通過詢問病史了解以下的基本信息：癥狀的具體情況，既往的治療情況，家族史，患者的情緒情況、性格特點(diǎn)。

（一）癥狀

骨科疾病患者的主要癥狀包括疼痛、無力、身體麻木感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、走路不穩(wěn)等，疼痛是最核心的癥狀，仔細(xì)詢問可獲得對(duì)病情的初步了解。

1．疼痛情況的問診　可遵循以下順序。

（1）疼痛的位置：請(qǐng)患者用一個(gè)手指指出具體位置或畫出范圍。枕頸交界區(qū)的疼痛可能是寰枕關(guān)節(jié)后部肌肉的緊張所致，伴有枕區(qū)的疼痛不適提示緊張的肌肉刺激了皮神經(jīng)。嚴(yán)重的疼痛伴有不敢轉(zhuǎn)動(dòng)頭部、不敢低頭抬頭則要考慮一些嚴(yán)重的情況，如寰樞椎不穩(wěn)定、寰樞椎半脫位等。頸后部中線的疼痛提示韌帶的炎癥，多數(shù)與勞損有關(guān)?；颊哳i后部疼痛、不喜低頭，抬頭后可緩解，如在車禍（如汽車追尾后）后出現(xiàn)，要考慮揮鞭性損傷。

一側(cè)頸部的疼痛，多數(shù)位于斜方肌肌腹位置，要考慮斜方肌長(zhǎng)期緊張導(dǎo)致的勞損，要進(jìn)一步觸摸肌肉尋找激痛點(diǎn)，并感覺肌肉的狀況，肌肉功能良好表現(xiàn)為肌肉松弛而富有彈性、無明顯的壓痛、左右轉(zhuǎn)頭活動(dòng)范圍正常，肌肉情況不佳包括肌肉過度緊張并導(dǎo)致頸部活動(dòng)受到輕度限制，肌肉內(nèi)觸及條索狀結(jié)構(gòu)提示肌肉慢性炎癥導(dǎo)致的肌肉纖維化。

上背部中線的疼痛多見于青中年女性，往往是棘上韌帶炎的表現(xiàn)。沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的疼痛需要考慮有無前鋸肌的勞損。

肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的疼痛在上舉上肢或后伸內(nèi)旋上肢（如女性穿內(nèi)衣）時(shí)出現(xiàn)，要考慮肩峰下關(guān)節(jié)撞擊綜合征。

肘關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛，伴有擰毛巾時(shí)加重，需要考慮肱骨外上髁炎。

腰部中線區(qū)域的疼痛如果早晨加重、活動(dòng)后減輕，年輕人及中年人需要考慮椎間盤源性疼痛，男性還要考慮強(qiáng)直性脊柱炎的可能并追問家族史，老年要考慮腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥，如伴有中線區(qū)域組織的凹陷，需要考慮腰椎滑脫。此區(qū)域疼痛的患者都應(yīng)在疼痛區(qū)域做數(shù)次的叩擊，觀察有無叩擊痛，因?yàn)椴±硇怨钦?、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤雖然發(fā)病率較低，但一旦漏診，后果很嚴(yán)重。如果確實(shí)有叩擊痛，要追問以下三個(gè)問題：第一個(gè)問題，有無夜間加重甚至痛醒，需要下地走動(dòng)以緩解疼痛，這提示椎管內(nèi)的腫瘤，當(dāng)腫瘤導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙時(shí)，可出現(xiàn)以上癥狀；第二個(gè)問題，有無低熱、盜汗、體重下降，結(jié)核或某些腫瘤會(huì)出現(xiàn)以上癥狀；第三個(gè)問題，有無近期的外傷史，以及本次疼痛與這次外傷的關(guān)系，據(jù)此判斷有無腰椎的壓縮骨折。需要注意的是，很多嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年女性患者，骨折后反復(fù)追問病史，無明顯的外傷史，疼痛也是逐漸出現(xiàn)，這提示對(duì)老年女性主訴腰痛的患者，要高度警惕，常規(guī)進(jìn)行X線片檢查將有效減少漏診的可能。

