展，人們對慢性傷口的各種機(jī)制也有了進(jìn)一步了解。在這個基礎(chǔ)上，對慢性傷口的一些診療經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，經(jīng)過規(guī)范合理的治療，慢性傷口是可以很好地被治愈的。但治愈需要對傷口床干預(yù)和管理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口的愈合出現(xiàn)問題即無法通過正常有序而及時的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上的完整狀態(tài)，或經(jīng)1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向時，就要及時考慮對傷口進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備以把傷口重新變成一個相對新鮮的傷口，也可以說把一個慢性傷口重新改造成一個可以進(jìn)入相對正常的修復(fù)狀態(tài)。而傷口床準(zhǔn)備的概念不是固定的觀念，而是對慢性傷口按照傷口的不同情況進(jìn)行動態(tài)的處理，以促進(jìn)傷口的愈合，同時也促進(jìn)其他治療，如各種敷料和藥物更好地發(fā)揮作用。傷口床準(zhǔn)備的概念最早是由Falanga提出的，他提出的TIME傷口處理方法已經(jīng)受到越來越多人的認(rèn)可，也在臨床中開始普及。

二、TIME

TIME是一個現(xiàn)代的傷口處理模式，它主要包括了傷口床準(zhǔn)備的4個重要方面即：傷口組織處理（tissue management）、炎癥和感染的控制（Inflammation and infection control）、濕度平衡（moisture balance）、創(chuàng)緣處理（Edge of wound）。TIME處理模式給臨床醫(yī)師提供了理想的操作工具（表2-1），在這個處理當(dāng)中基礎(chǔ)理論可以轉(zhuǎn)變成一個處理過程，從而最大限度地發(fā)揮傷口的愈合潛能以促進(jìn)愈合。它同時更可以去除傷口愈合的屏障，讓敷料和藥物發(fā)揮更大的作用，最大限度地促進(jìn)傷口的愈合。

（一）T：組織處理（Tissue management）

壞死組織及其累及到的失去生機(jī)的組織的存在，在長期不愈合的慢性傷口上是很常見的，而通過各種方式清創(chuàng)（具體見后面章節(jié)）去除這些組織才可以促進(jìn)傷口的生長。因?yàn)槿コ@些組織的同時也就去除了沒有血供的組織、抑制生長的細(xì)菌、沒有生機(jī)的細(xì)胞殘骸，而這些壞死物增加了傷口愈合的負(fù)擔(dān)，抑制傷口的愈合。最近關(guān)于傷口細(xì)胞衰老的研究認(rèn)為，清創(chuàng)除去細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，同時創(chuàng)造一個有生機(jī)的環(huán)境是非常重要的。不同于急性傷口的是，慢性傷口并不一定要一次性清創(chuàng)，它允許反復(fù)地清創(chuàng)促進(jìn)傷口生長，最后促進(jìn)傷口愈合。

圖2-1a　可見傷口壞死組織及少量滲出，創(chuàng)周反應(yīng)陰性，可予銳性清創(chuàng)，也可使用新型敷料促進(jìn)自溶清創(chuàng)

圖2-1b　銳性清創(chuàng)術(shù)后傷口新鮮

圖2-2　可見傷口壞死組織較多，掩蓋傷口實(shí)際情況，在患者一般情況允許及一定的止痛措施下可進(jìn)行銳性清創(chuàng)

圖2-3　可見傷口壞死組織伴肉芽組織

（二）I：炎癥和感染的控制（inflammation & infection）

慢性傷口經(jīng)常有細(xì)菌或真菌的定植。這主要和傷口長期敞開有關(guān)，當(dāng)然也與其他相關(guān)因素如血供差、組織低氧狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。毫無疑問，臨床傷口感染可以導(dǎo)致傷口愈合失敗，所以需要積極處理感染問題，合理使用抗生素。研究證明＞105/g組織的細(xì)菌定植就會嚴(yán)重影響傷口愈合，雖然其機(jī)制目前仍不十分明確。目前，關(guān)于細(xì)胞生物膜對慢性傷口抑制生長的影響受到了越來越多的關(guān)注。生物膜是定植細(xì)菌包裹自己用以保護(hù)自己的一層多糖質(zhì)的外衣，這些被包裹了生物膜的細(xì)菌很容易對抗生素產(chǎn)生耐藥，但關(guān)于生物膜的作業(yè)機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。

圖2-4a　傷口感染，創(chuàng)周炎癥反應(yīng)明顯，深部膿腫形成，需要進(jìn)行清創(chuàng)，保持引流通暢，控制感染

圖2-4b　清創(chuàng)中，適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)，切開排膿，采取合適手術(shù)方法以充分引流控制感染

