根據(jù)燒傷的病理生理及臨床過程一般分為三期，各期之間有密切關(guān)系，互相交錯，有時很難截然分開，分期的目的是為了各階段臨床處理的重點。

一、急性體液滲出期（休克期）

除損傷的一般反應(yīng)外，無論燒傷的深淺或面積大小，燒傷后迅速發(fā)生的變化均為體液滲出。在較小面積的淺度燒傷，體液的滲出主要表現(xiàn)為局部組織的水腫，即使有時滲出體液較多，但經(jīng)過人體的代償，對有效血容量的影響可不明顯。但燒傷面積較大，尤其是搶救不及時或不當(dāng)，人體不足以代償迅速發(fā)生的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血流動力學(xué)方面的改變，進(jìn)而發(fā)生休克。本期的關(guān)鍵是休克的防治，燒傷休克為低血容量休克，表現(xiàn)為低血漿容量、血濃縮、低蛋白血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒等。這一期病程為2～3d。燒傷愈嚴(yán)重，出現(xiàn)休克的時間也愈早，甚至傷后30min至1h即可發(fā)生。嚴(yán)重?zé)齻∪巳舨荒芷椒€(wěn)度過休克期，病人抵抗力降低，可能合并早期敗血癥、急性腎衰竭、消化道潰瘍、出血等。嚴(yán)重?zé)齻菘似谔幚硎М?dāng)，也可能造成病人死亡。

近年來，對休克本質(zhì)的認(rèn)識已以單純的低血壓、低血容量和微循環(huán)障礙進(jìn)入細(xì)胞及基因水平階段?，F(xiàn)代休克的基本概念應(yīng)該是：在致傷因素打擊下迅速出現(xiàn)的以組織細(xì)胞內(nèi)廣泛而深刻的組織氧合不全和代謝障礙為特征的循環(huán)衰竭綜合征。燒傷休克的病理生理變化主要表現(xiàn)在4個方面。

1．血流動力學(xué)紊亂 嚴(yán)重?zé)齻?，大量體液外滲，循環(huán)血容量銳減，導(dǎo)致左心室充盈壓下降，肺動脈楔壓（PCWP）降低，心排血量減少（CO），外周血管收縮，全身血管阻力（SVR）升高。病理變化為組織器官的低灌注，臨床上出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、尿量減少、四肢厥冷和煩躁不安等。此階段應(yīng)迅速實施液體復(fù)蘇。

2．內(nèi)臟缺血 休克液體復(fù)蘇后仍然可以出現(xiàn)臟器的持續(xù)性缺血和進(jìn)行性損害。崔曉林等采用TBSA 30%三度燒傷小型豬模型，傷后1h按Porkland公式補(bǔ)充平衡液復(fù)蘇，傷后24h體循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)已恢復(fù)傷前水平，但胃腸pH卻在72h后仍處于較低水平。還有實驗表明，休克的大鼠給予4倍失血量的林格液復(fù)蘇后，中心靜脈壓已增至正常值的2倍，但大部分內(nèi)臟微循環(huán)血流仍進(jìn)行性減少。這種經(jīng)過復(fù)蘇后仍發(fā)生的無灌流缺血現(xiàn)象即隱性代償性休克，是易被臨床醫(yī)師忽視的潛在危險因素。

3．組織氧合不足 休克發(fā)生后組織氧輸送（DO2）和組織氧耗（VO2）發(fā)生供需矛盾，氧需求與代謝率之間的平衡受到破壞，造成嚴(yán)重的組織氧合不足和氧債發(fā)生。如燒傷后再發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），則SIRS所表現(xiàn)的全身持續(xù)高代謝會更加加重處在休克狀態(tài)下DO2和VO2之間的平衡，組織氧合嚴(yán)重障礙。

4．再灌注損傷 休克的深入研究表明，組織經(jīng)復(fù)蘇恢復(fù)血流后，確能造成再灌注區(qū)和全身器官一定程度的新?lián)p害，造成這種損害的“罪惡因子”就是蓄積在缺血期和再灌注期血流中的氧自由基重新回灌入循環(huán)內(nèi)所致。現(xiàn)已明確休克復(fù)蘇過程中發(fā)生的再灌注損傷是造成對機(jī)體的第二次打擊，誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要因素。