腰部一側(cè)區(qū)域的疼痛，年輕人要考慮多裂肌功能下降導(dǎo)致的非特異性腰痛，老年人以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥多見。腰背部疼痛呈游走性，但均在骶棘肌的走行范圍內(nèi)，要考慮骶棘肌長(zhǎng)期過度緊張導(dǎo)致的勞損，觸摸肌肉會(huì)感覺到肌肉張力的明顯緊張。

髖前部及腹股溝區(qū)域的疼痛并不常見，出現(xiàn)時(shí)要考慮股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)的滑膜炎及結(jié)核；髖部外側(cè)的疼痛或涼麻不適感要考慮梨狀肌緊張綜合征的可能，并追問有無同側(cè)大腿及小腿的疼痛麻木感。髖關(guān)節(jié)后部的疼痛往往是腰部組織受損后的牽涉痛。

膝蓋前內(nèi)側(cè)的疼痛在上樓或下樓時(shí)加重，要考慮髕股關(guān)節(jié)紊亂（年輕人及中年人）或髕股關(guān)節(jié)的退變及炎癥（老年人）。膝關(guān)節(jié)走動(dòng)一段距離后疼痛要考慮脛股關(guān)節(jié)炎，即通常意義上的膝骨性關(guān)節(jié)炎。

短距離行走后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，要考慮創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，多數(shù)患者有嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷或骨折史。晨起或久坐后一旦行走，足底出現(xiàn)劇烈疼痛，走動(dòng)一段距離后疼痛減輕，要考慮足底筋膜炎。

肢體的放射性疼痛首先考慮神經(jīng)卡壓的可能，讀者應(yīng)牢記，外周神經(jīng)受到壓迫時(shí)通常表現(xiàn)為所控制肢體的麻木感，進(jìn)一步加重可出現(xiàn)肌肉的無力甚至癱瘓，所以劇烈的放射性疼痛一般伴隨有受累神經(jīng)的炎癥。單側(cè)上肢的放射性疼痛通常提示神經(jīng)受到刺激，要考慮在以下幾個(gè)位置神經(jīng)受到卡壓的可能。頸椎管內(nèi)的壓迫主要在外側(cè)區(qū)域，此區(qū)域椎間盤突出可能會(huì)壓迫神經(jīng)根，但一般僅見于明顯的突出。事實(shí)上，由于解剖的原因，突出的椎間盤組織主要會(huì)壓迫到硬膜囊及其中的脊髓，壓迫神經(jīng)根的情況較少見。第2個(gè)區(qū)域是椎間孔，要進(jìn)一步收集以下信息：抬頭時(shí)加重說明壓迫來自椎間孔后壁（構(gòu)成椎間孔的兩個(gè)椎體中，下位的椎體的上關(guān)節(jié)突最為可能造成壓迫），此時(shí)要拍照頸椎的過伸過屈位和雙斜位X線片（在立位時(shí)拍攝），觀察椎間孔的情況，經(jīng)常會(huì)觀察到椎間孔的狹窄，這時(shí)建議患者向患側(cè)屈曲并前傾頭部，同時(shí)將患側(cè)上肢抬高（手放在頭頂上），通常會(huì)減輕疼痛，因?yàn)檫@一體位可以減輕神經(jīng)根的張力；第3個(gè)區(qū)域位于頸部的前斜角肌和中斜角肌之間，壁叢神經(jīng)由此穿過，肌肉的緊張會(huì)刺激到神經(jīng)，進(jìn)而出現(xiàn)上肢的放射性疼痛，這種情況臨床較為少見，體檢時(shí)需要觸摸前中斜角肌判斷有無肌肉的過度緊張。第4個(gè)區(qū)域在尺神經(jīng)溝，患者主訴為前臂尺側(cè)的麻木疼痛并放射至小指與環(huán)指，當(dāng)聽到這一主訴時(shí)，醫(yī)師要追問患者疼痛是否在睡醒后出現(xiàn)，以及患者是否習(xí)慣于仰臥位睡眠。如果答案是肯定的，建議患者改為側(cè)臥睡眠或仰臥時(shí)在肘關(guān)節(jié)后側(cè)墊一個(gè)棉墊，通?？神R上減輕癥狀，因?yàn)樯鲜霭Y狀是由尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝受到擠壓所導(dǎo)致的。第5個(gè)區(qū)域在腕管，如患者僅僅主訴手掌及示指、中指的疼痛，要考慮腕管綜合征，要求患者主動(dòng)屈曲腕關(guān)節(jié)至最大位，并堅(jiān)持1min，如出現(xiàn)類似癥狀就要考慮腕管綜合征的可能性，其病理機(jī)制為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫。

