【概述】

1．定義　血脂是血清中所有脂質(zhì)（膽固醇、三酰甘油和部分磷脂）的總稱，本身不溶于水，與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白在血液中運(yùn)輸。應(yīng)用超速離心方法，可將血漿脂蛋白分為：乳糜微粒（chylomicron，CM）、極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、中間密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL），此外還有一類特殊的脂蛋白是脂蛋白（а）［LP（а）］，在臨床上以LDL－C和HDL－C意義最為重要。

血脂異常是指由于脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常等各種原因?qū)е碌难獫{中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白－膽固醇（LDL－C）、三酰甘油（TG）超過正常范圍及（或）高密度脂蛋白－膽固醇（HDL－C）低下的一種全身性脂代謝異常，以往稱高脂血癥，大量的流行病資料表明，HDLC低下是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，而HDL－C增高（＞1．55mmol／L，即60mg／dl）被認(rèn)為是冠心病的“負(fù)”危險(xiǎn)因素，所以現(xiàn)在國內(nèi)外統(tǒng)稱血脂異常。

血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血膽固醇濃度升高的主要危害是易引起動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，血漿中各種脂質(zhì)水平的變化與冠心病的發(fā)病率有著直接的關(guān)系。目前認(rèn)為降低血清膽固醇水平是冠心病防治最有效的措施之一。

2．病因　血脂異常除少數(shù)是由于全身性疾病所致外（繼發(fā)性高脂血癥），絕大多數(shù)是因遺傳基因缺陷或與環(huán)境因素相互作用引起（原發(fā)性高脂血癥）。根據(jù)發(fā)生血脂異常的原因?qū)⒏咧Y分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥，原發(fā)性高脂血癥往往多由于先天性基因缺陷引起，臨床上未找到系統(tǒng)性疾病引起的血脂異常，繼發(fā)性者多由系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致。其中在原發(fā)性高脂血癥中很大一部分是起源于單一基因的突變引起的血脂升高稱為單基因高脂血癥，臨床常見類型包括單基因高膽固醇血癥、原發(fā)性高三酰甘油（triglyceride，TG，三酰甘油）血癥、家族性異常β脂蛋白血癥等。

（1）高脂飲食與血脂異常的發(fā)生有直接的因果關(guān)系：長期大量進(jìn)食含膽固醇多的食物（肥肉、豬油、動(dòng)物內(nèi)臟及貝殼類海鮮等）及大量攝入單糖，主要是高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入以及熱量過多引起的超重。

（2）遺傳因素為血脂異常的主要因素：存在遺傳基因變異或缺陷，使TC和TG的吸收率、合成率以及體內(nèi)LDL分解代謝率差異，特別對(duì)于有家族史的人群，存在體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂。

（3）年齡效應(yīng)和女性的更年期影響：有人發(fā)現(xiàn)老年人的LDL受體活性減退，LDL分解代謝率降低，機(jī)制尚不清楚。婦女在45—50歲前，女性的血膽固醇常低于男性，絕經(jīng)期后則會(huì)高于男性。這種絕經(jīng)后膽固醇水平升高很可能是由于體內(nèi)雌激素減少所致。

（4）繼發(fā)性血脂異常的原因：許多內(nèi)分泌、代謝性疾?。谞钕俟δ軠p退、庫欣綜合征、糖尿病等）、某些疾病狀態(tài)（如腎病綜合征等）、激素和藥物等都可引起高TC和三酰甘油血癥。

3．臨床表現(xiàn)　脂質(zhì)代謝異常的危害主要是異常脂質(zhì)浸入大、中動(dòng)脈中層導(dǎo)致管腔狹窄和血管內(nèi)的一系列炎癥反應(yīng)和粥樣斑塊形成。致心、腦、腎等臟器及外周動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊破裂時(shí)可激活凝血系統(tǒng)與血小板，導(dǎo)致血管腔完全或次全堵塞，致急性冠脈綜合征、急性血管事件或缺血性腦卒中。

大多數(shù)血脂異?；颊卟o任何癥狀和異常體征發(fā)現(xiàn)，常常是在進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)（測(cè)定血膽固醇和三酰甘油）時(shí)被發(fā)現(xiàn)。建議40歲以上男性和絕經(jīng)后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。其臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面：①脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；②脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等。

