梗阻性腎病是由于泌尿道結(jié)構(gòu)和（或）功能改變，引起尿液或腎小管液排出受阻而導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變，最終導(dǎo)致腎衰竭的一組綜合征。它是急性或慢性腎衰竭常見原因，也是難治性反復(fù)發(fā)作的尿路感染的常見誘發(fā)因素。尿路梗阻發(fā)生在膀胱-輸尿管連接部以上稱為上尿路梗阻，發(fā)生于膀胱-輸尿管連接部以下為下尿路梗阻。上尿路梗阻可為單側(cè)，也可為雙側(cè)，而下尿路梗阻多為雙側(cè)性。尿路梗阻根據(jù)持續(xù)時(shí)間可分為急性和慢性梗阻。梗阻性腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。尿路梗阻導(dǎo)致尿液排出受阻，集合系統(tǒng)擴(kuò)張，腎小管壓力增高，腎間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化及腎萎縮。本病好發(fā)于兒童及老年患者。在兒童主要是由于先天性泌尿系統(tǒng)畸形所致，老年患者以男性多見，與老年男性前列腺疾病及腫瘤增加有關(guān)。成年人以泌尿系結(jié)石多見。

【臨床表現(xiàn)】 梗阻性腎病的臨床表現(xiàn)取決于梗阻的部位、急性或慢性、完全性或不完全性、單側(cè)或雙側(cè)、腎功能損害程度以及是否有尿路感染。

1．排尿困難和尿量改變 膀胱頸梗阻或膀胱病變可引起排尿困難、尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留。雙側(cè)腎或孤立腎完全性梗阻時(shí)會(huì)突然出現(xiàn)無尿或少尿并有腰痛，出現(xiàn)腎衰竭。單側(cè)腎輸尿管梗阻，對(duì)側(cè)腎和輸尿管正常時(shí)，則尿量無異常。

2．腰痛 疼痛為最常見癥狀，上尿路梗阻時(shí)，脅部疼痛或壓痛明顯，上尿路梗阻時(shí)疼痛可放射至腹股溝、同側(cè)睪丸或陰唇。

3．尿路感染 下尿路梗阻多并發(fā)尿路感染癥狀（尿頻、尿急及尿痛），且大部分為復(fù)雜性尿路感染。梗阻和感染互為因果，部分患者需梗阻去除方可控制感染。

4．腹部包塊 尿路梗阻致腎積液、尿潴留時(shí)可觸及包塊。出現(xiàn)腰痛、腹痛。合并感染、出血時(shí)則疼痛加重，或伴發(fā)熱。

5．血尿 結(jié)石、泌尿道腫瘤可出現(xiàn)血尿，如為肉眼血尿則血塊阻塞可使尿路梗阻加重。

6．酸中毒 慢性梗阻腎小管受損時(shí)出現(xiàn)。

7．高血壓 單側(cè)急性梗阻高血壓發(fā)生率約為30%，由于腎素分泌增多使血壓升高，通常血壓輕度升高。雙側(cè)慢性梗阻高血壓的發(fā)生多是由于水鈉潴留導(dǎo)致。

8．腎功能減退 出現(xiàn)腎功能不全癥狀。

9．電解質(zhì)紊亂 由于泌酸和泌鉀功能受損出現(xiàn)高氯、高鉀代謝性酸中毒。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）尿液檢查：可出現(xiàn)血尿、少量蛋白尿、管型、菌尿和膿尿。梗阻早期出現(xiàn)尿滲透壓升高（＞500mmol／L）、尿鈉排泄減少（＜20mmol／L）、鈉濾過分?jǐn)?shù)下降（＜1%），晚期出現(xiàn)由于尿濃縮功能下降出現(xiàn)尿比重低及電解質(zhì)重吸收受損。必要時(shí)尿檢查有無結(jié)核桿菌。

（2）血液檢查：常出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，可能是由于梗阻腎產(chǎn)生過多的促紅細(xì)胞生長素所致。

2．腎病理檢查 大體解剖表現(xiàn)為腎體積增大和水腫，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎乳頭扁平或脫落，腎皮質(zhì)髓質(zhì)變薄。光鏡下出現(xiàn)腎小管擴(kuò)張，腎間質(zhì)纖維化，腎小球硬化。

3．影像學(xué)檢查

（1）超聲：是臨床首選的檢查項(xiàng)目。顯示泌尿道梗阻的部位以及梗阻近端的尿路擴(kuò)張，并可判斷梗阻為單側(cè)、雙側(cè)和是否累及輸尿管。當(dāng)梗阻時(shí)間較長時(shí)，腎皮質(zhì)可萎縮變薄，此時(shí)多提示腎功能受損。輕度腎積水，在聲像圖上出現(xiàn)腎竇分離，腎盂腎盞均有輕度積水，但腎實(shí)質(zhì)厚度和彩色血流不受影響。中度腎積水，腎竇回聲中出現(xiàn)無回聲區(qū)，顯示各種形態(tài)的腎積水聲像圖，可見明顯腎盞積水。重度腎積水，腎盂腎盞明顯放大，顯示各形無回聲區(qū)，腎實(shí)質(zhì)明顯變薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)彩色血流明顯減少或消失。