血流動力學(xué)監(jiān)測是目前最常使用的指導(dǎo)休克液體復(fù)蘇較準(zhǔn)確的指標(biāo)，它包括中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和心輸出量（CO）。郭振榮利用Swan－Ganz導(dǎo)管和血流動力學(xué)監(jiān)測儀對擬行休克期切痂的大面積燒傷病人進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測和指導(dǎo)輸液，并指出當(dāng)病人復(fù)蘇后意識清楚，無明顯口渴感，心率在100／min左右，尿量80～100ml／h，血紅蛋白≤150g，血細(xì)胞比容≤0．50時，表明血流動力學(xué)指標(biāo)已恢復(fù)正常，此時（休克期）切痂植皮是安全的。根據(jù)現(xiàn)代休克復(fù)蘇理論研究表明，液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)的臨床參數(shù)僅反映體循環(huán)灌注是否充分的指標(biāo)，不能表示代償性休克和組織氧合障礙是否存在或被糾正。只有在血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常的基礎(chǔ)上，氧債被償還，組織內(nèi)酸中毒被糾正，需氧代謝恢復(fù)時，休克的復(fù)蘇才算完全。因此，新的復(fù)蘇終極目標(biāo)應(yīng)該包括氧債、乳酸、堿缺失和胃黏膜內(nèi)pH異常情況的糾正和恢復(fù)。

二、感 染 期

燒傷創(chuàng)面的壞死組織和含有大量蛋白質(zhì)的滲出液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。在深度燒傷區(qū)的周圍還因血栓形成，致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，人體的抗感染因素如白細(xì)胞、抗體和抗感染藥物均難以到達(dá)局部，更有利于細(xì)菌的繁殖。因此，繼休克后或休克的同時，急性感染是對燒傷患者的另一個嚴(yán)重威脅。近年來，由于燒傷休克救治水平的提高，休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴(yán)重?zé)齻闹饕劳鲈?。燒傷感染的防治是燒傷治療的關(guān)鍵。但此期中內(nèi)臟等并發(fā)癥的發(fā)生也最多見，常見的有肺部感染、因感染所引起的腎功能障礙、心功能不全、燒傷應(yīng)急性潰瘍、肝功能不全、中毒性腦病、腦水腫、凝血功能障礙等。它們往往與全身感染互為因果，彼此又相互關(guān)聯(lián)，因此并發(fā)癥的防治在此期中占有重要地位。

感染分為局部感染和全身感染（敗血癥）。一般燒傷48h后即可發(fā)生創(chuàng)面感染，傷后1～2周內(nèi)，燒傷創(chuàng)面的細(xì)菌毒素和組織分解的毒素隨時都可吸收入血循環(huán)而產(chǎn)生毒血癥。毒血癥的產(chǎn)生與燒傷程度或創(chuàng)面的嚴(yán)重感染成正比。燒傷2～3周，感染機(jī)會多，特別是深度燒傷創(chuàng)面，可隨時產(chǎn)生菌血癥。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，血中的細(xì)菌可大量繁殖而產(chǎn)生敗血癥。早期敗血癥可發(fā)生在傷后10d內(nèi)。如創(chuàng)面長期不愈，病人抵抗力極度低下，敗血癥也可發(fā)生在傷后1個月以后。目前，深度燒傷均采用手術(shù)療法，早期（傷后5～7d內(nèi)）進(jìn)行切痂植皮，一般在2周左右將三度焦痂切完，一次可能切除焦痂的30%，以異體皮覆蓋創(chuàng)面。深度燒傷面積大者，要多次進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)對機(jī)體又是一個刺激，手術(shù)切痂會引起出血及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，如果植皮失敗，創(chuàng)面增大，又是一個感染機(jī)會，更增加了創(chuàng)面處理的復(fù)雜性。因此，感染期應(yīng)積極消滅三度創(chuàng)面，減輕體液丟失與創(chuàng)面滲出，糾正代謝紊亂與水電解質(zhì)失衡、負(fù)氮平衡、低蛋白血癥與貧血等。同時，營養(yǎng)治療也特別重要。

（一）創(chuàng)面感染的局部癥狀

對創(chuàng)面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫(yī)護(hù)人員對可視創(chuàng)面應(yīng)隨時觀察創(chuàng)面變化，創(chuàng)面感染的常見癥狀如下。

1．創(chuàng)面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細(xì)菌感染可以產(chǎn)生不同的變化。金黃色葡萄球菌感染為淡黃色黏稠分泌物；溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物；銅綠假單胞菌感染為綠色或藍(lán)綠色有甜腥氣味的黏稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。

