【病歷摘要】 患者，女，63歲。

1．主訴 扭傷致腰及左下肢疼痛、活動(dòng)受限2周余。

2．病史 患者入院前2周不慎扭傷致左側(cè)腰部及左下肢疼痛，次日疼痛加重，經(jīng)針刺、按摩及靜脈滴注注射用氯諾昔康（可塞風(fēng)）后疼痛稍減。但當(dāng)天再次扭傷，疼痛加重，經(jīng)行左側(cè)臀部封閉后疼痛減輕。后出現(xiàn)左小腿及左足明顯疼痛，活動(dòng)困難，遂來天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。入院時(shí)患者癥見：腰痛活動(dòng)受限，左小腿、左足疼痛，痛覺敏感，VAS評(píng)分為9分，翻身活動(dòng)困難，站立時(shí)疼痛加重，左下肢無力。自述有十二指腸球部潰瘍病史10余年，梅尼埃病史30余年，否認(rèn)其他內(nèi)科病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史及接觸史，否認(rèn)其他外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

3．入院查體 體溫：36℃，脈搏：76／min，呼吸：21／min，血壓：140／90mmHg。腰肌板滯，腰椎生理曲度變淺，脊柱呈“S”形，凸向右側(cè)，L4、L5棘突及左側(cè)旁開1．5cm壓痛，并放射至左小腿，左梨狀肌壓痛，腰部叩擊痛（＋），鞍區(qū)皮膚感覺正常，左小腿前外側(cè)、后側(cè)皮膚感覺減退，直腿抬高試驗(yàn)左45°，右90°，左側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)（＋），右側(cè)（－），屈頸試驗(yàn)（＋），左膝腱反射正常引出，右側(cè)微亢進(jìn)，雙跟腱反射正常引出，雙巴賓斯基征（－），左股四頭肌肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)Ⅳ級(jí)，左足趾背伸力Ⅳ級(jí)，右側(cè)Ⅴ級(jí)，左足趾跖屈肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)Ⅴ級(jí)，腰椎前屈60°，后伸20°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈30°。

4．輔助檢查 腰椎MRI（本院）示：腰椎退行性改變，L3－4間盤膨出，L4－5、L5S1間盤后突出，同水平硬膜囊受壓（圖19－1）。

5．診斷 腰椎管狹窄癥。

6．治療方案

（1）消炎止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：能量合劑加β－七葉皂苷鈉20mg、鹽水500ml，加樂松8mg，靜脈滴注治療，后見癥狀不減，又予鹽水100ml加地塞米松10mg靜脈滴注，并口服可塞風(fēng)片、神經(jīng)妥樂平片，后期予以能量合劑加神經(jīng)妥樂平7．2單位靜脈滴注。

圖19－1　腰椎MRI片

（2）針刺，2／d。治則：活血止痛、舒筋通絡(luò)，治法：平補(bǔ)平泄，留針30min，取穴：腎俞（雙）、大腸俞（雙）、承扶（左）、承山（左）、委中（左）、三陰交（左）、環(huán)跳（左）等。

（3）骨傷推拿中藥敷貼治療，1／d。

（4）濕敷治療＋直流電藥物透入，2／d。

（5）左下肢行輕手法推拿治療，1／d。

（6）中藥湯劑治療，辨證考慮為氣滯血瘀證，予復(fù)元活血湯加減治療，方藥如下：柴胡15g，天花粉10g，當(dāng)歸15g，桃仁（酒浸）10g，大黃（酒浸）30g，紅花10g，懷牛膝15g，地龍10g，甘草6g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

7．復(fù)診及隨訪

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案病例是L4－5、L5S1椎間盤突出伴同水平椎管狹窄的典型表現(xiàn)。查體L4、L5旁左側(cè)1．5cm壓痛，并放射至左下肢。左側(cè)梨狀肌壓痛，左小腿前外側(cè)、后側(cè)皮膚感覺減退，左小腿肌力下降。入院后腰椎MRI示：腰椎骨質(zhì)增生；L3－4至L5S1間盤退變；L3－4至L5S1間盤膨出伴L(zhǎng)4－5、L5S1間盤左后突出（L4－5水平椎管及左側(cè)椎間孔繼發(fā)性狹窄）。MRI結(jié)果也印證了診斷。住院期間曾請(qǐng)除痛科及外院專家會(huì)診，均認(rèn)可當(dāng)時(shí)診斷，并認(rèn)為責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4－5椎間盤突出，側(cè)隱窩狹窄。

（2）本案依臨床表現(xiàn)分類屬急性期：有扭傷史、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，未經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療。

（3）患者為老年，有勞累受涼及扭傷誘因，癥狀、體征與典型腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥相符合。

