（一）肝代謝

肝通過糖原合成與分解、糖異生和其他單糖的轉(zhuǎn)換來維持血糖濃度的恒定；同時肝可以利用氨基酸合成肝細(xì)胞自身的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，還能合成多種血漿蛋白質(zhì)（白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原及多種血漿蛋白質(zhì)），其中合成的量最多的是白蛋白，其在維持血漿滲透壓上起重要作用。肝在脂類的消化、吸收、分解、合成及運輸?shù)却x過程中均起重要作用，肝細(xì)胞是合成膽固醇、三酰甘油和磷脂的最重要的器官，同時肝的代謝功能還包括維生素的合成、分解和儲存；核酸代謝；激素的生物轉(zhuǎn)化；膽紅素和膽酸的代謝。

（二）肝的生物轉(zhuǎn)化功能

肝的生物轉(zhuǎn)化過程，通常指在肝細(xì)胞的微粒體、線粒體及胞質(zhì)等處有關(guān)酶的催化下，使非極性化合物轉(zhuǎn)化為極性基團(tuán)，使脂溶性極強(qiáng)的物質(zhì)增加水溶性，有利于代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等從腎和膽道排出。常分為兩相反應(yīng)。第一相反應(yīng)包括氧化、還原、水解反應(yīng)，第二相是結(jié)合、甲基化、乙?；确磻?yīng)。

（三）膽汁酸代謝

膽汁酸在肝細(xì)胞內(nèi)由膽固醇轉(zhuǎn)化生成，在肝細(xì)胞內(nèi)合成的叫初級膽汁酸，其主要成分有膽酸、鵝脫氧膽酸。初級膽汁酸在腸道內(nèi)經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌分解作用形成的為次級膽汁酸，主要成分有脫氧膽酸、少量膽石酸及微量的熊脫氧膽酸?？偰懼嵩谥镜奈?、轉(zhuǎn)運、分泌和調(diào)節(jié)膽固醇代謝方面起重要作用。膽固醇在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為初級結(jié)合型膽汁酸，隨膽汁排入腸道，在協(xié)助脂類物質(zhì)消化吸收的同時受細(xì)菌的作用轉(zhuǎn)變成次級游離膽汁酸。約95%膽汁酸在回腸末端被重吸收經(jīng)門靜脈入肝，在肝細(xì)胞內(nèi)被重新合成為次級結(jié)合型膽汁酸，與新合成的初級結(jié)合型膽汁酸一同再隨膽汁排入小腸，構(gòu)成膽汁酸的腸肝循環(huán)。

肝、膽或腸疾病必然影響膽汁酸代謝；而膽汁酸代謝的異常又必然影響到上述臟器的功能以及膽固醇代謝的平衡。

（四）膽紅素代謝

膽紅素是各種含血紅素蛋白中血色素的分解產(chǎn)物，在血循環(huán)中膽紅素主要以膽紅素－白蛋白復(fù)合物的形式存在和運輸，除白蛋白外，α1－球蛋白也可與膽紅素結(jié)合。膽紅素隨血液運輸?shù)礁魏?，與Y蛋白和Z蛋白兩種色素受體蛋白結(jié)合，并將它運至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，在膽紅素－尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為單、雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素，形成水溶性的結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨膽汁進(jìn)入腸道，在小腸上段被水解脫下葡萄糖醛酸而還原成尿膽原，大部分隨糞便排出，少部分經(jīng)門靜脈回肝，其中大部分被肝細(xì)胞攝取再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素并再排入腸腔（此即膽紅素的腸肝循環(huán)），另一部分從門靜脈入體循環(huán)，進(jìn)入腎，隨尿排出。

凡能引起膽紅素生成過多或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素都可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥。

（五）肝膽疾病酶學(xué)檢查（ALT、AST、ALP、GGT、ChE）

1．血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶

（1）方法：用于檢測肝細(xì)胞損傷程度的主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），20世紀(jì)80年代至今采用IFCC推薦的酶動力學(xué)方法。

（2）參考值：正常值A(chǔ)LT：＜40U／L，AST：＜45U／L，AST／ALT：1．15左右。

（3）臨床意義：ALT廣泛存在于多種器官中，人體內(nèi)各器官含量多少排列順序是肝、腎、心臟、骨骼肌等。ALT是急性病毒性肝炎最敏感的指標(biāo)，而AST主要用于診斷AMI，在肝疾病中，只是肝炎患者的觀察指標(biāo)。但是AST／ALT比值對判斷肝炎的轉(zhuǎn)歸特別有價值。

