心搏驟停（cardiac arrest）系指心臟泵血功能的突然停止。偶有可自行恢復(fù)，但通常會導(dǎo)致死亡。心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）系指由于心臟原因所致的突然死亡。可發(fā)生于原來有或無心臟病的患者中，常無任何危及生命的前期表現(xiàn)，突然意識喪失，在急性癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)死亡。91%以上的SCD是心律失常所致，但某些非心電的情況如心臟破裂、肺栓塞等亦可于1h內(nèi)死亡，但其發(fā)生機制及防治則與心律失常性猝死相異。

【診斷】

心搏驟停或心源性猝死的臨床過程可分為4個時期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟停搏期和死亡期。

1．前驅(qū)期　許多患者在發(fā)生心搏驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，如心絞痛、氣急或心悸的加重，易于疲勞及其他非特異性的主訴。

2．發(fā)病期　亦即導(dǎo)致心搏驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1h。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗死的胸痛、急性呼吸困難、突然心悸、持續(xù)心動過速或頭暈?zāi)垦５?。若心搏驟停瞬間發(fā)生，事前無預(yù)兆警告，則95%為心源性，并有冠狀動脈病變。在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常心率增快和室性期前收縮的惡化。猝死于心室顫動者，常先有一陣持續(xù)的或非持續(xù)的室性心動過速。另有部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病。

3．心搏驟停期　意識完全喪失為該期的特征。如不立即搶救，一般在數(shù)分鐘內(nèi)進入死亡期。罕有自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。

心搏驟停是臨床死亡的標(biāo)志，其癥狀和體征依次出現(xiàn)如下：①心音消失；②脈搏捫不到、血壓測不出；③意識突然喪失或伴有短陣抽搐；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止；⑤昏迷，多發(fā)生于心臟停搏30s后；⑥瞳孔散大，多在心臟停搏后30～60s出現(xiàn)。但此期尚未到生物學(xué)死亡。如給予及時恰當(dāng)?shù)膿尵龋袕?fù)蘇的可能。

4．生物學(xué)死亡期　從心搏驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心搏驟停至復(fù)蘇開始的時間。心室顫動或心室停搏，如在前4～6min未予心肺復(fù)蘇，則預(yù)后很差。如在前8min內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無存活。立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)和盡早除顫，是避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇后住院期死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，其他原因有繼發(fā)感染、低心排血量及心律失常的復(fù)發(fā)。

【治療】

對心搏驟?；蛐脑葱遭勒叩奶幚碇饕橇⒓催M行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和盡早進行復(fù)律治療。目前統(tǒng)一的心肺復(fù)蘇術(shù)系按下列順序，分秒必爭地進行。

1．識別心搏驟?！⌒牟E停的診斷常需迅速判斷。用一手拍喊患者以斷定意識是否存在，同時捫診其頸動脈了解有無搏動，若兩者均消失，即可肯定心搏驟停的診斷而應(yīng)立即施行心臟復(fù)蘇處理。

2．告急　即在不延緩施行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇術(shù)的同時，應(yīng)設(shè)法（呼喊或通過他人或應(yīng)用現(xiàn)代通訊設(shè)備）通知急癥救護系統(tǒng)。

3．基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇　即基礎(chǔ)生命活動的支持（basic life support，BLS），一旦確立心搏驟停的診斷，應(yīng)立即進行。其主要措施包括暢通氣道、人工呼吸和人工胸外擠壓，被簡稱為ABC（airway，breath－ing，circulation）三步曲。

（1）暢通氣道：將手置于患者額部加壓使頭后仰，使下頦前移而使舌根離開咽喉后壁，氣道便可通暢。有時單手置額部使頭后仰常不足以打開氣道，而需用另一手抬舉后頸部或托起下頦。對疑有頸部損傷者，則常僅予托舉下頦而不常規(guī)使頭后仰。

（2）人工呼吸：如患者自主呼吸已停止，則應(yīng)迅速做人工呼吸，口對口呼吸為一種快捷有效的方法。操作時，將置于患者前額的手的拇指與示指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸氣后，使自己的口唇與患者口唇的外緣密合后用力吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2s以上，確保呼吸時有胸廓起伏。無論是單人還是雙人進行心肺復(fù)蘇時，按壓和通氣的比例為30∶2，交替進行。上述通氣方式只是臨時性搶救措施，應(yīng)爭取馬上氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。

（3）人工胸外按壓：是建立人工循環(huán)的主要方法，配合人工呼吸為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧的血液，為進一步心肺復(fù)蘇創(chuàng)造條件。