2．創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰或黑色的壞死斑。革蘭陰性桿菌感染的創(chuàng)面的常出現(xiàn)壞死斑。

3．創(chuàng)面加深或創(chuàng)面延遲愈合。由于細(xì)菌侵犯深層的血管導(dǎo)致缺血壞死，創(chuàng)面進(jìn)行性加深，創(chuàng)面延遲愈合。

4．焦痂提前溶解、脫落，或出現(xiàn)蟲噬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。

5．出現(xiàn)于痂皮或焦痂創(chuàng)面上的灰白斑點，多表明有真菌感染。斑點向創(chuàng)面迅速發(fā)展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數(shù)日后在創(chuàng)面上呈現(xiàn)一層薄粉狀物。

6．痂下出現(xiàn)膿液或膿腫。金黃色葡萄球菌感染時痂下可發(fā)生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時多為銅綠假單胞菌感染。

7．肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金黃色葡萄球菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而銅綠假單胞菌感染肉芽創(chuàng)面上可以再現(xiàn)壞死斑。

8．創(chuàng)面周圍出現(xiàn)紅腫、出血點或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創(chuàng)面邊緣多有明顯的炎性反應(yīng)。

（二）燒傷后全身性感染的表現(xiàn)

雖然新型抗生素不斷應(yīng)用于臨床，治療措施幾經(jīng)改進(jìn)，營養(yǎng)和免疫增強(qiáng)藥的補(bǔ)充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)字表明，死亡病人中有66．7%～75%與感染有關(guān)。

1．燒傷膿毒癥。熱力作用后的燒傷創(chuàng)面，短期內(nèi)可能無菌，但燒傷形成的大量壞死組織很快成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，造成創(chuàng)面感染，若感染局限于表面，菌量有限，除表現(xiàn)為低熱外，無過多的臨床癥狀。若病原菌不再局限于表面，而是侵入到痂下鄰近的非燒傷組織，呈彌散性發(fā)展，組織細(xì)菌量超過一般感染的臨界水平（105／g組織），導(dǎo)致全身明顯的感染癥狀，且病死率高，其性質(zhì)實際上已超越局部感染，應(yīng)屬全身感染范疇，稱之為“創(chuàng)面膿毒癥”。這一詞來自美軍外科研究所Telplitz等的研究。Telplitz（1964年）首先發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面周圍的正常組織內(nèi)銅綠假單胞菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內(nèi)形成栓塞。釋放大量內(nèi)霉素到血循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)全身感染的臨床癥狀，血培養(yǎng)往往呈陰性，稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。在創(chuàng)面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化。創(chuàng)面周圍組織細(xì)菌量一般＞105／g組織。但這一指標(biāo)并不是確診創(chuàng)面膿毒癥的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合活檢和全身癥狀來判斷。導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細(xì)菌包括革蘭陰性細(xì)菌感染、革蘭陽性細(xì)菌感染、真菌感染及混合感染。

在2001年12月召開的國際膿毒癥定義會議對膿毒癥的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新定義，同時制定了PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng)：P代表機(jī)體易感性，I代表病原微生物的感染侵襲，R代表機(jī)體反應(yīng)能力，O代表器官功能障礙。從這4方面入手，進(jìn)一步完善膿毒癥的診斷，并清晰、準(zhǔn)確地判斷器官功能損害情況。

2．目前，臨床上診斷膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的指標(biāo)

（1）一般指標(biāo)：①發(fā)熱（＞38．3℃）；②低體溫（＜36℃）；③心率＞90／min；④氣促＞30／min；⑤意識改變；⑥明顯水腫或液體正平衡＞20ml／kg超過24h；⑦高糖血癥（血糖＞6．1mmol／L，而無糖尿病史）。

（2）炎癥指標(biāo)：①白細(xì)胞增多（＞12×109／L）；②白細(xì)胞減少（＜4×109／L）；③白細(xì)胞正常但桿狀核＞10%；④血漿C反應(yīng)蛋白大于正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差；⑤降鈣素原大于正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。

（3）血流動力學(xué)指標(biāo)：①低血壓［收縮壓＜12kPa（90mmHg），舒張壓＜9．3kPa（70mm－Hg）或成年人血壓下降＞5．3kPa（40mmHg），或按年齡下降＞2個標(biāo)準(zhǔn)差）］；②混合靜脈血氧飽和度＞0．7；心排血指數(shù)＞3．5L／（min·m2）。