急性肝炎早期，ALT和AST都迅速升高，高峰可達(dá)正常值的10倍以上，ALT的峰值高于AST。如果ALT下降，與此同時膽紅素卻進(jìn)行性升高，呈現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象，此為重癥肝炎臨終期的表現(xiàn)，預(yù)后極差。慢性肝炎、肝硬化時，AST升高程度大于ALT。AST有兩種同工酶，胞質(zhì)中的稱為胞質(zhì)c－AST；存在于線粒體中的稱為線粒體m－AST。同工酶可以反映肝損傷病變程度，c－AST反映肝的早期損害，m－AST反映肝細(xì)胞壞死和線粒體被破壞。AST／ALT對急、慢性肝炎的診斷和鑒別診斷以及判斷肝炎的轉(zhuǎn)歸有特別的價值，當(dāng)AST／ALT＜1時，提示急性炎癥的早期，肝硬化時AST／ALT≥2；肝癌時AST／ALT≥3。

2．堿性磷酸酶（ALP）及其同工酶

（1）方法：IFCC推薦及國內(nèi)應(yīng)用較多的是以磷酸對硝基酚為底物，2－氨基－2－甲基丙醇為緩沖液體系的酶動力法。對－硝基酚磷酸鹽在ALP的作用下產(chǎn)生對硝基苯酚和磷酸鹽，在405nm處檢測對硝基苯酚的吸收峰，計算血清ALP的濃度。

（2）參考值：成人40～150U／L。

（3）臨床意義：ALP的生理性增高見于妊娠、絕經(jīng)期、新生兒、兒童、青少年骨骼生長期。臨床上測定ALP主要用于骨骼、肝膽系統(tǒng)疾病等的診斷和鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。堿性磷酸酶同工酶的檢測對肝外阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，原發(fā)與繼發(fā)性肝癌具有鑒別意義。ALP分為ALP1和ALP2兩種亞型。ALP1升高可見于肝外膽管梗阻，如轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。而肝內(nèi)膽管梗阻所致膽汁淤積，如原發(fā)性肝癌及急性黃疸性肝炎患者則以ALP2的增高為主，ALP1相對減少。

3．γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT或γ－GT）及其同工酶

（1）方法：目前國內(nèi)主要采用IFCC和歐洲常規(guī)Szasz法。二者均是以γ－谷氨酰－3－羧基－4－對硝基苯胺和雙甘肽為底物的酶動力。GGT作用于γ－谷氨酰－3－羧基－4－對硝基苯胺和雙甘肽產(chǎn)生γ－谷氨酰雙甘肽和5－氨基－2－硝酸苯甲酸鹽，在405nm處檢測吸收峰，計算血清GGT的濃度。

（2）參考值：男＜64U／L，女＜45U／L（37℃）（IFCC法）。

（3）臨床意義：GGT是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶。

用醋酸纖維薄膜電泳可將GGT分為GGT1、GGT2、GGT3和GGT4四種，正常人只見GGT2和GGT3，重癥肝膽疾病和肝癌時常有GGT1出現(xiàn)，乙醇性肝壞死、膽總管結(jié)石及胰腺炎時常有GGT2增加，GGT4與膽紅素增高密切相關(guān)。

4．膽堿酯酶

（1）方法：真性膽堿酯酶也稱乙酰膽堿酯酶（AChE）和假性膽堿酯酶（PsChE），臨床上常規(guī)檢查的是PChE。AChE作用于硫代丁酰膽堿，最后生成5，5′－二硫雙2－硝基苯甲酸是黃色化合物，動態(tài)檢測410nm處的最大吸收峰，可得出血清膽堿酯酶的活性。

（2）參考值：成人4 250～12 250U／L（37℃）。

（3）臨床意義：各種肝病發(fā)生時，膽堿酯酶其酶活性下降，可以和膽道疾病鑒別。同時也是協(xié)助有機(jī)磷中毒診斷的重要手段。

（六）膽紅素代謝產(chǎn)物和膽汁酸

1．膽紅素測定

（1）方法：IFCC推薦采用偶氮反應(yīng)方法測定總膽紅素，化學(xué)釩酸法也可檢測血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素。膽紅素氧化酶法測定樣本和試劑用量少，特異性高，重復(fù)性好，但目前還不能準(zhǔn)確測定結(jié)合膽紅素。

（2）臨床意義

①血清膽紅素分類：基于化學(xué)反應(yīng)的分類：根據(jù)膽紅素是否直接與重氮試劑反應(yīng)分為直接膽紅素和間接膽紅素；用高效液相色譜法對血清膽紅素較準(zhǔn)確詳細(xì)的分類：a．α膽紅素即未結(jié)合膽紅素，總膽紅素是未結(jié)合膽紅素，這種膽紅素有毒性，可引起核黃疸；b．β膽紅素即單葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素；c．γ膽紅素即雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素；d．δ膽紅素即結(jié)合膽紅素和白蛋白以共價鍵結(jié)合者。