人工胸外按壓時，患者應(yīng)置于水平位，頭部不應(yīng)高于心臟水平，下肢可抬高。若胸外擠壓在床上進行時，應(yīng)在患者背部墊以硬板。操作者宜跪在患者身旁或站在床旁的椅凳上，以便居高臨下實施按壓。胸外按壓的正確部位是胸骨中下1／3交界處。按壓時，一手與患者胸骨長軸方向平行地置于其胸骨前方，掌根相當(dāng)于胸骨下半部，另一手掌根重疊其上，雙肘關(guān)節(jié)伸直，自背肩部直接向前臂、掌根垂直加壓，使胸骨下端下陷3～5cm。擠壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀而胸腔內(nèi)壓下降，血液回流。胸外按壓的頻率為100／min。

胸外按壓前，亦可嘗試拳擊復(fù)律。方法是：從20～25cm高度向胸骨中下1／3交界處拳擊1～2次，部分患者可瞬即復(fù)律。若患者未能立即恢復(fù)脈搏與呼吸，不應(yīng)繼續(xù)拳擊。由于存在使室速惡化為室顫的風(fēng)險，所以不能用于室速且有脈搏的患者。

4．高級心肺復(fù)蘇　旨在進一步支持基本生命活動，恢復(fù)患者的自動心搏和呼吸。包括進一步維持有效的通氣和換氣，轉(zhuǎn)復(fù)心律達到血流動力學(xué)的穩(wěn)定，以及恢復(fù)臟器的灌注。具體措施包括：①氣管插管；②除顫復(fù)律和（或）起搏；③建立靜脈通路。

（1）糾正低氧血癥：通氣及給氧，一般可迅速逆轉(zhuǎn)缺氧和酸中毒。氣管插管一般在2或3次電除顫失敗，或除顫復(fù)律后神志未完全恢復(fù)者中使用。并予以輔助呼吸及動脈血氣分析。

（2）電除顫和電復(fù)律：除顫復(fù)律的速度是心臟復(fù)蘇重要的關(guān)鍵。在可能的條件下，應(yīng)在氣管插管和建立靜脈通道前先予以立即電除顫。在除顫前充電期間仍應(yīng)持續(xù)心臟人工按壓和口對口呼吸等基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇措施。若明確是心室顫動或室性心動過速，應(yīng)立即以200J電除顫或電復(fù)律。若心室顫動或室性心動過速持續(xù)存在，應(yīng)進一步以較高能量的電除顫，直至360J。

靜脈輸注碳酸氫鈉，過去曾在心臟復(fù)蘇中大劑量地給予，但現(xiàn)不再作為常規(guī)，因大劑量有弊無益。只有當(dāng)患者在電除顫復(fù)律和氣管插管后酸中毒持續(xù)存在時，才有指征予靜脈給予碳酸氫鈉。初劑量可予1mmol／kg，以后每10～15min可加50%的初始劑量。

（3）藥物治療：心室顫動或觸不到脈搏的室性心動過速的處理，在數(shù)次除顫復(fù)律后，無論是成功與否，可予利多卡因1mg／kg單劑靜脈注射，房室性心律失常持續(xù)或仍為心室顫動，在2min后可再重復(fù)一劑，然后以（1～4）mg／min連續(xù)靜脈滴注維持。若利多卡因無效，則可試以普魯卡因胺靜脈輸注。先予負荷量100mg／5min，直達500～800mg。然后以2～5mg／min連續(xù)靜脈滴注維持。也可給予溴芐銨，負荷劑量為5～10mg／（kg·5min），維持量為0．5～2mg／min。若心室顫動持續(xù)，可予腎上腺素0．5～1．0mg靜脈注射，每隔5min可重復(fù)給藥，每次給藥期間可再次予以電除顫。若無靜脈通路，腎上腺素可予心內(nèi)注射。靜脈注射鈣劑已不再推薦為常規(guī)使用，因既無必要又不安全。只有在急性高鉀誘致的持續(xù)性心室顫動，低血鈣及接受過量鈣離子拮抗藥者中才考慮使用。

由于嚴重心動過緩、心室停搏和電－機械分離而致的心搏驟停的處理：一旦明確心搏驟停是由于這些情況所致，即無指征進行體外電除顫。正確的處理是予氣管插管、繼續(xù)人工心臟按壓和口對口呼吸，并盡量設(shè)法控制低血氧和酸中毒?？山o予靜脈注射或心內(nèi)注射腎上腺素和（或）阿托品，也可試用體外臨時心臟起搏以期建立規(guī)則的心律。但這幾種類型的心搏驟停的預(yù)后很差。唯一例外的情況是由于氣道阻塞所繼發(fā)的心動過緩或心室停搏，此時如能及時驅(qū)除氣道異物，或必要時予以氣管插管抽吸氣道中阻塞的分泌物，心搏驟?？赏⒓椿謴?fù)。

