冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。其目的在于檢查冠狀動(dòng)脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況，包括冠狀動(dòng)脈起源和分布的變異、解剖和功能的異常，以及冠狀動(dòng)脈間和冠狀動(dòng)脈內(nèi)的側(cè)支交通情況，從而為冠心病診斷提供可靠的解剖學(xué)和功能學(xué)信息，為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)。1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部并置于左、右冠狀動(dòng)脈口，將造影劑直接注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影。1966年Amplatz，1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。目前冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

（一）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)證

1．診斷性冠狀動(dòng)脈造影

（1）患者胸痛不適或憋悶，與勞累等因素?zé)o關(guān)，不能隨硝酸酯類制劑或休息等措施所緩解。

（2）上腹部癥狀，無食管、胃與肝膽道疾患，或經(jīng)治療不能緩解，需與心絞痛鑒別。

（3）有缺血性心絞痛癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或核素心肌斷層顯像無缺血客觀指征者。

（4）Holter動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血客觀指征，但無臨床癥狀者。

（5）高通氣綜合征（過度換氣綜合征）患者有心肌缺血指征者。

（6）T波異?；蚍翘禺愋許T－T改變需排除冠心病者。

（7）為安全或職業(yè)特殊需要，需除外冠心病者，如飛行員或高空作業(yè)人員有胸部不適者。

2．指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影

（1）擇期冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)有典型心絞痛癥狀，各種無創(chuàng)性檢查證實(shí)有心肌缺血的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影可提供確切的冠狀動(dòng)脈病變和范圍以及左心室功能情況，為進(jìn)一步制訂治療方案提供客觀依據(jù)。

（2）急診冠狀動(dòng)脈造影

①非ST段抬高型ACS：高?；颊呖赡艹霈F(xiàn)心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性猝死、致命性心肌梗死或非致命性心肌梗死，這些情況往往對(duì)單純的內(nèi)科保守治療效果較差，需要早期行冠狀動(dòng)脈造影，并指導(dǎo)下一步介入治療方案。

②ST段抬高型ACS：ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療原則應(yīng)是盡快、持續(xù)、充分開通梗死相關(guān)血管，有條件的醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影并行PCI治療。一般對(duì)于發(fā)病時(shí)間＜3h的STEMI，溶栓和PCI在縮小梗死面積和降低病死率方面效果相近，但是隨著時(shí)間的進(jìn)一步延長(zhǎng)，溶栓的作用逐漸減弱，而PCI的效果卻相對(duì)穩(wěn)定。如果溶栓1h后，仍沒有起效的，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影并PCI手術(shù)，這是確保冠狀動(dòng)脈迅速開通的有效方法。

3．明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影　冠脈造影還可應(yīng)用于原因不明的心臟擴(kuò)大，心功能不全和心律失常患者以明確病因診斷，除外冠心病的可能性。此類患者需同時(shí)進(jìn)行左心室造影和左心室舒張末壓測(cè)定外，還應(yīng)同時(shí)應(yīng)做右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定右心房、室的壓力指標(biāo)，必要時(shí)還需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或右心室造影，疑為心肌病者必要時(shí)可進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)。

4．非冠狀動(dòng)脈、重大疾病手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈造影

（1）無創(chuàng)檢查提示有心肌缺血或心前區(qū)不適患者，需要接受外科瓣膜手術(shù)、二尖瓣分離術(shù)或先天性心臟病手術(shù)。

（2）雖然患者沒有胸痛等不適，但由于高齡或具有其他多種冠心病易患因素，需要進(jìn)行外科心臟瓣膜手術(shù)者。

（3）先天性心臟病行矯正術(shù)前，尤其是法洛四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者。

（4）感染性心內(nèi)膜炎患者，伴有冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓塞形成的證據(jù)者。

（5）其他非心血管疾病，腫瘤或胸腹部大手術(shù)前，需排除冠心病。

（二）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的禁忌證

對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證，ACC／AHA（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)）沒有明確規(guī)定。隨著臨床技術(shù)的不斷提高和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，加上器械的不斷改進(jìn)，配合各種輔助裝置的應(yīng)用（如：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、起搏器及心肺分流等技術(shù)），使許多急性心肌梗死、心力衰竭或心源性休克及頑固性室性心律失常的患者，也能很好地耐受冠狀動(dòng)脈造影檢查。

絕對(duì)禁忌證只是相對(duì)于意識(shí)清醒、神志正常、有民事行為能力和責(zé)任能力的人而不愿意接受手術(shù)而言。

但是冠狀動(dòng)脈造影有一定的相對(duì)禁忌證，主要是指有可能增加手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)疾病或狀態(tài)，并有可能通過治療而得到穩(wěn)定和改善。主要有：