（三）M：濕度平衡（moisture balance）

實(shí)踐證明保持傷口濕性可以加速傷口上皮化，這是近50年傷口治療的一個突破。這個突破也促進(jìn)了各種濕性敷料的發(fā)展。濕性傷口治療首先在急性傷口上發(fā)現(xiàn)，后來發(fā)現(xiàn)在慢性傷口上保持濕度同樣可以加速上皮化。與傳統(tǒng)的認(rèn)識相反的是，控制感染、掌握濕度平衡后的濕性傷口并不會導(dǎo)致感染。我們并不能很清楚地了解濕性敷料是怎樣通過保持傷口濕性促進(jìn)傷口進(jìn)展的。但我們發(fā)現(xiàn)它不僅僅只是通過鎖住部分的傷口滲液保持適當(dāng)濕性而促進(jìn)傷口生長的。首先發(fā)現(xiàn)急慢性傷口中的滲液的組成是不同的，如收集急性傷口中的滲液發(fā)現(xiàn)其成分可以促進(jìn)細(xì)胞增殖，包括成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等。相反，慢性傷口收集的滲液會抑制細(xì)胞增殖和血管化，其成分含有過多的金屬蛋白酶（MMPs），如MMP-9，這可以降解重要的細(xì)胞外基質(zhì)，影響傷口愈合。此外，過多的傷口滲液不只是因?yàn)楹胁徽５某煞植艑?dǎo)致傷口的難愈。正常的血漿成分如果長時間的存在也可以導(dǎo)致所謂的“生長因子鎖住”假設(shè)。這個理論在靜脈性潰瘍中被證實(shí)，但很有可能在其他慢性傷口中也有這個現(xiàn)象。這個假設(shè)主要是指一些大分子和生長因子會被組織鎖住，從而導(dǎo)致一些重要的介質(zhì)無法發(fā)揮作用或分布不均，包括細(xì)胞因子。而濕性敷料在其中可能起到調(diào)節(jié)這些因子的作用。

圖2-5　肉芽傷口，需要保持濕度平衡，促進(jìn)肉芽生長

（四）E：創(chuàng)緣，上皮化（edge，epithelial）

有效的傷口愈合需要完整的上皮化和有功能的皮膚。然而上皮化過程會受到各種直接或間接的因素影響，比如創(chuàng)緣的基質(zhì)或缺血可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的爬行，創(chuàng)緣的壞死組織或一些不良的細(xì)胞因子或細(xì)胞因子的缺乏可以抑制上皮化，創(chuàng)緣的潛腔更加無法讓角質(zhì)化細(xì)胞進(jìn)行正常的爬行。所以要針對不同的原因進(jìn)行及時的處理。

首先從細(xì)胞水平要針對不同抑制細(xì)胞上皮化的因素進(jìn)行相應(yīng)處理。傷口的愈合包括幾個不同時期，但是慢性傷口似乎無法正常地通過這幾個階段，往往停留在一個時期無法進(jìn)展。如糖尿病足會被限于增殖階段，而無法進(jìn)入細(xì)胞修復(fù)階段，有研究認(rèn)為這主要是因?yàn)橐恍┲匾|(zhì)蛋白的缺乏，如纖維結(jié)合蛋白等，從而抑制了糖尿病足潰瘍的組織修復(fù)。更有研究證明慢性傷口的細(xì)胞表型有變異導(dǎo)致他們無法正常的擴(kuò)展和爬行。很多相似的發(fā)現(xiàn)同樣可以在其他慢性傷口中發(fā)現(xiàn)。如靜脈性潰瘍或壓力性潰瘍中的成纖維細(xì)胞，由于其對血小板衍生生長因子反應(yīng)的降低而無法進(jìn)行正常的增殖。

圖2-6　傷口干潔，創(chuàng)緣上皮爬行欠佳，可使用適當(dāng)生長因子和新型敷料創(chuàng)造合適的微環(huán)境促進(jìn)傷口上皮爬行

圖2-7a　創(chuàng)緣皮膚角質(zhì)化過度，上皮無法爬行

圖2-7b　適當(dāng)銳性清創(chuàng)后傷口新鮮，出血豐富

圖2-7c　1周后傷口愈合

其次要及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣是否存在血供缺乏或低氧狀態(tài)。血供和低氧其實(shí)是兩個不同的概念。急性傷口缺氧可以促進(jìn)細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞生長因子，促進(jìn)傷口愈合。但是慢性傷口長期的缺氧則會導(dǎo)致纖維化加重，當(dāng)然也延長傷口愈合時間和上皮化的進(jìn)展。糖尿病足缺血型的傷口是血供差導(dǎo)致缺氧，可以通過各種方式增加血供，但是靜脈性潰瘍的血供并不差，由于細(xì)胞水腫時其細(xì)胞缺氧狀態(tài)是很明顯的，因此需要進(jìn)行壓力治療控制細(xì)胞水腫，減輕缺氧。

最后當(dāng)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣有潛腔的時候就要對傷口進(jìn)行再次評估，進(jìn)行相應(yīng)的處理，如再次清創(chuàng)等。

三、TIME的臨床路徑

傷口床的準(zhǔn)備不只是一個局部的處理，在傷口床準(zhǔn)備之前需要對患者的全身情況，基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行評估，只有在良好的全身情況和正確的基礎(chǔ)疾病的診療下,傷口床的處理才會真正起作用。這就是傷口床準(zhǔn)備的臨床路徑問題，在下文中會詳細(xì)講到，但需要對每個傷口進(jìn)行很重要的評估。

臨床路徑的重點(diǎn)是血供：當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口問題，考慮進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備之前，必須排除患者的動脈問題，如果對患者進(jìn)行相應(yīng)的體檢，發(fā)現(xiàn)患者存在重要的動脈血供問題，就無法進(jìn)行傷口床的準(zhǔn)備，而需要先進(jìn)行血管的處理，此時的傷口僅需要保護(hù)，避免不必要的感染，而控制感染最好的方法是讓傷口繼續(xù)干燥。