病例8　Cobb角為18°脊柱側(cè)彎的手法治療

【病歷摘要】 患者，女，19歲。

1．主訴 左肩疼痛伴左上肢尺側(cè)麻木2年余。

2．病史 患者于2年前因長(zhǎng)時(shí)間伏案工作后出現(xiàn)左肩疼痛，未予治療，后癥狀逐漸加重，自行外用膏藥，未見(jiàn)緩解，又約半年前出現(xiàn)左上肢尺側(cè)麻木，遂來(lái)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。就診時(shí)癥見(jiàn)：左肩部疼痛伴左上肢麻木，頸部僵硬感，活動(dòng)略受限，食可，寐不安，大小便調(diào)，舌淡苔白，脈沉弦。否認(rèn)外傷，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

3．門(mén)診查體 雙霍夫曼征（－），雙肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射均正常引出，擊頂試驗(yàn)（－），屈頸旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（－），左側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)弱（＋），右側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)（－），雙側(cè)Tinel征（－），C5－T3棘突雙側(cè)旁開(kāi)1．5cm處壓痛，雙胸鎖乳突?。ㄆ紺4－5至C5－6水平）壓痛，雙斜方肌中部壓痛，雙菱形肌壓痛，雙手握力肌力Ⅴ級(jí)，雙上肢皮膚感覺(jué)無(wú)明顯異常，雙巴賓斯基征（－），髕、踝陣攣未引出，Cobb角18°，VAS評(píng)分8分。

4．輔助檢查 頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片示：頸椎脊柱側(cè)彎（圖8－1），頸椎生理曲度變直（圖8－2）。

圖8－1　頸椎正位X線(xiàn)片頸椎脊柱側(cè)彎

圖8－2　頸椎側(cè)位X線(xiàn)片頸椎生理曲度變直

5．診斷 脊柱側(cè)彎。

6．治療方案

（1）骨傷推拿治療＋關(guān)節(jié)松動(dòng)，1／d。

（2）電腦中頻藥物透入治療，1／d。

7．復(fù)診及隨訪(fǎng)

（續(xù) 表）

圖8－3　頸椎正位X線(xiàn)片頸椎側(cè)彎較前改善

患者1個(gè)月后復(fù)診，癥狀基本消失，療效滿(mǎn)意。

【病例分析】

1．診斷思路 本案患者尚處于青少年期，影像學(xué)檢查及臨床癥狀、體征均符合特發(fā)性脊柱側(cè)彎的診斷。

2．治療要點(diǎn) 青春期脊柱側(cè)彎大多數(shù)都會(huì)發(fā)展或加重，這是由于脊柱側(cè)彎椎體兩側(cè)存在著不對(duì)稱(chēng)應(yīng)力導(dǎo)致脊柱兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)造成的。根據(jù)Hueter－Volkmann定律，壓應(yīng)力可以抑制骨骺的生長(zhǎng)，而張應(yīng)力可以促進(jìn)骨骺的生長(zhǎng)，因此如何調(diào)控側(cè)彎脊柱兩側(cè)的不對(duì)稱(chēng)應(yīng)力才是治療脊柱側(cè)彎的關(guān)鍵。運(yùn)用以手法為主的中醫(yī)綜合非手術(shù)治療方法，緩解緊張側(cè)的肌張力，恢復(fù)脊柱兩側(cè)應(yīng)力對(duì)稱(chēng)。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 1個(gè)月隨訪(fǎng)，患者已恢復(fù)正常工作、生活，長(zhǎng)期伏案工作后偶有不適，休息后癥狀消失。

【專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)】 特發(fā)性脊柱側(cè)彎病因不明。目前研究認(rèn)為與基因遺傳異常導(dǎo)致的神經(jīng)、肌肉發(fā)育紊亂有關(guān)。其患病率在1%～3%，臨床中相當(dāng)常見(jiàn)。由于發(fā)病年齡在青少年期，成年患者的病史均較長(zhǎng)。一般認(rèn)為，由于脊柱受力不均衡，患者會(huì)很快出現(xiàn)退行性改變，明顯的頸背疼痛，生活質(zhì)量明顯下降。特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者椎體變形，小關(guān)節(jié)發(fā)育異常并偏離正常位置、關(guān)節(jié)對(duì)合不良，被認(rèn)為是其發(fā)生慢性腰背疼痛的主要原因。