1．未控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭或急性左心衰竭。

2．嚴(yán)重的腎功能不全伴少尿或無尿，已經(jīng)或準(zhǔn)備行透析治療者除外。

3．活動(dòng)性出血或嚴(yán)重的出血傾向及凝血功能障礙。

4．急性心肌炎或主動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎。

5．尚未控制的嚴(yán)重感染性疾病伴發(fā)熱者。

6．嚴(yán)重的碘造影劑過敏者。

7．嚴(yán)重的軀體疾病已到晚期者，冠狀動(dòng)脈造影或PCI手術(shù)已沒有治療意義。

（三）冠狀動(dòng)脈造影操作技術(shù)

1．患者的準(zhǔn)備 為保證手術(shù)順利、安全進(jìn)行，患者有必要進(jìn)行以下準(zhǔn)備：

（1）血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能。

（2）出凝血時(shí)間，心肌酶。

（3）12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心臟彩超。

（4）術(shù)前談話簽手術(shù)同意書；備皮，碘過敏試驗(yàn)。

（5）準(zhǔn)備行PCI者，服阿司匹林75～325mg，術(shù)前3d服噻氯匹定（抵克力得）或氯吡格雷。

（6）應(yīng)用華法林者，術(shù)前2d用肝素代替。

2．血管入路的選擇

（1）股動(dòng)脈途徑：股動(dòng)脈是最常用的穿刺部位，其優(yōu)點(diǎn)是血管粗，能通過較大的血管鞘，包括主動(dòng)脈球囊反搏鞘，因股動(dòng)脈到升主動(dòng)脈路徑很直，為導(dǎo)引導(dǎo)管提供了很好的支持和可操作性，而且可以利用附近的股靜脈穿刺進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。但不適用于外周血管疾病患者，尤其是股動(dòng)、靜脈有病變者，且術(shù)后限制活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，影響其應(yīng)用。

（2）橈動(dòng)脈途徑：目前是作為代替股動(dòng)脈的主要穿刺部位，受到醫(yī)師和患者的歡迎。其特點(diǎn)是容易壓迫，無須制動(dòng)，尤其可用于肥胖患者。但因橈動(dòng)脈太細(xì)，不能插入7Fr以上的鞘而限制了該方法更廣泛使用。橈動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥較少，但也可導(dǎo)致小部分患者的無癥狀橈動(dòng)脈閉塞，因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行Allen試驗(yàn)。

（3）尺動(dòng)脈途徑：對(duì)于橈動(dòng)脈較細(xì)小或橈動(dòng)脈穿刺失敗者，可考慮使用尺動(dòng)脈途徑，一方面就在橈動(dòng)脈附近，無須特別消毒準(zhǔn)備，穿刺的器具和方法同橈動(dòng)脈一樣。

（4）肱動(dòng)脈：肱動(dòng)脈曾經(jīng)是代替股動(dòng)脈的主要方法，但肱動(dòng)脈是提供前臂血流的唯一動(dòng)脈，因此損傷該動(dòng)脈可導(dǎo)致嚴(yán)重的手部缺血，此方法已被廢棄。

3．插管及造影技術(shù)

（1）造影導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部：首先將145cm長(zhǎng)、直徑0．035in（0．038in）的J形軟頭導(dǎo)絲置入造影導(dǎo)管中，讓導(dǎo)絲尖端恰與冠脈造影管尖端齊頭，一起放入已穿刺好動(dòng)脈的外鞘套管內(nèi)，然后用導(dǎo)絲引路（即導(dǎo)絲頭伸出造影導(dǎo)管尖端外數(shù)厘米），在熒光屏監(jiān)視下，經(jīng)降主動(dòng)脈逆行，將導(dǎo)管送入至升主動(dòng)脈，退出導(dǎo)絲，在加壓輸液下將導(dǎo)管尾端與三通加壓注射系統(tǒng)鉗連接，將三通保持在壓力監(jiān)護(hù)狀態(tài)，觀察并記錄主動(dòng)脈壓力，注入少量造影劑充盈導(dǎo)管，輕輕將導(dǎo)管向前推送至主動(dòng)脈竇上方約2cm處。

（2）左冠狀動(dòng)脈插管及造影：由于Judkins冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管的特定形狀，左冠狀動(dòng)脈插管通常比右冠脈容易些，當(dāng)其抵達(dá)主動(dòng)脈根部后會(huì)自動(dòng)尋找左冠狀動(dòng)脈口，此時(shí)透視下熒光屏上可見導(dǎo)管向左外（AP位）或向左后（LAO位）輕輕竄動(dòng)，則通常表示導(dǎo)管尖端已進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口（圖4－11）。如果左Judkins導(dǎo)管頭沒有進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口，總是在左冠狀動(dòng)脈口的上方，應(yīng)輕輕推送導(dǎo)管使導(dǎo)管第一彎曲再形成，然后輕輕回撤導(dǎo)管，同時(shí)給一點(diǎn)順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)力，使導(dǎo)管頭進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口。