（2）腹部X線平片：可評(píng)價(jià)有無腎和輸尿管結(jié)石，明確梗阻病因。

（3）CT：可明確判斷梗阻部位和原因，但一般不作為常規(guī)檢查。CT平掃中可以清楚顯示充盈擴(kuò)張的腎盂和近端輸尿管。且通過連續(xù)的斷層掃描可以判斷導(dǎo)致梗阻的原因及梗阻的位置。如果仍有殘余腎功能，增強(qiáng)CT掃描可以顯示和尿路造影相同的延遲腎圖。但CT增強(qiáng)檢查需要應(yīng)用造影劑，在腎功能受損時(shí)受到限制，而MRI檢查可應(yīng)用。

（4）靜脈腎盂造影及逆行造影：在診斷中有重要價(jià)值?？娠@示輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水，使梗阻部位明確。能了解腎盂、膀胱形態(tài)和單側(cè)腎功能狀態(tài)，急性梗阻時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率降低，造影劑在腎皮質(zhì)濃縮，表現(xiàn)為濃縮造影劑的腎影，可伴有梗阻以上的輸尿管和腎盂擴(kuò)張，但一般輸尿管并不伸長和紆曲。慢性梗阻時(shí)，由于腎盂積水，造影劑高度稀釋，腎盂影像模糊。輸尿管下段的梗阻可使輸尿管紆曲伸長，呈S狀扭曲。但腎功能不全是靜脈腎盂造影的禁忌證。當(dāng)出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，血肌酐大于正常值2倍時(shí)，易采用逆行造影。

（5）放射性核素檢查：可提供總腎及分腎功能，觀察輸尿管狹窄部位和腎積水程度。放射性核素腎圖對(duì)輸尿管狹窄進(jìn)行功能性、機(jī)械性梗阻的鑒別。

（6）磁共振尿路水成像：磁共振尿路水成像是磁共振技術(shù)的重要發(fā)展，無需使用造影劑和逆行插管即可以顯示尿路情況。磁共振尿路水成像對(duì)泌尿系統(tǒng)梗阻擴(kuò)張的敏感性和特異性均可達(dá)100%。在腎功能受損甚至腎功能喪失者，靜脈腎盂造影時(shí)上尿路不顯影或需延遲很長時(shí)間才能顯影，以及嚴(yán)重的梗阻導(dǎo)致造影劑排泄障礙，靜脈尿路造影不能判斷梗阻部位時(shí)，磁共振尿路水成像提供了一種快捷的診斷方法。對(duì)上尿路梗阻的診斷效果優(yōu)于靜脈尿路造影，但價(jià)格貴，不作為首選檢查。

【診斷】 對(duì)任何急性腎衰竭患者均應(yīng)詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)查體，以排除梗阻性腎病。需進(jìn)行超聲、CT及MRI等檢查以明確梗阻的存在、部位及程度。

【治療】 治療原則是首先解除梗阻，對(duì)于慢性梗阻，也要盡快解除梗阻，挽救和恢復(fù)腎功能。明確病因，對(duì)因治療，對(duì)于解除梗阻后腎功能不能恢復(fù)，CKD 5期患者應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療，CKD3及4期可進(jìn)行非透析治療。

1．手術(shù)治療 根據(jù)梗阻的部位決定解除梗阻的方式。上尿路梗阻可采用腎盂造口術(shù)或膀胱鏡行逆行輸尿管插管。下尿路梗阻可先行導(dǎo)尿或膀胱造口術(shù)。雙側(cè)腎均梗阻應(yīng)選擇腎實(shí)質(zhì)保存好的一側(cè)腎或雙側(cè)同時(shí)置管。

2．內(nèi)科治療

（1）前列腺增生：應(yīng)用α受體阻滯藥（特拉唑嗪，1mg，睡前服用）和激素類藥物（保列治，5mg，1／d）。

（2）水、電解質(zhì)平衡紊亂：梗阻性腎病當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)少尿、無尿、容量負(fù)荷過重、心力衰竭、嚴(yán)重高鉀血癥、酸中毒等，可先解除梗阻，動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿量、腎功能、電解質(zhì)，如以下情況仍不緩解，應(yīng)盡快行透析治療以糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。

（3）高血壓：最基本的是解除梗阻。藥物首選ACEI和（或）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）類藥物。

（4）尿路感染：對(duì)于此類復(fù)雜性尿感，在應(yīng)用抗生素前需行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇合適的非腎毒性抗生素。療程3～4周。

（5）腎功能不全：對(duì)于解除梗阻后腎功能未完全恢復(fù)者，同慢性腎衰竭處理。

（6）抗腎纖維化治療：ACEI和ARB，貝那普利（洛汀新）10mg，1／d或纈沙坦80mg，1／d。TGF-β1的中和抗體可抑制腎小管細(xì)胞的凋亡及腎小管萎縮，脂質(zhì)體包埋的TGF-β1反義寡核苷酸可減少腎間質(zhì)容積，抑制巨噬細(xì)胞的浸潤、減少成肌纖維細(xì)胞的形成和I型膠原的沉積。

（李宇穎）