（1）黃色瘤：是一種異常的局限性皮膚凸起，質(zhì)地柔軟，呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹狀，可呈黃色、橘黃色或棕紅色，常出現(xiàn)于肌腱、手掌部、關(guān)節(jié)伸側(cè)及眼瞼周圍。病理學(xué)研究表明黃色瘤是巨噬細(xì)胞內(nèi)的代謝紊亂，膽固醇及其他脂類在細(xì)胞內(nèi)增多，形成的泡沫細(xì)胞在真皮內(nèi)聚集而成。

（2）老年環(huán)：又稱角膜弓，若見于40歲以下者，則多伴有高脂血癥，以家族性高膽固醇血癥為多見，但特異性并不很強(qiáng)。高脂血癥眼底改變是由于富含TG的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動(dòng)脈上引起光散射所致，常常是嚴(yán)重的高三酰甘油血癥并伴有乳糜微粒血癥的特征表現(xiàn)。

（3）早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)：脂質(zhì)通過受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入到內(nèi)皮下，并被進(jìn)入內(nèi)皮下的單核細(xì)胞（已轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞）吞噬沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引起早發(fā)性（早發(fā)一般指男性＜40歲，女性＜45歲）和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變，甚至心肌梗死。

（4）急性胰腺炎：目前認(rèn)為血中三酰甘油＞11．29mmol／L，可誘發(fā)急性胰腺炎。高脂血癥導(dǎo)致或加重胰腺炎的機(jī)制可能是：血漿中的脂蛋白脂酶將乳糜微粒和極低密度脂蛋白中的三酰甘油分解成甘油和游離脂肪酸，游離脂肪酸對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接的細(xì)胞毒作用，可以通過加強(qiáng)腫瘤壞死因子（TNF）等細(xì)胞因子毒性引起生物膜損傷，導(dǎo)致線粒體腫脹、變形、通透性增加，從而誘發(fā)和加重胰腺的缺血壞死；同時(shí)高濃度的游離脂肪酸以及高三酰甘油血癥血液黏稠，易形成微血栓導(dǎo)致胰腺微血管循環(huán)障礙，胰腺出現(xiàn)出血壞死，最終導(dǎo)致胰腺炎。高脂血癥既是急性胰腺炎的病因，又是胰腺炎代謝紊亂的常見并發(fā)癥，兩者可形成惡性循環(huán)。

【診斷要點(diǎn)】

血脂紊亂的診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。血脂結(jié)果除具實(shí)驗(yàn)室差異外，還受時(shí)間、飲食等因素的影響，要求受試者應(yīng)在空腹12h以上取血，并在抽血前最后一餐清淡飲食，忌高脂肪食物和含酒精飲料，以保證檢查結(jié)果的可靠性。

1．血脂臨床檢測(cè)　臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目有許多，基本應(yīng)有TC、LDL－C、HDL－C和TG，有些項(xiàng)目只有少數(shù)醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，如載脂蛋白（Apo）B、ApoAI、Lp（a）等。TC是指血液中所有脂蛋白所含膽固醇之總和。人群TC水平主要取決于遺傳因素和生活方式。TG代表血清中所有脂蛋白的三酰甘油，TG水平的個(gè)體內(nèi)（不同時(shí)間所測(cè)定的值）與個(gè)體間差異都比TC大。血清LDL－C測(cè)定可采用公式計(jì)算也可采用沉淀法直接測(cè)定。應(yīng)用Friedwald公式計(jì)算LDL－C由于方法非常簡便，在一般情況下還是比較準(zhǔn)確，故較為實(shí)用，目前絕大多數(shù)臨床檢驗(yàn)室多采用此方法。

血脂正常者ApoAI水平多在1．2～1．6g／L，女性略高于男性，血清ApoAI與HDL－C呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似；血脂正常人群中血清ApoB多在0．8～1．1g／L，血清ApoB與血清LDL－C水平呈明顯正相關(guān)，臨床意義也與LDL－C相似。其可靠性和準(zhǔn)確性都欠缺，且測(cè)定結(jié)果的臨床價(jià)值尚需證實(shí)，現(xiàn)階段不推薦在臨床上常規(guī)測(cè)定ApoAI和ApoB?，F(xiàn)多采用ELISA法測(cè)定Lp（a），80%的正常人在200mg／L以下，通常以300mg／L為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高。Lp（a）水平主要決定于遺傳因素，家族性高Lp（a）與冠心病發(fā)病傾向性相關(guān)。

要求病人在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行血脂檢測(cè)，TC、LDLC和HDL－C受飲食影響較小，TG的影響較大，所以要求在禁食12～14h后進(jìn)行檢測(cè)（可飲用水和不含熱量飲料包括茶和咖啡）。