（4）器官功能障礙參數(shù)：①低氧血癥［氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）＜300］；②急性少尿［尿量＜0．5ml／（kg·h）］；③肌酐增加≥44μmol／L；④凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1．5或活化部分凝血活酶時間＞60s）；⑤腹脹（腸鳴音消失）；⑥血小板減少（＜100×109／L）；⑦高膽紅素血癥（總膽紅素＞68μmol／L）。

（5）組織灌流參數(shù)：①高乳酸血癥（＞3mmol／L）；②毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。

3．菌血癥。菌血癥是病原菌由局部侵入血流，但未在血液中生長、繁殖，只是短暫地經(jīng)血到體內(nèi)有關(guān)部位再進(jìn)行繁殖而致病。一般來說靜脈導(dǎo)管或者切削痂手術(shù)易發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀一旦懷疑，應(yīng)立即采血檢驗，一旦確診應(yīng)立即針對感染菌進(jìn)行治療。多年來，臨床醫(yī)生對菌血癥的概念更多偏向于無特殊意義的一過性菌血癥，如拔牙、內(nèi)鏡檢查時血液都有可能瞬時出現(xiàn)細(xì)菌。近年文獻(xiàn)報道的菌血癥已包括血培養(yǎng)間歇或持續(xù)陽性兼有明顯感染癥狀者，綜觀報道的病例亦等同于以往的敗血癥病例。

三、修復(fù)期（康復(fù)期）

此期包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù)。創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。一度燒傷，3～5d痊愈，脫屑，無瘢痕。淺二度燒傷由于生發(fā)層僅部分被毀，如無感染，1～2周痊愈或痂下愈合，也不留瘢痕。深二度燒傷的痂皮或三度燒傷的焦痂，多在傷后2～3周或更長時間開始與肉芽組織分離，自行脫痂。此時不但有大量壞死組織液化，感染機(jī)會增多，而且脫痂后大片肉芽組織外露，大量體液喪失，可能造成代謝紊亂，如脫水、缺鉀、低蛋白血癥、貧血等。如不及時去除焦痂或痂皮（切痂或削痂），用植皮等方法消滅創(chuàng)面，將影響人體抵抗力和導(dǎo)致全身性感染的發(fā)生。

促使創(chuàng)面早期愈合是本期的關(guān)鍵。加強(qiáng)控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)和扶持人體修復(fù)功能等都很重要。

深度燒傷創(chuàng)面愈合后產(chǎn)生的瘢痕，有瘢痕增生、攣縮畸形、痛性瘢痕等，均需要有一個功能鍛煉和整形矯正的過程以恢復(fù)功能；內(nèi)臟也需要一個修復(fù)的過程；此外，嚴(yán)重大面積深度燒傷愈合后，由于大部分汗腺被毀，人體散熱調(diào)節(jié)體溫能力變差，更需要一個調(diào)整適應(yīng)過程。因此，創(chuàng)面愈合以后的過程臨床上有稱為“功能恢復(fù)期”或“康復(fù)期”。故有人將此期分為兩期，即“創(chuàng)面修復(fù)期”和“功能恢復(fù)期”。此期長短不一，以病情而異。有的需要數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)患者尚可發(fā)生并發(fā)癥或后遺癥，例如骨關(guān)節(jié)畸形、尿路結(jié)石、心功能障礙、腦病、瘢痕惡性變等。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，燒傷的臨床過程復(fù)雜，三期之間相互重疊、相互影響。例如，在體液滲出期不久，急性感染期與修復(fù)期即已開始，不能截然分開；嚴(yán)重休克往往易導(dǎo)致全身性感染的發(fā)生，而急性感染發(fā)生后又可影響休克的發(fā)生與發(fā)展，增加其嚴(yán)重性和治療的困難；沒有感染的創(chuàng)面愈合早、瘢痕也少，相反，感染創(chuàng)面愈合延遲、瘢痕增多。也并不是所有燒傷都必須經(jīng)過這3個過程。例如，淺二度燒傷處理恰當(dāng)，可以痂下愈合；深度燒傷早期切痂植皮后也可獲早期愈合等。它們都可不需要經(jīng)過急性感染期或其急性感染期甚短。因此，應(yīng)分別對待。分期的目的是便于臨床觀察和治療有所側(cè)重?？剐菘恕⒖垢腥九c創(chuàng)面處理是燒傷治療的3個主要問題，而創(chuàng)面處理又是貫穿始終的，尤其是對抗感染的效果和功能的恢復(fù)有決定性意義，從急救開始就應(yīng)注意處理。