下肢的放射性疼痛要考慮三種情況：①腰椎間盤突出征，通常會(huì)在患者腰椎的CT或MRI掃描中觀察到神經(jīng)根受到明顯的擠壓（此時(shí)需要足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)確認(rèn)椎間盤突出確實(shí)壓迫了神經(jīng)根，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候椎間盤的輕度突出并沒有壓迫到神經(jīng)根），一定要做直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)，大多數(shù)患者會(huì)在抬高患側(cè)下肢后（一般不超過60°）出現(xiàn)下肢放射性疼痛，這是由于直腿抬高后會(huì)牽拉神經(jīng)根在椎管內(nèi)移動(dòng)，如果神經(jīng)根已經(jīng)受到明顯的壓迫，它的上下滑動(dòng)無疑會(huì)加重癥狀。②梨狀肌綜合征，典型的表現(xiàn)為行走后出現(xiàn)髖部的涼麻不適并伴有大腿前側(cè)的疼痛不適（有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)后側(cè)的不適），有時(shí)會(huì)放射到小腿，后伸并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)會(huì)減輕癥狀（這會(huì)牽伸緊張的梨狀肌，將其放松，從而解除坐骨神經(jīng)受到的壓迫），而直腿抬高試驗(yàn)是陰性的。梨狀肌綜合征的診斷是一個(gè)排除性診斷，即應(yīng)該除外腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所致。梨狀肌綜合征的病理機(jī)制不甚明了，可能是腰椎穩(wěn)定性下降導(dǎo)致梨狀肌在行走時(shí)代償性緊張，最終出現(xiàn)過度的痙攣，少數(shù)人的坐骨神經(jīng)由梨狀肌的肌肉間隙穿過，在這些人中，如果梨狀肌痙攣就會(huì)壓迫坐骨神經(jīng)，出現(xiàn)梨狀肌綜合征的癥狀。③腰椎管狹窄，主要是行走后出現(xiàn)雙下肢無力沉重感，少數(shù)患者則會(huì)感覺下肢的疼痛不適。其典型的表現(xiàn)是癥狀在行走后加重（腰椎前凸加大導(dǎo)致腰椎管容積減少），下蹲時(shí)減輕（腰椎由前凸變?yōu)檠岛笸?，腰椎管容積增加）。

（2）疼痛的時(shí)間：急性的疼痛通常意味著損傷，大多數(shù)年輕患者的疼痛會(huì)在2～4周的時(shí)間內(nèi)自行緩解。急性疼痛一般通過發(fā)生機(jī)制可推測(cè)其發(fā)病原因：睡醒后頸肩的疼痛多數(shù)為肌筋膜炎（落枕）；搬重物時(shí)扭傷腰部多數(shù)為關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨的挫傷，有時(shí)伴隨有關(guān)節(jié)滑膜的嵌頓。