圖4－11 Judkins型冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作方法（A．左冠狀動(dòng)脈；B．右冠狀動(dòng)脈）

首先少量注射造影劑（通常稱其為“冒煙”）確定導(dǎo)管尖端位置并顯影主干及其分支。如壓力和心電圖均正常，說明插管深度合適，則固定導(dǎo)管，迅速調(diào)整好投照體位，用手推注射器加壓推注或自動(dòng)推注器推注造影劑造影并拍攝電影和同步錄像。注射結(jié)束后，若患者心動(dòng)過緩或壓力下降，則令患者用力咳嗽以增加胸腔壓力，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈循環(huán)以利于造影劑從冠狀動(dòng)脈排出。若患者咳嗽后壓力下降及心動(dòng)過緩仍不能恢復(fù)或壓力圖形“心室化”，提示導(dǎo)管堵塞冠狀動(dòng)脈口或插管過深堵塞血流，應(yīng)立即退出導(dǎo)管，防止發(fā)生心室顫動(dòng)。如果造影時(shí)只見前降支顯影，可能導(dǎo)管插入過深而進(jìn)入分支，特別在左主干短時(shí)常見，需將導(dǎo)管后退少許以顯影左主干及其全部分支。造影后如壓力和心電圖無變化，患者無胸痛發(fā)作，則調(diào)換其他投照體位用以上同樣方法再次造影。全部常規(guī)體位投照結(jié)束后拔出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗穿刺部位的動(dòng)脈外鞘套管，繼續(xù)右冠狀動(dòng)脈造影。

（3）右冠狀動(dòng)脈插管和造影：右冠狀動(dòng)脈口需要術(shù)者轉(zhuǎn)動(dòng)右Judkins導(dǎo)管才能進(jìn)入。首先推送導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣上方，然后順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管使導(dǎo)管頭從左主動(dòng)脈竇轉(zhuǎn)至右主動(dòng)脈竇，若見導(dǎo)管頭輕輕向前竄動(dòng)，提示導(dǎo)管已進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈開口。如果導(dǎo)管不易進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈開口，最常見的原因是右冠狀動(dòng)脈開口比正常的位置偏高偏前，此時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管頭向上提，使它離主動(dòng)脈瓣遠(yuǎn)一些再重新插管。推注少量造影劑，若見右冠脈顯影，同時(shí)動(dòng)脈壓力和心電圖正常，則可進(jìn)行造影。如果導(dǎo)管插入過深或?qū)Ч艽碳す跔顒?dòng)脈口引起痙攣，心電和壓力均出現(xiàn)變化，應(yīng)立即退出導(dǎo)管。

（4）冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈造影常用投照體位：冠狀動(dòng)脈投照體位對(duì)于發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變非常重要，一般情況下左、右冠狀動(dòng)脈都有自身合適的體位去觀察不同部位的病變。臨床上實(shí)際應(yīng)用時(shí)首先選擇常用體位投照，大部分病變均能看清楚。而對(duì)于個(gè)別特殊病例，可能需要特殊角度，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況適當(dāng)改變角度，選擇能清楚觀察到病變的合適角度。對(duì)于冠狀動(dòng)脈投照體位的掌握需要在臨床上不斷實(shí)踐和熟悉。以下是冠狀動(dòng)脈常見投照體位。

【左冠狀動(dòng)脈造影體位】

①右前斜（RAO）30°＋足位（Cau）20°（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部（圖4－12）。

圖4－12 右前斜（RAO）30°＋足位（Cau）20°（肝位）

②LAO 45°＋Cau 20°（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部（圖4－13）。

③左前斜（LAO）45°＋頭位（Cra）20°：觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口（圖4－14）。

④右前斜（RAO）30°＋頭位（Cra）20°（右肩位）；觀察LAD中、遠(yuǎn)段（圖4－15）。

⑤其他體位：a．后前位（AP）＋足位（Cau）20°，觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；b．正位（AP）＋頭位（Cra），觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；c．左側(cè)位，LAD近、中段等。

【右冠狀動(dòng)脈造影體位】

①左前斜（LAO）45°：右冠狀動(dòng)脈呈“C”形，觀察RCA開口、起始部至后降支（圖4－16）。

②后前位（AP）＋頭位（Cra）20°：右冠狀動(dòng)脈呈“L”形，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況（圖4－17）。

