【病歷摘要】

女患，30歲，孕2產(chǎn)0。妊娠40周陰道胎頭吸引器助產(chǎn)分娩，產(chǎn)后14h出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、排尿困難2h，于2009年6月5日急診來我院產(chǎn)科門診就診。經(jīng)詢問得知，于入院前1h，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院左側(cè)會陰后－側(cè)切開經(jīng)胎頭吸引器助產(chǎn)并配以腹部加壓，娩出一活男嬰，體重3　900g，新生兒重度窒息，經(jīng)積極搶救處理，出生后10min新生兒Apgar評分9分。于2h前產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38．1℃，腹脹逐漸加重，伴排尿困難。導(dǎo)尿1　000ml，色淡紅。以“產(chǎn)褥感染、尿潴留、腹脹原因待查”收入我院產(chǎn)科病房。

入院后查體：體溫39．0℃，脈搏每分鐘108次，呼吸每分鐘22次，血壓110／76mmHg。神志清楚，查體合作。輕度貧血外貌。心肺聽診未聞及異常。腹部膨隆，肝脾肋下未觸及。腹部叩診鼓音，腸鳴音弱。子宮如妊娠5個月大，宮底臍下一指，壓痛（＋），以左側(cè)下腹部為重，無反跳痛及肌緊張。會陰切口已縫合，對合良好。陰道壁、宮頸陰道部及陰道穹部，未發(fā)現(xiàn)出血點及異常分泌物。實驗室檢查：血紅蛋白91g／L，紅細胞計數(shù)3．02×1012／L，白細胞計數(shù)19．0×109／L，中性粒細胞0．82，淋巴細胞0．18，血小板計數(shù)308×109／L。入院后給予廣譜抗生素預(yù)防感染、肌內(nèi)注射縮宮素促進子宮收縮、補液等對癥治療，腹痛繼續(xù)加重，行左下腹部穿刺，抽出淡黃色液體4ml，給予胃腸減壓，腹脹稍緩解。復(fù)查下腹部可觸及一包塊，邊界欠清楚，壓痛明顯。進行二次下腹部穿刺及陰道后穹穿刺，均未抽出液體。繼續(xù)非手術(shù)治療。

入院治療的第3天，患者持續(xù)高熱，重度貧血貌，急查血紅蛋白60g／L，紅細胞計數(shù)1．82× 1012／L，白細胞計數(shù)16．2×109／L，中性粒細胞0．90，淋巴細胞0．10，血小板計數(shù)308×109／L。立即進行彩色多普勒超聲檢查，提示左中下腹偏外側(cè)36mm液性暗區(qū)，疑子宮不全破裂，左闊韌帶內(nèi)血腫。經(jīng)全科醫(yī)生會診后，決定在連續(xù)硬膜外麻醉下，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹膜明顯水腫、增厚。子宮如孕5個月大，質(zhì)軟，色紫紅。膀胱腹膜反折水腫增厚，表面有膿苔。左側(cè)闊韌帶內(nèi)有11cm×10cm×8cm血性包塊。切開膀胱腹膜反折，下推膀胱，于膀胱后方子宮下段左側(cè)壁有一縱行裂口，長約6cm。左闊韌帶內(nèi)有污穢膿血性液體，臭味明顯。用吸引器管吸凈膿液，用溫甲硝唑溶液沖洗，去除膿苔，修補子宮破裂口，闊韌帶內(nèi)放置多孔引流管1根，術(shù)后每天沖洗闊韌帶內(nèi)膿腔，術(shù)后膿液培養(yǎng)為消化鏈球菌。甲硝唑注射液與頭孢西丁鈉靜脈滴注控制感染。術(shù)后第5天拔出引流管，術(shù)后第8天腹部切口拆線，愈合良好，術(shù)后第9天痊愈出院。出院診斷：子宮破裂、左側(cè)闊韌帶內(nèi)膿腫。

【失誤分析】

本病例的特點是胎兒較大，胎頭吸引器助產(chǎn)的同時，進行腹部暴力加壓導(dǎo)致子宮破裂。產(chǎn)科醫(yī)生未能及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂。隨后產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、排尿困難時，也未能想到這一點。但做到了急速轉(zhuǎn)入大醫(yī)院進一步進行治療。探查原因分析，本例患者生命體征尚平穩(wěn)，是因為子宮破裂口未與腹腔相通，未波及到大的血管，致使腹部穿刺及陰道后穹穿刺均未能夠抽出血液或膿液，以致延誤了診斷及治療，未能夠及時確診及處理。子宮破裂的發(fā)生，主要是因高齡多產(chǎn)婦，生育次數(shù)多，或由于多次人工流產(chǎn)、引產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，致使子宮肌纖維反復(fù)伸縮，過分伸展引起子宮肌纖維變性、斷裂，彈性減弱，容易發(fā)生子宮破裂。本例則是進行腹部暴力加壓的結(jié)果。

