【病歷摘要】 患者，男，73歲。

1．主訴 腰痛伴右臀、右下肢疼痛麻木活動受限9個月。

2．病史 患者5年前無明顯誘因地出現(xiàn)腰痛伴右臀及右下肢疼痛，右小腿外側(cè)麻木，并于我院治療好轉(zhuǎn)出院。2004年癥狀復(fù)發(fā)再次入院后癥狀改善不滿意，于2004年8月在其他醫(yī)院行“椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)”（8個釘子固定在L3、L4、L5），癥狀未完全消失，于2005年9月在其他醫(yī)院又行第二次“腰椎弓根釘內(nèi)固定取出術(shù)”后癥狀進行性加重，在家休息及口服藥物后癥狀未見緩解，遂來我中醫(yī)骨傷科病區(qū)住院治療。就診時癥見：間歇性跛行，步行50m左右腰及右下肢痛麻加重，納差、寐可，小便可，大便干。既往冠心病史，青霉素過敏史。

3．入院查體 體溫：37．2℃，脈搏：70／min，呼吸：18／min，血壓：125／70mmHg。（站立位）T2－S1后正中線可見一約15cm的縱行手術(shù)切口瘢痕，腰肌板滯，L2－5棘突部位按之空虛感，L5S1及兩側(cè)旁開2cm處壓痛明顯，叩擊痛，無放射痛，兩側(cè)梨狀肌壓痛，梨狀肌緊張試驗（－），直腿抬高試驗：左50°，右30°，加強試驗（－），雙側(cè)“4”字試驗（－），左膝腱反射正常引出，右膝腱反射未引出，左跟腱反射正常引出，右跟腱反射減弱；雙足背伸力：左Ⅴ級，右Ⅲ級。右下肢足背及足底處皮膚感覺減退，肛門反射正常引出。右下肢髕上15cm較對側(cè)小3cm。腰椎活動度：前屈40°，后伸10°，左、右側(cè)屈各10°，巴賓斯基征（－）。

4．輔助檢查

（1）腰椎X線片（本院）示：腰椎進行性脊柱病伴骨質(zhì)疏松，腰椎術(shù)后致改變，建議腰椎CT檢查。

（2）腰椎MRI（本院）示：①腰椎術(shù)后改變并腰椎骨質(zhì)增生；②腰椎多發(fā)施莫爾結(jié)節(jié)；③L1－2至L5S1椎間盤退變，膨出；④L1－2至L5S1椎間盤膨出，L5S1椎間盤略后突出，L3－4椎間后突出，L4－5椎間盤右后突出；⑤L3－4、L4－5水平兩側(cè)椎間孔狹窄；⑥L2－5水平腰背部皮下軟組織層次紊亂并水腫性信號影。

（3）肌電圖（本院）示：右腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢；右腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度在正常范圍。提示：右下肢可見神經(jīng)源性受損。

5．診斷

（1）腰椎椎弓根釘取出術(shù)后。

（2）腰椎管狹窄癥。

6．治療方案

（1）骨傷推拿治療＋關(guān)節(jié)松動，1／d，6次。

（2）濕敷治療＋直流電藥物透入，1／d，6次。

（3）微波治療，1／d，6次。

（4）益腎養(yǎng)肝合劑，50ml，2／d，7d。

（5）復(fù)方丹參滴丸，10粒，3／d，（舌下含服）。

（6）針刺＋快針＋電針，1／d，7次。

（7）沉香舒郁丸，1丸，2／d，7d。

（8）左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂），50mg，1／d。

（9）骨傷推拿中藥敷貼，每日1貼，7貼，每貼使用6～8h，外用。

7．復(fù)診及隨訪 患者出院后，囑其注意避免勞累，經(jīng)隨訪，效果滿意。

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案具有典型的臨床癥狀如腰腿痛伴單側(cè)的下肢痛麻，勞則加重，為其誘因，癥狀反復(fù)，壓痛點明顯，有感覺障礙。結(jié)合影像學如MRI檢查支持診斷。

（2）本案為椎弓根釘取出術(shù)后的腰椎管狹窄，且局部骨質(zhì)疏松。

（3）患者為68歲的老年人，勞則加重，為其誘因，癥狀反復(fù)。癥狀、體征與影像學符合腰椎管狹窄、骨質(zhì)疏松的臨床診斷特點。

2．治療要點

（1）患者為68歲的老年人，兩年兩次行腰椎手術(shù)，為椎弓根釘取出術(shù)后的腰椎管狹窄，且局部骨質(zhì)疏松，非手術(shù)治療難度大，且患者拒絕再手術(shù)。

（2）患者素有冠心病、青霉素過敏史，治療方法選擇上以平穩(wěn)為主。

（3）本案的治療：必須平穩(wěn)且多樣。

（4）若能配合專業(yè)心理治療效果更佳。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 患者出院后，囑其注意休息，避免劇烈活動，按時復(fù)診，經(jīng)隨訪康復(fù)后患者恢復(fù)良好。

【專家點評】 腰椎管狹窄癥是臨床常見病，術(shù)后易復(fù)發(fā)。據(jù)我們臨床觀察：患者的配合加非手術(shù)綜合治療的效果較好。此患者患為原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，長期的甲狀腺功能減退癥治療和長期患病使病人情緒波動很大，此次患病患者求治時間長達3年之久，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院。該病治療難度大。中藥的辨證論治起到關(guān)鍵作用，手法治療和肌肉練功是基本的方法，它貫穿治療的始終。手法應(yīng)據(jù)本人的情況先予以辨證論治，再配合中藥的辨證調(diào)理綜合治療。長期疾病使患者身心疲憊，對其加之心理疏導(dǎo)，使患者有戰(zhàn)勝疾病的勇氣。專業(yè)人員的心理治療尤為重要。本案兩次的反復(fù)與勞累及心情變化的刺激有很大關(guān)系，患者－醫(yī)生－家屬三者的配合很關(guān)鍵。

參考文獻

［1］ 徐世民，劉亞．腰椎管狹窄癥致神經(jīng)源性間歇性跛行發(fā)病機制的實驗研究［J］．山東醫(yī)藥，2007，47（35）：37－38．