第二節(jié)　影像引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢術(shù)

隨著腫瘤循證醫(yī)學(xué)和腫瘤治療的不斷發(fā)展，腫瘤診斷的問題日益突出，腫瘤的診斷不能單憑影像學(xué)診斷，重要的是要有明確的病理診斷，由此才能制定出正確的治療方案。獲取腫瘤標(biāo)本除了手術(shù)外，影像引導(dǎo)下穿刺活檢是目前用于腫瘤診斷較為理想的方法，因其在影像嚴(yán)格監(jiān)控下進(jìn)行，因此周圍組織損傷小，并發(fā)癥少，定位準(zhǔn)確。

1.常用影像引導(dǎo)方式　包括X線透視、CT、B超和MRI等導(dǎo)引方法，臨床以B超和CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)最常用，X線透視引導(dǎo)較為方便，基層醫(yī)院即可開展，但其盲目性較大，并發(fā)癥多，而且病人接受的X線量大，MR導(dǎo)引下穿刺活檢由于花費(fèi)昂貴，不易普及，開放性磁共振國(guó)內(nèi)僅少數(shù)大醫(yī)院擁有。

2.影像引導(dǎo)方式選擇　①頸部：甲狀腺、甲狀旁腺、頸部軟組織和結(jié)節(jié)可應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺；②胸部：腋部、乳腺腫瘤穿刺可應(yīng)用超聲引導(dǎo)，肺部、縱隔、肺門、胸膜穿刺活檢最好選用CT引導(dǎo)，對(duì)于外周型較大肺占位也可應(yīng)用X線透視引導(dǎo)，操作過程中需謹(jǐn)慎；③腹部和后腹膜：肝、脾、腎穿刺活檢可選用CT或超聲引導(dǎo)，胰腺、腸系膜腫塊、腎上腺腫塊、腹膜后淋巴結(jié)穿刺需應(yīng)用CT；④骨骼、肌肉：四肢、骨盆、頭頸及軟組織腫瘤穿刺可用X線透視和CT，脊柱則用CT或X線透視引導(dǎo)穿刺。

3.穿刺活檢前準(zhǔn)備?、倭私饣颊咝?、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)有無嚴(yán)重疾病，能否行穿刺活檢術(shù)，是否有禁忌證；②檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、生化、凝血機(jī)制、心電圖、胸部X線片/胸部CT、腫瘤標(biāo)記物、病變局部CT/MR；③凝血功能異常者需術(shù)前給予調(diào)整糾正，并于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用止血藥物；④擬定穿刺部位并做皮膚準(zhǔn)備（清洗、剃毛）；⑤向患者說明檢查治療目的、操作過程，可能發(fā)生的合并癥、患者應(yīng)注意的事項(xiàng)等，以消除恐懼心理，爭(zhēng)取合作；⑥術(shù)前4小時(shí)內(nèi)禁食；⑦高血壓患者應(yīng)用藥物控制使舒張壓降至110mmHg下；⑧根據(jù)病情制訂出最佳檢查方案，包括穿刺活檢途徑、操作步驟、合并癥的預(yù)防、意外情況處理等。穿刺活檢中所選用穿刺針直徑較粗可能增加腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，建議選用18～21G穿刺針穿刺。

4.穿刺活檢過程　充分暴露穿刺活檢部位，常規(guī)影像定位確定體表穿刺點(diǎn)。定位后以定位點(diǎn)為中心常規(guī)消毒鋪巾，局麻后超聲掃查顯示病變時(shí)囑病人屏氣不動(dòng)，迅速進(jìn)針，在病灶前緣擊發(fā)（活檢槍）或提拉針筒負(fù)壓切割取材（細(xì)針），將所取組織置于消毒濾紙片上，肉眼觀察判斷所取組織是否滿意，穿刺取材2～3針即可。CT引導(dǎo)下穿刺需在每次進(jìn)針少許后行CT掃描證實(shí)穿刺位置再調(diào)整進(jìn)針角度與深度，直至腫瘤表面后啟動(dòng)機(jī)關(guān)取得病理組織。

5.穿刺并發(fā)癥及可能發(fā)生意外?、俅┐滩课怀鲅?，甚至大出血，危及生命；②穿刺針道感染，針道種植轉(zhuǎn)移，發(fā)熱；③發(fā)生皮下氣腫、氣胸致憋喘困難，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)；④胃液、腸液、胰液外滲、外漏引起急性腹膜炎；⑤病理結(jié)果為假陰性或不能明確病理診斷，須重新穿刺明確診斷；⑥其他不可預(yù)知意外，如心腦血管意外等。

（王軍業(yè)　于學(xué)勇）