基層醫(yī)院遇到難產(chǎn)，在助產(chǎn)的同時采用腹部加壓比較多見。必須指出，有梗阻性分娩因素存在時，腹部用力加壓有致子宮破裂的可能。有報道助產(chǎn)同時腹部用力加壓，腹腔臟器破裂大出血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的情況偶有發(fā)生。另外，當(dāng)生活在經(jīng)濟落后的邊遠山區(qū)，醫(yī)療條件差，轉(zhuǎn)診困難的條件下，孕婦很少能夠做到定期進行產(chǎn)前檢查，當(dāng)孕婦出現(xiàn)難產(chǎn)轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院時，往往已經(jīng)發(fā)生子宮破裂。因此在分娩過程中，應(yīng)該嚴密觀察產(chǎn)程，嚴格遵守診療操作常規(guī)。

【臨床討論】

子宮破裂是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，病情危急，常在短時間內(nèi)大量出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克，甚至死亡，嚴重威脅母嬰生命安全。子宮破裂在世界發(fā)達國家，已屬罕見的并發(fā)癥，在發(fā)展中國家的發(fā)生率仍較高，國外報道發(fā)生率為0．05‰～0．8‰，國內(nèi)報道發(fā)生率為0．06‰～1．4‰。隨著圍生期保健的普及，在本地區(qū)發(fā)生率明顯下降，但仍然較上述報道高。由于對孕產(chǎn)婦產(chǎn)前相關(guān)指導(dǎo)和保健知識的開展，子宮破裂的發(fā)生率明顯下降，但仍然偶有發(fā)生。

1．子宮破裂的原因分析

（1）梗阻性難產(chǎn)。直至今日，梗阻性難產(chǎn)仍是引起子宮破裂最常見的原因。在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常（特別是嵌頓性肩先露）、軟產(chǎn)道畸形或胎兒畸形（特別是腦積水胎兒）等情況下，胎先露下降受阻，子宮收縮過強，子宮上段肌層因收縮和縮復(fù)而越來越厚，子宮下段被動伸長變薄，容易發(fā)生先兆子宮破裂，此時若不處理或處理不當(dāng)（如行陰道助產(chǎn)手術(shù)時暴力腹部加壓、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)等），即可發(fā)生子宮破裂。故應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)可能的難產(chǎn)因素，積極預(yù)防，做好孕期保健，及早發(fā)現(xiàn)胎位異常、胎兒畸形；大力提倡住院分娩，嚴密觀察產(chǎn)程進展，動態(tài)進行頭盆評分，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況；及時處理。一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的征象，必須立即采取有效措施，抑制子宮收縮以緩解子宮破裂的繼續(xù)進展，并盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中一定要注意檢查子宮是否已有先兆破裂的征象。

（2）子宮肌層薄弱。如前次剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤切除術(shù)后的子宮瘢痕、多胎經(jīng)產(chǎn)婦多次刮宮所致的子宮肌壁纖維組織增多，彈性降低，均可在強烈子宮收縮甚至在正常子宮收縮時發(fā)生子宮破裂。子宮肌層薄弱在子宮破裂的原因中居第2位。由于高齡多產(chǎn)婦生育次數(shù)多，或由于多次行人工流產(chǎn)術(shù)、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)，損傷子宮內(nèi)膜，使子宮肌纖維反復(fù)伸縮，過分伸展，引起子宮肌纖維變性、斷裂，彈性降低，容易發(fā)生子宮破裂。

（3）分娩時使用大劑量縮宮素催產(chǎn)。分娩時不注意縮宮素的適應(yīng)證和使用方法，例如肌內(nèi)注射縮宮素或大劑量靜脈滴注縮宮素，均能夠引起子宮收縮過強，而宮頸口一時不能隨之?dāng)U大或胎先露下降受阻，均可造成子宮破裂。使用縮宮素加強宮縮時，除注意縮宮素的用法正確外，用量更需嚴格掌握。必須指出，靜脈滴注縮宮素必須有專人守護，密切觀察產(chǎn)程進展。

2．子宮破裂的診斷　子宮破裂一般均有一些先兆征象，如患者不能忍受的腹部劇烈疼痛，下腹部可捫及凹陷的病理縮復(fù)環(huán)、胎兒窘迫等，繼之腹痛減輕或消失，伴有或不伴有陰道出血、血壓下降、胎心消失、腹壁容易捫及胎體等。如能在先兆子宮破裂時進行診斷和處理，多能挽救胎兒生命并保住母親子宮。若已發(fā)生子宮破裂，能夠立即診斷并處理，也可減輕母體損傷，挽救不必要的損失。因此，應(yīng)密切觀察產(chǎn)程，對瘢痕子宮、多次人工流產(chǎn)等高危孕婦，更應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程。若出現(xiàn)劇烈腹痛、胎心減慢等，均應(yīng)高度懷疑先兆子宮破裂。靜脈滴注縮宮素一定要嚴格掌握適應(yīng)證，從小劑量（每分鐘1～2mU）、慢速度（每分鐘4～5滴）開始，如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止靜脈滴注縮宮素。