③其他體位：a．左前斜（LAO）40°＋足位（Cau）10°，RCA遠(yuǎn)端分叉；b．右前斜30°，觀察RCA中段。

圖4－13 LAO 45°＋Cau 20°（脾位、蜘蛛位）

圖4－14 左前斜（LAO）45°＋頭位（Cra）20°

圖4－15 右前斜（RAO）30°＋頭位（Cra）20°（右肩位）

圖4－16 左前斜（LAO）45°

圖4－17 后前位（AP）＋頭位（Cra）20°

（5）插管及造影注意事項(xiàng)

①插管送至主動(dòng)脈根部時(shí)，應(yīng)該始終保持導(dǎo)絲在導(dǎo)管前面，以免導(dǎo)管損傷周圍血管。

②在插管及造影時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意心電及壓力情況，一旦出現(xiàn)壓力嵌頓或壓力左室化時(shí)，要及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，必要時(shí)要撤出導(dǎo)管，以免導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

③注射造影劑時(shí)注意力量適中，并注意要保證整個(gè)注射系統(tǒng)沒有氣泡存在，否則可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷及氣栓形成。

④整個(gè)操作過程應(yīng)該輕柔、沒有阻力感。在插管中一旦有阻力，應(yīng)透視下搞清楚原因再送導(dǎo)管，而不應(yīng)該盲目用力推送。

⑤如果主動(dòng)脈過寬應(yīng)換用大一號(hào)造影導(dǎo)管，過窄時(shí)則應(yīng)更換小一號(hào)造影導(dǎo)管。

⑥至于左、右冠脈造影，誰先誰后，一般情況下沒有特別要求，可根據(jù)自身習(xí)慣確定。

（四）造影結(jié)果判斷

冠脈病變的分析和評(píng)價(jià)是選擇治療方法和判斷預(yù)后的主要依據(jù)，必須對(duì)每一主支、分支和逐個(gè)血管段進(jìn)行仔細(xì)分析和評(píng)價(jià)。

1．狹窄程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F＝0．33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)（圖4－18）。

（2）目測(cè)法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F＝0．33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度，此種方法比較方便，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生判斷較為準(zhǔn)確，應(yīng)而臨床上最常用。

圖4－18 計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）視密度法

應(yīng)用直徑法計(jì)算狹窄程度時(shí)要注意以下問題。①偏心性狹窄：在一個(gè)投照體位為嚴(yán)重狹窄，而在另一個(gè)投照體位卻可能表現(xiàn)為輕度狹窄甚至正常。因此，造影時(shí)應(yīng)注意采用多個(gè)體位投照，至少是2個(gè)互相垂直的投照體位。②在彌漫硬化致血管壁普遍增厚的病理基礎(chǔ)上，如再有局限性病變，則其狹窄程度的計(jì)算則可能出現(xiàn)偏差。

2．狹窄的臨床意義　一般認(rèn)為50%以下的固定狹窄為輕微病變，不會(huì)引起缺血癥狀，不作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，除非在此基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或血栓而引起臨床癥狀。冠狀動(dòng)脈主支血管狹窄50%以上，可確診為冠心?。▓D4－19）。一般而言，50%～70%狹窄可用藥物治療。90%～99%為重度狹窄，不僅可導(dǎo)致嚴(yán)重缺血，還可引起該血管供血區(qū)心肌功能不全。目前國(guó)際上僅對(duì)≥70%的狹窄進(jìn)行血管成形術(shù)。

圖4－19 冠狀動(dòng)脈造影顯示不同血管病變結(jié)果

注：A．右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞；B．前降支開口狹窄90%，中段狹窄60%；C．前降支中段血栓影；D．回旋支至右冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)

3．病變特征分析　病變特征對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)并非十分重要，然而對(duì)于冠狀動(dòng)脈的介入性治療卻是至關(guān)重要，因其對(duì)手術(shù)的成功可能和危險(xiǎn)性、介入治療方案的制定和器械的選擇、并發(fā)癥和再狹窄等等都有直接影響。對(duì)病變特征的分析包括：病變部位（血管近、中、遠(yuǎn)端或分叉處）、長(zhǎng)度、向心性或偏心性、累及大分支、邊緣規(guī)則與否、成角病變的度數(shù)、病變近端血管彎曲情況、鈣化程度、潰瘍、血栓、側(cè)支循環(huán)情況等。血管情況亦應(yīng)注意，如血管壁的僵硬感、收縮時(shí)的“折斷”感、血管嚴(yán)重紆曲延長(zhǎng)猶如松開的彈簧狀、血管纖細(xì)等都是動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。