特發(fā)性脊柱側(cè)彎畸形發(fā)展期大多在10—16歲，目前主要依據(jù)脊柱側(cè)凸畸形程度和病情發(fā)展變化，綜合考慮選擇治療方案。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療尤為重要。其治療目的：預(yù)防脊柱側(cè)凸發(fā)展，保持脊柱在最佳的矯正位，改善其畸形，盡可能恢復(fù)軀體平衡，保持雙肩或骨盆在同一水平，盡可能使結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸伸直，改善心肺功能?？偟闹委熢瓌t為：觀(guān)察、支具和手術(shù)。脊柱側(cè)凸的治療可分為兩大類(lèi)，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療。早期病例多采用非手術(shù)治療，包括體操療法、表面電刺激療法、牽引療法、支具治療以及推拿手法等。目前，有學(xué)者認(rèn)為有效的非手術(shù)療法只有2種：塑料支具和電刺激療法。Cobb角≤15°者生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中畸形加重的可能性較小，不需要特別治療；Cobb角在20°～40°者需予以支具矯形器外定；Cobb角＞40°且隨生長(zhǎng)發(fā)育畸形加重者需考慮手術(shù)治療。

非手術(shù)治療的目的就是防止曲線(xiàn)的進(jìn)展，支具治療的目的是在曲線(xiàn)進(jìn)展危險(xiǎn)期內(nèi)防止曲線(xiàn)的進(jìn)展，直到患者達(dá)到骨骼成熟，盡可能減少手術(shù)治療。一些學(xué)者有重要的證據(jù)，認(rèn)為支具對(duì)于特發(fā)性脊柱側(cè)彎有非常重要的作用。但相關(guān)的研究報(bào)道表明，長(zhǎng)期、每天長(zhǎng)時(shí)間佩戴支具會(huì)引起背痛、壓瘡、胸廓畸形、肺功能下降、腰背肌力下降等并發(fā)癥，給患者的生存質(zhì)量帶來(lái)較大的影響。

大多數(shù)歐洲臨床醫(yī)生對(duì)曲線(xiàn)小和進(jìn)展危險(xiǎn)不大的患者采用物理治療。運(yùn)動(dòng)療法可增加患者的協(xié)調(diào)性、脊柱的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制，運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加曲線(xiàn)的進(jìn)展，但其療效尚缺乏有力證據(jù)。

手術(shù)治療適應(yīng)證包括：①支具治療不能控制畸形發(fā)展，脊柱側(cè)凸的度數(shù)繼續(xù)增加；②肺功能障礙以及青少年型脊柱側(cè)凸中的軀干不對(duì)稱(chēng)，畸形嚴(yán)重需矯形者；③非手術(shù)治療不能控制的較年長(zhǎng)患者的疼痛或伴有神經(jīng)癥狀者；④Cobb角在45°以上青少年型脊柱側(cè)凸；⑤Cobb角40°，但伴有嚴(yán)重胸前凸、明顯肋骨隆起者。但手術(shù)治療常出現(xiàn)血容量不足、肺部并發(fā)癥、腸系膜上動(dòng)脈綜合征、硬膜囊撕裂腦脊液漏、脊髓損傷等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重選擇。

運(yùn)用推拿手法松弛椎旁肌肉，對(duì)脊柱進(jìn)行調(diào)治，以此治療脊柱側(cè)凸。該法在治療時(shí)不影響青少年的生長(zhǎng)發(fā)育，并可根據(jù)患者的情況靈活改變整脊力度，因人而異施治。但推拿手法必須堅(jiān)持治療，越早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果越好。經(jīng)療效比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)50°以上病例，推拿治療有效，但手術(shù)療效明顯優(yōu)于推拿治療；對(duì)50°以下病例，手術(shù)治療與推拿治療療效無(wú)顯著差異。因此，對(duì)于50°以下患者，無(wú)論從經(jīng)濟(jì)角度還是從患者健康角度，推拿手法治療不失為一種合適的治療方法。

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