3．子宮破裂的處理　子宮破裂的處理方法有修補縫合子宮、子宮次全切除等。子宮破裂的手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)破裂部位、范圍、有無子女及有無感染而定。保留子宮對婦女的生理和心理有著重要意義，應(yīng)盡量行子宮修補術(shù)，若為年輕女性且破裂口不大、邊緣比較整齊、子宮動脈未受損傷、破裂時間不足24h、未發(fā)現(xiàn)明顯感染征象且為不完全子宮破裂，應(yīng)行子宮修補術(shù)。若裂口大、破裂時間長、破裂邊緣不整齊、感染征象明顯，應(yīng)及時行子宮次全切除術(shù)。若裂傷嚴重、出血多，為保證產(chǎn)婦安全，應(yīng)行子宮全切除術(shù)。

【臨床思維】

本例屬傷害性誤診，應(yīng)盡量避免。產(chǎn)婦在分娩前應(yīng)做好一切準備，以免發(fā)生子宮破裂。梗阻性難產(chǎn)時，子宮收縮過強，產(chǎn)程較長，產(chǎn)婦處于衰竭狀態(tài)，多次肛診和陰道檢查增加感染機會，軟產(chǎn)道長時間受壓、缺血，容易形成生殖道瘺。子宮破裂導(dǎo)致子宮及周圍組織臟器的損傷，若波及較大血管而發(fā)生失血性休克，可因多臟器功能衰竭危及產(chǎn)婦生命，術(shù)后可因全身抵抗力低下并發(fā)感染。先兆子宮破裂、子宮破裂時，胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒病死率均明顯增高?？s宮素具有誘發(fā)和加強子宮收縮的作用，是引產(chǎn)、催產(chǎn)和預(yù)防產(chǎn)后出血最常用的有效藥物。醫(yī)務(wù)人員在靜脈滴注期間，必須嚴格掌握縮宮素的適應(yīng)證、禁忌證、劑量、濃度和方法。應(yīng)有專人守護觀察，預(yù)防子宮破裂。做好計劃生育指導(dǎo)及產(chǎn)前檢查。醫(yī)護人員應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程，勤聽胎心率及注意觀察子宮收縮強度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。通過宣傳孕產(chǎn)婦保健知識，加強產(chǎn)前檢查，細致觀察產(chǎn)程，避免嵌頓性肩先露的發(fā)生。有些產(chǎn)婦由于生育次數(shù)多，或多次人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、損傷子宮內(nèi)膜，使子宮肌纖維反復(fù)過度伸縮，極容易發(fā)生子宮破裂，故對經(jīng)產(chǎn)婦或有人工流產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦分娩時應(yīng)嚴密觀察，胎兒娩出后常規(guī)探查宮腔。有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，避免子宮破裂的發(fā)生，保證母嬰安全。

【吸取教訓(xùn)】

通過臨床實踐，深刻體會到自然分娩對提高母嬰生命安全、降低產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率的效果是明顯的，特別是胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率會大大降低。分娩過程不僅受生理因素的影響，也受社會心理因素的影響。分娩其實是一個自然的過程，在分娩時盡量不要人為干預(yù)。做好心理安慰和精神支持，同時密切觀察產(chǎn)程進展，并給予及時、正確的指導(dǎo)，使其有一種穩(wěn)定的心態(tài)和對自然分娩的信心，讓分娩過程更加人性化。我們呼吁，不僅產(chǎn)科醫(yī)生要負責(zé)女性的生殖健康，而且學(xué)校也要注重女性的生殖健康教育，家庭要關(guān)心女性生殖健康情況，這對減少高危妊娠、避免子宮破裂的發(fā)生，具有重要的意義。子宮破裂行子宮切除術(shù)的產(chǎn)婦，會對精神及性心理方面產(chǎn)生消極影響，特別是對初產(chǎn)婦保留子宮顯得尤為重要。開展積極的術(shù)前心理支持，可以減輕孕婦的精神壓力和心理障礙，改善孕婦的社會心理問題，是提高孕產(chǎn)婦順利分娩的必備條件。最后必須指出，進一步開展低收費住院分娩，提高住院分娩率，是預(yù)防子宮破裂的根本措施。加強產(chǎn)前檢查，提高產(chǎn)科技術(shù)水平，要深入到農(nóng)村及偏遠山區(qū)。有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)道異常及胎位異常的孕產(chǎn)婦應(yīng)提前住院，提高住院分娩率，是預(yù)防子宮破裂發(fā)生的有效措施。

（吉林省婦幼保健院　葛　巖　吉林大學(xué)第一醫(yī)院　樂　杰）