2．治療要點(diǎn) 患者共住院2個(gè)月余，初時(shí)疼痛明顯，伴左下肢痛覺敏感，行走不能，床上翻身困難?；颊呷朐汉笙扔柘祖?zhèn)痛輸液及口服治療，小壺滴入激素，劑量從10mg遞減至2．5mg后停止。并行輕手法治療、針刺治療配合濕敷治療及中藥敷貼外用，囑其臥床靜養(yǎng)，數(shù)日后觀察其病情平穩(wěn)，再予以靜脈滴注化瘀通脈液，以活血通絡(luò)止痛。10d后癥狀明顯減輕，已能平臥。但又過5d，疼痛無明顯誘因地再次加重。此時(shí)靜脈滴注消炎鎮(zhèn)痛類藥物已滿療程，考慮其有十二指腸球部潰瘍病史，改予能量合劑加牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液（神經(jīng)妥樂平）靜脈滴注，口服鎮(zhèn)痛藥物改予非甾體類藥羅非昔布片（萬絡(luò)）和阿片受體阻滯藥鹽酸曲馬朵緩釋片（奇曼?。?，并口服牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物片（神經(jīng)妥樂平）。4d后患者左下肢疼痛明顯減輕，燒灼感消失，已可下床行走，但負(fù)重行走時(shí)自覺左足底有針刺感，伴麻木疼痛。繼前治療1個(gè)月，病情平穩(wěn)并逐漸緩解，患者自覺左小腿及左足背外側(cè)僅有輕度不適感，偶有足底部輕度刺痛，左足力弱，行走微跛。當(dāng)時(shí)判斷其椎管容積相對(duì)擴(kuò)大，神經(jīng)受壓已明顯減輕。后期配合熏蒸等理療手段，繼續(xù)行手法治療及針刺治療，適當(dāng)調(diào)整治療力度?；颊卟∏榛謴?fù)良好，直至出院。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 至出院時(shí)，患者左下肢疼痛麻木癥狀已不明顯，行走如常。腰部壓痛、直腿抬高試驗(yàn)等陽性體征已消失，左足趾背伸、跖屈力、左股四頭肌肌力已達(dá)Ⅳ級(jí)以上，右側(cè)肌力Ⅴ級(jí)。自出院隨訪至今，生活起居如常，未再復(fù)發(fā)。

【專家點(diǎn)評(píng)】 該患者為典型腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄表現(xiàn)，且系老年患者，不接受手術(shù)治療?；颊卟∏樘幱诩毙云?，疼痛劇烈，伴痛覺過敏，活動(dòng)困難，VAS評(píng)分為9分。老年腰椎間盤突出癥患者一般都是有椎間盤突出及椎管狹窄雙重臨床表現(xiàn)。有時(shí)往往以椎管狹窄為重，椎間盤突出并不明顯，把神經(jīng)根管擴(kuò)大，神經(jīng)根充分松解后癥狀即可得到緩解，小部分間盤突出并不明顯而癥狀、體征明顯，與老年人的椎管解剖有著密切關(guān)系。腰椎隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)相應(yīng)退化，骨質(zhì)疏松，韌帶松弛，脊柱穩(wěn)定性減低，椎體邊骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，椎體后緣增生的骨贅與關(guān)節(jié)突的增生、內(nèi)聚皆能導(dǎo)致退行性腰椎管狹窄，其中側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄較多。結(jié)合其病情及年齡，考慮治療的當(dāng)務(wù)之急就是必須盡快緩解疼痛，避免由于過度疼痛導(dǎo)致患者無法忍受而出現(xiàn)其他的并發(fā)癥。

因此，在患者入院初期我們?cè)谥委熒现饕峭ㄟ^藥物來消除局部的無菌性炎癥、神經(jīng)根水腫，使椎管容積相對(duì)擴(kuò)大，從而減輕神經(jīng)受壓，應(yīng)用激素地塞米松和類激素藥物β－七葉皂苷鈉，爭(zhēng)取在早期能消除其神經(jīng)水腫和炎性反應(yīng)。腎上腺糖皮質(zhì)激素為甾體類消炎藥，具有減輕神經(jīng)根的充血水腫，降低毛細(xì)血管通透性，抑制粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞的向局部的游走和滲出，阻止炎癥介質(zhì)如白介素、腫瘤壞死因子等介質(zhì)的釋放，抑制吞噬細(xì)胞的功能，可以穩(wěn)定溶酶體膜的穩(wěn)定性，阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生，很快癥狀即有所減輕。

當(dāng)病情反復(fù)時(shí)，我們又提升了鎮(zhèn)痛藥級(jí)別，應(yīng)用奇曼丁這樣的阿片類中、重度鎮(zhèn)痛藥物。腰椎間盤突出癥是以反復(fù)發(fā)作的疼痛為主的一種常見病，易產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，引起精神、社會(huì)、家庭多方面的不適應(yīng)。而該患者因長(zhǎng)時(shí)間疼痛，夜臥不安，已經(jīng)出現(xiàn)情緒焦躁、對(duì)疼痛耐受力下降的情況。盡管沒有明顯誘因，其疼痛癥狀及左下肢的燒灼感和痛覺敏感也容易反復(fù)。研究顯示，中樞性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合心理干預(yù)治療，能從生物性和非生物性多方面有效緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛。

中醫(yī)藥手段在本次治療中也起到了關(guān)鍵作用。手法治療早期僅應(yīng)用于患者下肢，起到松解肌肉、減輕疼痛的作用。后期隨著病情好轉(zhuǎn)，患者耐受力增強(qiáng)，略施于腰部，對(duì)神經(jīng)出口處輕施手法刺激，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的目的。而針刺治療在早期應(yīng)用時(shí)就具有明顯的解除肌肉痙攣、緩解疼痛的作用，后期與手法治療共奏活血通經(jīng)、止痛之功。濕敷、熏蒸等理療項(xiàng)目，藥物以及蒸氣的物理溫?zé)岽碳ぷ饔眠€能促進(jìn)血液和淋巴液循環(huán)，消除組織及神經(jīng)炎癥，加速化學(xué)致痛物吸收，改善神經(jīng)根組織營(yíng)養(yǎng)，配合主治療，起到散寒通絡(luò)、止痛的作用。

總之，針對(duì)該類腰椎間盤突出癥急性期患者，治療上應(yīng)該首先在臥床制動(dòng)的前提下進(jìn)行消炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，同時(shí)配合中醫(yī)手段，消除局部炎癥反應(yīng)；后期以中醫(yī)手段為主，松解肌肉痙攣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整腰椎曲度和椎小關(guān)節(jié)關(guān)系，達(dá)到消除癥狀、降低復(fù)發(fā)率的目的。

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