5．心臟復(fù)蘇后的處理　心臟復(fù)蘇成功后，需繼續(xù)維持有效的循環(huán)和呼吸，防治腦缺氧和腦水腫，維持水和電解質(zhì)平衡，防治急性腎衰竭及繼發(fā)感染。

急性心肌梗死所發(fā)生的原發(fā)性心室顫動一般對基礎(chǔ)心臟復(fù)蘇的措施反應(yīng)良好，易被有效地控制。一般在復(fù)蘇后予利多卡因靜脈滴注維持24～72h（2～4mg／min）。在住院情況下，常不需氣管插管及輔助呼吸。通常在除顫復(fù)律后，血流動力學(xué)的穩(wěn)定可立即恢復(fù)。

急性心肌梗死時，如由于血流動力異常而導(dǎo)致繼發(fā)性心室顫動，心臟復(fù)蘇的效果通常較差。即使心臟復(fù)蘇成功，心室動的復(fù)發(fā)率也很高，其最后結(jié)局更多地取決于如何穩(wěn)定血流動力，而不是如何控制心電生理的異常。

心室停搏、心動過緩及電－機械分離通常系由于嚴重的血流動力不穩(wěn)定所繼發(fā)，對心臟復(fù)蘇措施的反應(yīng)較差。

住院患者由于非心臟疾病所發(fā)生的心搏驟停，預(yù)后一般很差。少數(shù)患者可能復(fù)蘇成功，但復(fù)蘇后的臨床過程與結(jié)局仍取決于其基礎(chǔ)的病變。

6．院外心搏驟停復(fù)蘇存活后的長期處理　對于院外心搏驟停復(fù)蘇存活者，在血流動力達到穩(wěn)定后，如無不可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，應(yīng)予深入的診斷性和治療性測試，以指導(dǎo)存活后的長期處理。

（1）若院外心搏驟停系由于透壁性急性心肌梗死所致，其處理應(yīng)按照急性心肌梗死的常規(guī)進行。

（2）對所有由于其他原因所致的心搏驟停復(fù)蘇成活者，應(yīng)做進一步檢查以明確導(dǎo)致心搏驟停的病因、功能受損的情況以及電生理的穩(wěn)定性，而做進一步的處理。

（3）如院外心搏驟停系由于慢性缺血性心臟疾病所致而無急性心肌梗死的證據(jù)者，應(yīng)予進一步檢查，以明確心搏驟停究竟系暫時性缺血，抑或慢性電生理的不穩(wěn)定所致。如屬心肌缺血所致，則應(yīng)予抗心肌缺血的藥物治療、介入治療或冠脈旁路移植術(shù)。電生理的不穩(wěn)定性最好的檢測方法是給予順序電刺激，以判斷是否有可誘發(fā)的持續(xù)的室性心動過速或心室顫動，進而并可判斷藥物預(yù)防的效果，及指導(dǎo)抗心律失常的手術(shù)治療。如電生理研究未能找到有效的抗心律失常藥物，則可選擇胺碘酮作為經(jīng)驗性治療，或埋置自動埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（automatic implantable cardioverter／defibrillator，AICD），或施行有關(guān)抗心律失常手術(shù)，包括冠脈旁路移植術(shù)、室壁瘤切除術(shù)及射頻消融術(shù)。

【預(yù)后】

急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫動，因并非血流動力學(xué)異常引起，經(jīng)及時除顫易獲復(fù)律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失?；蛐牟ｎD所致的心搏驟停，預(yù)后良好。相反，急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心搏驟停，預(yù)后往往不良。繼發(fā)于大面積心肌梗死及血流動力學(xué)異常的心搏驟停，即時病死率高達59%～89%，心臟復(fù)蘇往往不易成功。

非心臟性病變引起的心搏驟?？梢苑譃閮纱箢悺Ｒ活愂侵旅曰蛲砥诩膊?，例如惡性腫瘤、敗血癥、器官衰竭、終末期肺部疾病和嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，復(fù)律成功率極低，預(yù)后不良。另一類是急性中毒、抗心律失常藥物或其他非心臟性藥物的促心律失常作用、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低氧血癥等所致的心臟停搏，由于引起心臟停搏的因素是可逆轉(zhuǎn)的，如能消除促發(fā)因素，預(yù)后良好。

（廉哲勛）