②根據(jù)血清膽紅素分類和參考值，判斷黃疸類型和黃疸的程度。當(dāng)血清中膽紅素濃度超過34．2μmol／L時可出鞏膜、黏膜及皮膚的黃染，稱為黃疸；若血清中膽紅素濃度高于17．1μmol／L但不超過34．2μmol／L時，肉眼未見黃染，則稱為隱性黃疸。黃疸可分為：a．溶血性黃疸：血清總膽紅素和以間接血清總膽紅素增多為主；b．肝細(xì)胞性黃疸：血清總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素皆增高，如病毒性肝炎等；c．梗阻性黃疸：血清總膽紅素以直接膽紅素增高為主。

2．膽汁酸測定

（1）方法學(xué)評價：血清總膽汁酸的測定是肝疾病的一個敏感指標(biāo)，推薦使用循環(huán)酶法。

（2）臨床意義：膽汁酸升高見于急性肝炎、慢性活動性肝炎門－腔靜脈旁路的形成、膽汁淤積綜合征。

（七）肝纖維化標(biāo)志物（Ⅲ、Ⅳ型膠原等）的測定

通常檢測透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原N末端肽、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白（LN）、單胺氧化酶（MAO）及脯氨酸羥化酶等肝纖維化的標(biāo)志物，反映肝纖維化的活動性、相對嚴(yán)重程度、代償能力、療效觀察及預(yù)后等。

測定血中Ⅲ型前膠原肽能反映肝細(xì)胞膠原合成量，肝損害的患者血中Ⅲ型前膠原氨基末端肽濃度的動態(tài)觀察更具有臨床意義。Ⅳ型膠原與肝纖維化及肝炎癥壞死有關(guān)，是纖維形成的活動指標(biāo)，是主要用于觀察肝硬化的指標(biāo)。急性肝炎時，血清Ⅳ型膠原濃度無顯著增加，慢性活動性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌濃度依次增加。此外，層粘連蛋白和透明質(zhì)酸的測定對肝纖維也有一定的診斷意義。

（八）肝昏迷時的生化變化及血氨測定

1．生化變化 血氨水平升高；假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積；芳香族氨基酸含量增多，支鏈氨基酸含量減少；短鏈脂肪酸含量增高。

2．血氨測定 ①兩步法：先從全血中分離出氨，再進(jìn)行測定，如擴(kuò)散法（已淘汰）；②一步法：不需從全血中分離出氨采用干化學(xué)法即可直接測定。

（九）肝細(xì)胞損傷時蛋白質(zhì)的代謝

雙縮脲法是目前推薦檢測血清總蛋白的定量方法，而血清白蛋白的定量常采用溴甲酚綠法。血清總蛋白減少見于嚴(yán)重的肝炎和肝硬化，慢性肝病，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，同時，白蛋白減少和球蛋白（主要是球蛋白）增加，A／G比值下降。血清前白蛋白是肝功能損害的敏感指標(biāo)。

（十）糖代謝異常

肝在調(diào)節(jié)糖代謝過程中起到關(guān)鍵作用，當(dāng)肝功能嚴(yán)重?fù)p傷時，血糖濃度難以維持正常水平，進(jìn)食后易出現(xiàn)一時性高血糖，空腹時又易出現(xiàn)低血糖，糖耐量曲線異常。此外，半乳糖代謝是肝特有的，半乳糖清除率檢測可反映肝代謝能力，一般用于測定肝血流。

（十一）脂代謝異常

肝在脂類的消化、吸收、運輸、合成及分解等過程中均起重要作用。在肝細(xì)胞損傷時，會出現(xiàn)脂肪肝、酮血癥、血漿膽固醇酯／膽固醇的比值下降及血漿脂蛋白電泳譜異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白（LDL）積累。在慢性肝內(nèi)外膽汁淤積的病人，血膽固醇和磷脂明顯增高，可出現(xiàn)異常的脂蛋白X（Lp－X）。膽汁排泄障礙可引起脂類消化吸收不良。

（十二）急、慢性肝病

1．肝功能組合與篩選肝實驗項目 ①轉(zhuǎn)氨酶（ALT，AST）反映肝細(xì)胞損傷狀況；②ChE或白蛋白代表肝合成功能；③GGT和ALP有助于判斷有無腫瘤、再生和膽道通暢情況；④血清總膽紅素測定，代表肝的排泄功能；⑤麝香草酚濁度試驗可粗略提示肝有無炎癥等。

2．肝疾病檢查項目選擇原則 ①懷疑急性肝炎：可選擇ALT、AST、膽汁酸、前白蛋白、血清總膽紅素和肝炎病毒標(biāo)志物；②懷疑慢性肝炎：可選擇ALT、AST、ALP、GGT、膽汁酸、血清總膽紅素和直接膽紅素、血清總蛋白、A／G比值及肝炎病毒標(biāo)志物；③懷疑原發(fā)性肝癌：除檢查一般肝功能外，應(yīng)加查AFP、ALP、GGT、LDH；④懷疑肝纖維化或肝硬化：除查ALT、AST、ALP、GGT、A／G、MAO等外，應(yīng)查Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸。