流行性乙型腦炎簡(jiǎn)稱乙腦，是由乙腦病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病主要分布在亞洲，經(jīng)蚊蟲傳播，流行于夏秋季。臨床上起病急驟，表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征，重癥者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。致死率高達(dá)30%左右。

【病原學(xué)】　乙腦病毒屬于黃病毒素，該病毒為球形有包膜，為單股RNA病毒，病毒在胞質(zhì)內(nèi)增殖，在自然環(huán)境中不穩(wěn)定，對(duì)熱、紫外線、去污劑（包括酒精和碘）和酸性pH敏感，56℃30min，100℃2min即可滅活，在-20℃時(shí)可存活數(shù)月。

【流行病學(xué)】

1．感染源　乙型腦炎是人畜共患的自然疫源性疾病。乙腦病毒感染通常在動(dòng)物間傳播和流行，自然界約有60余種動(dòng)物可感染乙腦病毒。豬、馬、驢、牛、狗以及鴨、鵝、各種鳥類均可感染，豬是本病的主要感染源。

2．傳播途徑　本病主要通過生物媒介傳播，蚊類是主要傳播媒介。庫蚊、伊蚊和按蚊的某些種類都能傳播本病，其中以三帶喙庫蚊最重要，其次是淡色庫蚊和東方伊蚊等。蚊蟲吸血后病毒在腸道內(nèi)繁殖然后轉(zhuǎn)移至唾液腺，經(jīng)叮咬傳給人或動(dòng)物。

3．人群易感性　人群對(duì)乙腦病毒普遍易感。但感染后僅少數(shù)發(fā)病，多數(shù)為隱性感染。感染后可獲持久免疫力。

4．流行特征　本病有嚴(yán)格的季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、8、9月份，占全年發(fā)病數(shù)的80%～90%。我國20世紀(jì)60年代以前，發(fā)病以10歲以下兒童為主，但近年來兒童與成年人之比幾乎為1∶1，而且老年人發(fā)病數(shù)逐年增多。這可能與兒童乙腦疫苗計(jì)劃免疫的進(jìn)行和老年人免疫功能低下，抗體水平自然衰降有關(guān)。本病集中發(fā)病少，呈高度散發(fā)性。

【發(fā)病機(jī)制】　感染乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體后，病毒先在局部組織細(xì)胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖，不斷侵入血流，形成病毒血癥。發(fā)病與否，取決于病毒的數(shù)量，毒力和機(jī)體的免疫功能，絕大多數(shù)感染者不發(fā)病，呈隱性感染。當(dāng)侵入病毒量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能又不足，則病毒繼續(xù)繁殖，經(jīng)血行散布全身。由于病毒有嗜神經(jīng)性故能突破血-腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦炎。

【臨床表現(xiàn)】　潛伏期4～21d，一般為l5d。輕者僅出現(xiàn)一般呼吸道或消化道癥狀，或呈一過性發(fā)熱。重者表現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙、抽搐及腦膜刺激征甚至呼吸衰竭等。典型臨床經(jīng)過分以下4期。

1．初期　病程1～3d，起病急驟，體溫升高至39～40℃，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐等。兒童在此期表現(xiàn)為腹痛、腹瀉。

2．極期　病程3～10d，為本病病情變化最快、病情最嚴(yán)重的階段，主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)的損害。

（1）持續(xù)高熱：體溫超過40℃，持續(xù)發(fā)熱一般1周左右，嚴(yán)重者持續(xù)2～3周。

（2）意識(shí)變化：由嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡直至昏迷，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)病情愈重。

（3）驚厥和抽搐：由于中樞神經(jīng)細(xì)胞廣泛的炎癥水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，致使局部缺血、缺氧，表現(xiàn)為煩躁不安，肌張力增高，反復(fù)或持續(xù)抽搐，先出現(xiàn)面部口唇的小抽搐，隨即出現(xiàn)上身強(qiáng)直性痙攣、下肢弛緩性癱瘓或全身強(qiáng)直性抽搐，均伴有意識(shí)障礙，使腦缺氧加重出現(xiàn)發(fā)紺甚至呼吸暫停。

（4）呼吸衰竭：中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸和下頜呼吸等，最后呼吸停止，為本病死亡的主要原因。

（5）其他系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥水腫表現(xiàn)為顱高壓癥狀劇烈頭痛、噴射性嘔吐、腦膜刺激征；延髓呼吸中樞受到炎癥滲出影響失去功能；吞咽、咳嗽反射消失，肺部炎癥改變，呼吸道分泌物增多；腦部炎癥廣泛涉及腦干的血管舒縮運(yùn)動(dòng)中樞，動(dòng)脈壓下降發(fā)生循環(huán)衰竭；肺炎并發(fā)胸膜炎；電解質(zhì)紊亂。

3．恢復(fù)期　多數(shù)患者在半個(gè)月后進(jìn)入恢復(fù)期，嚴(yán)重者持續(xù)1個(gè)月左右，最先表現(xiàn)為體溫下降，然后是生命體征穩(wěn)定，面部有簡(jiǎn)單表情，意識(shí)逐漸清醒有思維活動(dòng)，最后各種神經(jīng)反射逐漸引出。重癥患者可有癡呆、失語、肢體癱瘓等，這還需要積極治療可望在半年內(nèi)恢復(fù)。

4．后遺癥期　是指重癥患者在恢復(fù)期過后仍未恢復(fù)正常，表現(xiàn)為失語、強(qiáng)直性癱瘓、精神失常。

5．臨床根據(jù)病情輕重，可分為四型

（1）輕型：體溫在39℃以下，多數(shù)在1周內(nèi)恢復(fù)，神志始終清醒。

（2）普通型：體溫在39～40℃，病程約10d，有意識(shí)障礙如昏睡或淺昏迷，一般無后遺癥。

（3）重型：體溫持續(xù)在40℃以上，昏迷，反復(fù)和持續(xù)抽搐，瞳孔縮小，淺反射消失，深反射亢進(jìn)后消失，病理征陽性，可有中樞性呼吸衰竭，病程常在2周以上，常有恢復(fù)期癥狀，部分重癥患者會(huì)留有后遺癥。

（4）暴發(fā)型：體溫迅速上升，在1～2d升至40℃以上，伴有反復(fù)或持續(xù)強(qiáng)烈抽搐，出現(xiàn)深昏迷，有瞳孔變化、腦疝和中樞性呼吸衰竭等表現(xiàn)，如不及時(shí)搶救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有嚴(yán)重后遺癥。

6．并發(fā)癥　肺部感染最常見，其次為肺不張、菌群失調(diào)、尿路感染、電解質(zhì)紊亂、壓瘡，近年來，成年人和老年組并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍伴大出血屢見報(bào)道，兒童常見角膜炎、口腔炎。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1．血象　白細(xì)胞總數(shù)常增高。一般在（10～20）×109/L，可高至30×109/L，核左移，中性粒細(xì)胞在0．80以上。

2．腦脊液　外觀無色透明，壓力輕度增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，病初2～3d以中性粒細(xì)胞為主，以后淋巴細(xì)胞逐漸增高。蛋白輕度升高，糖和氯化物基本正常。

3．血清學(xué)檢查

（1）特異性IgM抗體測(cè)定：在感染后4d可以出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，可作早期診斷。

（2）血凝抑制試驗(yàn)：血凝抑制抗體出現(xiàn)較早，陽性率較補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)高。因操作簡(jiǎn)便，陽性率高，適用于臨床診斷，亦可用于流行病學(xué)調(diào)查，但可有假陽性。

（3）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：特異性較高，但抗體出現(xiàn)時(shí)間較遲（發(fā)病2周以后），且要求雙份血清對(duì)照抗體效價(jià)4倍以上增高，故臨床上一般用于回顧性診斷。

【診斷】　根據(jù)夏、秋季發(fā)病，臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、病理反射陽性及腦膜刺激征陽性；實(shí)驗(yàn)室檢查可作出臨床診斷，血清學(xué)檢查，尤其是乙腦IgM抗體陽性可確診。

【治療】

1．對(duì)癥治療

（1）高熱的處理：以物理降溫為主，藥物降溫為輔等綜合降溫措施?？尚×繎?yīng)用阿司匹林等，持續(xù)高熱伴抽搐可加亞冬眠療法。

（2）抽搐的處理：去除病因和給予鎮(zhèn)靜止痙，及時(shí)降溫、脫水、給氧，可選用鎮(zhèn)靜止痙藥物，如地西泮、苯巴比妥肌內(nèi)注射，水合氯醛保留灌腸。

（3）呼吸衰竭的處理：應(yīng)用呼吸興奮藥，如洛貝林、尼可剎米，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)。

（4）顱內(nèi)壓增高的處理：用冰帽持續(xù)降溫，或用20%甘露醇快速靜滴，也可用呋塞米、腎上腺糖皮質(zhì)激素等。

（5）昏迷患者腦保護(hù)，低溫療法能降低腦代謝、提高腦對(duì)缺氧的耐受、減輕腦水腫。吡拉西坦、細(xì)胞色素C等藥物可幫助改善腦細(xì)胞代謝。

2．康復(fù)治療　重點(diǎn)對(duì)智力、吞咽、語言和肢體功能的鍛煉，可使用理療、體療、針灸、按摩、推拿、高壓氧等治療手段，促進(jìn)康復(fù)。

【護(hù)理】

1．隔離　本病為生物媒介傳播，接觸患者時(shí)戴口罩、帽子、手套。安裝防蚊門窗。

2．保證營養(yǎng)供給　由于乙腦患者病情的特殊性，因此各階段的飲食要有區(qū)別，但總的原則是高營養(yǎng)、高熱量，高維生素減少機(jī)體強(qiáng)烈消耗。在初期飲食應(yīng)清淡，給予流食或水果汁如牛奶、菜湯、西瓜汁、獼猴桃汁等補(bǔ)充高熱的代謝消耗；極期患者的病情變化迅速，驚厥、抽搐、昏迷者應(yīng)靜脈補(bǔ)液保證每天入量1500～2000ml（顱高壓患者除外），或者給予鼻飼高營養(yǎng)流食，并注意電解質(zhì)的平衡。恢復(fù)期應(yīng)提供正常飲食，以高營養(yǎng)為主。

3．病情觀察

（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)1次觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化，做好記錄。體溫高于38．5℃時(shí)給予降溫處理，呼吸困難給予吸氧。

（2）觀察面部病情有無驚厥、抽搐的發(fā)生，每次發(fā)作的次數(shù)、頻率，抽搐的部位等。

（3）觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射等，意識(shí)障礙者要專人看護(hù)，使用床擋、約束帶等，防止意外發(fā)生。

4．對(duì)癥護(hù)理

（1）降溫：高熱是乙腦出現(xiàn)的最早癥狀之一，患者體溫多在40℃以上，一般的降溫措施難以奏效，所以我們采用物理與化學(xué)降溫同時(shí)進(jìn)行的綜合降溫措施。首先降低室溫，調(diào)節(jié)空調(diào)溫度或者通風(fēng)換氣保持室溫在25℃以下，為基礎(chǔ)做準(zhǔn)備，其次采用物理降溫如頭枕冰袋、冰帽，或者在體表大血管處置冰袋，但要防止皮膚因低溫而壞死，要經(jīng)常更換部位；用45%乙醇擦浴，擦拭的部位包括頸部、背部、肢體、手心、足背皮膚，忌腹部、足底，必要時(shí)給予冷鹽水灌腸；最后加用化學(xué)降溫如吲哚美辛栓納肛，此藥從最小劑量33mg開始使用，避免一次劑量過大引起虛脫。在降溫期間注意觀察患者體溫情況，評(píng)估降溫效果。理想體溫應(yīng)降至38℃左右。

（2）降低腦水腫，防止腦疝：乙腦患者應(yīng)取頭高腳低位，理想的頭位是頭部抬高15°～30°，并保持頭正位，以保證頸靜脈血流回流通暢；做好患者頭部降溫，減輕腦細(xì)胞損傷及水腫；一旦發(fā)生腦水腫或腦疝，應(yīng)立即脫水，如使用甘露醇靜滴應(yīng)在30min內(nèi)脫水完畢，同時(shí)防止液體外滲、空氣栓塞、心力衰竭等意外。

（3）減少和控制抽搐：此為乙腦的嚴(yán)重癥狀。①保持環(huán)境安靜，集中護(hù)理操作，減少刺激；②患者抽搐時(shí)容易咬傷唇舌，要采取頭側(cè)位，放置牙墊，既可防止咬傷，又可在必要時(shí)利用牙間縫隙吸痰；③不要用力按壓患者的肢體防止骨折、脫臼，對(duì)于發(fā)作時(shí)易受擦傷的關(guān)節(jié)部位，應(yīng)用棉墊或軟墊加以保護(hù)；④及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥，同時(shí)積極去除引起抽搐的原因。若因高熱所致應(yīng)積極給予降溫處理，由腦水腫引起應(yīng)立即使用脫水藥如甘露醇。

（4）保持呼吸道通暢：呼吸衰竭是乙腦患者主要致死原因，根據(jù)患者呼吸衰竭的性質(zhì)（中樞性和周圍性）給予相應(yīng)的護(hù)理。首先保持合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜，必要時(shí)使用舌鉗，及時(shí)清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，去除義齒，每2h翻身叩背以助排痰，若痰液黏稠可使用霧化吸入4/d，不能自主排痰給予吸痰。

（5）保持口腔清潔：口腔護(hù)理，4/d，去除口腔異味，觀察口腔黏膜是否完整，是否有異常白斑。

（6）保持會(huì)陰部清潔：每天進(jìn)行會(huì)陰沖洗，留置尿管的患者消毒尿道口，2/d，更換引流袋。

（7）預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，制定翻身卡，翻身1/2h。

（8）保持四肢功能：四肢肌肉按摩、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，4/d，每次20min，保持功能位，防止足下垂等。

5．心理護(hù)理　本病癥狀重，病程長(zhǎng)，患者容易有不良情緒，幫助其適應(yīng)環(huán)境，提供心理支持，使患者正確對(duì)待自己的疾病，堅(jiān)定信心，對(duì)軀體受限和語言有障礙的患者應(yīng)以高度責(zé)任心和同情心給予關(guān)心照顧，提供康復(fù)鍛煉的設(shè)施，使殘疾降低到最低限度。

6．健康教育

（1）在流行季節(jié)，當(dāng)被蚊蟲叮咬又出現(xiàn)全身不適、頭痛、發(fā)熱等乙腦相關(guān)癥狀時(shí)，一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，千萬不能誤認(rèn)為是普通感冒。

（2）康復(fù)期病人有肢體癱瘓的，要定時(shí)進(jìn)行肌肉按摩，并進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮。出院后，定時(shí)隨訪。

【預(yù)防】　預(yù)防接種、防蚊、滅蚊及動(dòng)物的管理是關(guān)鍵。

1．加強(qiáng)對(duì)家畜管理，搞好牧畜飼養(yǎng)場(chǎng)所的環(huán)境衛(wèi)生。對(duì)豬進(jìn)行免疫和使用防蚊養(yǎng)豬技術(shù)等，在可能的情況下養(yǎng)豬場(chǎng)地應(yīng)該與人類居住區(qū)間隔4～5km。

2．大力開展滅蚊、防蚊的教育，個(gè)人防護(hù)包括使用蚊帳、驅(qū)蚊器、衣物遮蓋前臂等暴露部位；抗蚴行動(dòng)包括間斷稻田灌溉技術(shù)及稻田中使用Neem樹產(chǎn)物（可抗蚊），減少庫蚊的繁殖；消滅蚊蟲孳生地。

3．接種乙腦疫苗。有滅活疫苗和減毒疫苗兩種疫苗。

（文　鳳）