慢性疼痛要詢問以下幾點(diǎn)：疼痛的時(shí)間有多久，已經(jīng)疼痛10年以上的患者很難迅速緩解癥狀；每天疼痛的時(shí)間，臥床一晚醒來后反而出現(xiàn)疼痛，要考慮炎癥（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎骨關(guān)節(jié)炎），椎間盤源性疼痛（臥床時(shí)腰椎間盤壓力下降，髓核吸水膨脹導(dǎo)致髓核腫脹刺激破裂的纖維環(huán)）以及睡姿不良，通常較低較硬的枕頭、較硬的床墊（床板）以及側(cè)臥并屈髖是力學(xué)上比較有利的選擇。下午疼痛加重、勞累后疼痛加重、久坐后疼痛加重，通常提示關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，醫(yī)生首先考慮使用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)來提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

（3）疼痛與姿勢(shì)的關(guān)系：低頭時(shí)頸后部疼痛提示韌帶的炎癥與勞損；抬高上肢或后伸內(nèi)旋上肢時(shí)出現(xiàn)肩部疼痛提示肩峰下關(guān)節(jié)撞擊綜合征；擰毛巾時(shí)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛提示肱骨外上髁炎；站立久后腰痛要觀察患者的站立姿勢(shì)，某些患者（如一些平足的患者）站立時(shí)重心偏后，這會(huì)導(dǎo)致腰椎后部的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受過度的壓力，早期出現(xiàn)勞損；步行后腰痛要再追問一下步行速度，實(shí)際上，多數(shù)患者小步快走時(shí)腰痛會(huì)減輕，只有在慢速走路時(shí)才會(huì)出現(xiàn)腰痛，這與應(yīng)力集中于腰椎后部結(jié)構(gòu)有關(guān)；久坐后腰痛是大多數(shù)慢性腰痛患者共同面對(duì)的問題，這源于腰椎穩(wěn)定性下降、坐姿不良等多種因素。

（4）疼痛與治療的關(guān)系：關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降導(dǎo)致的疼痛，如大多數(shù)慢性頸痛、肩痛、腰痛，服用活血化瘀類中藥效果較差，服用止痛藥物也僅僅緩解癥狀；少數(shù)患者在行腰椎牽引后腰痛會(huì)突然加重，并訴說腰部像斷成了兩節(jié)，原因可能是牽引的力量過大造成了組織的損傷、大量疼痛信號(hào)的傳入導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)的紊亂，隨后傳出沖動(dòng)減少、腰椎局部穩(wěn)定肌功能下降，最終腰椎穩(wěn)定性急劇下降。

2．肢體無力的問診　上肢的無力較為少見，一旦患者主訴明確的上肢無力感，要通過詳細(xì)的體檢判斷肌肉力量下降的程度，并盡一切可能尋找無力的原因。髖部無力多數(shù)為髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，拍攝骨盆的X線片，只要沒有股骨頭缺血壞死或嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通常會(huì)迅速緩解癥狀。下肢的無力要結(jié)合肌張力和客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查來判斷，下肢無力伴肌張力增高，伴隨有下肢踩棉花感或下肢發(fā)飄的感覺，要考慮頸椎管狹窄或胸椎管狹窄的可能；下肢無力主要是足背伸無力或足趾無力，沒有肌張力的增高，要考慮腰椎管內(nèi)壓迫的可能。

3．其他　有無身體麻木感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、走路不穩(wěn)等情況，既往的治療情況、家族史，結(jié)合主要癥狀再針對(duì)性地詢問以上情況可獲得更加有用的信息?；颊叩那榫w情況、性格特點(diǎn)可在問診的過程中獲得初步印象，如懷疑患者有焦慮或抑郁狀態(tài)，可進(jìn)行?？频脑u(píng)估，但一般應(yīng)由專業(yè)的心理科或精神科醫(yī)生作出確定診斷。如患者表現(xiàn)出明顯的焦慮或抑郁情緒，則康復(fù)治療的效果一般都不會(huì)太理想，醫(yī)生要心中有數(shù)并對(duì)治療計(jì)劃做出相應(yīng)的調(diào)整。