人體血膽固醇水平每日正常波動(dòng)范圍約為3%或略高些，并受季節(jié)的影響，如春季血膽固醇輕度上升，而秋季時(shí)則輕度下降?？崭?fàn)顟B(tài)下，個(gè)體血三酰甘油水平每日波動(dòng)較大，平均為17%，少數(shù)可＞30%，并且這種波動(dòng)與飲食無關(guān)。已知某些疾病會(huì)對(duì)血脂濃度產(chǎn)生暫時(shí)性的影響，包括急性心肌梗死、卒中急性期和感染或炎癥性疾病。此外，大型的外科手術(shù)和妊娠也對(duì)血脂水平有些影響。LDL－C濃度通常在急性心肌梗死發(fā)病后12～24h開始下降，1周內(nèi)降低幅度最大，約需12周才回到基線水平，所以對(duì)于急性心肌梗死患者或因急性胸痛懷疑為急性心肌梗死而入院的患者，均應(yīng)在最初24h內(nèi)進(jìn)行空腹血脂測(cè)定，可代表患者的基礎(chǔ)值情況。

2．血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)　當(dāng)前國內(nèi)、外心血管疾病學(xué)者都提倡根據(jù)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)性高低的血脂水平作為劃分界限。2007年中國成年人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì)在參閱美國膽固醇教育計(jì)劃成年人治療組第3次指南（ATPⅢ）的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國人群的血脂水平及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)1997年中國血脂異常防治建議進(jìn)行修改，提出“中國成人血脂異常防治指南”中的我國血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)（表10－1，表10－2）。

表10－1 ATPⅢ中有關(guān)血脂水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)

注：HDL－C＜40mmol／L為低，屬于血脂異常

表10－2 2007年中國血脂異常防治指南血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)

3．血脂異常危險(xiǎn)分層　中國成年人血脂異常防治指南基于心血管發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度的原則，建議按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少，結(jié)合血脂水平來綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類，此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)（表10－3）。

4．血脂異常分型　目前有關(guān)高脂血癥的分類較為繁雜，歸納起來有三種分類方法：①基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病而分為繼發(fā)性高脂血癥和原發(fā)性高脂血癥；②高脂蛋白血癥的表型分類法：基于各種血漿脂蛋白升高的程度不同分為五型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型）。這種分型方法對(duì)指導(dǎo)臨床上診斷和治療高脂血癥有很大的幫助，缺點(diǎn)是過于繁雜，為此衍生出簡易分型方法，即將高脂血癥分為高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥，此種分類方法臨床上較常用；③基因分型法：存在單一或多個(gè)遺傳基因的缺陷，多具有家族聚積性，有明顯的遺傳傾向，臨床上通常稱為家族性高脂血癥，包括家族性高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白B缺陷癥、家族性混合型高脂血癥、家族性異常β脂蛋白血癥、多基因家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋白（а）血癥和家族性高三酰甘油血癥。

表10-3　血脂異常危險(xiǎn)分層方案

注：1．其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）、男性、吸煙、低HDL－C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史
2．低危（10年心血管事件危險(xiǎn)性＜5%）；中危（10年心血管事件危險(xiǎn)性5%～10%）；高危（冠心病或冠心病等危癥，或10年心血管事件危險(xiǎn)性10%～15%）；極高危（急性冠脈綜合征或缺血性心血管病合并糖尿?。?/p>

【治療】

血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展及心血管事件中起非常重要的作用，因此血脂異常的治療及強(qiáng)度不僅影響著心血管事件的發(fā)生及總死亡率，還能降低腦卒中。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在調(diào)脂防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病方面的一系列臨床試驗(yàn)已完成，構(gòu)成了血脂異常防治指南的基礎(chǔ)，指導(dǎo)臨床根據(jù)患者的危險(xiǎn)程度、血脂水平、臨床表現(xiàn)來決定何時(shí)開始、用何種治療方法（非藥物和藥物療法）、需達(dá)到的血脂目標(biāo)水平。

1．治療目標(biāo)及原則　包括實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)調(diào)查和高膽固醇血癥相關(guān)基因等方面的研究均支持LDL－C升高是冠心病的主要原因。尤其是近年發(fā)表的臨床試驗(yàn)結(jié)果也一致表明，降低LDL－C能明顯減少冠心病的危險(xiǎn)性，所以在ATPⅢ中明確指出降脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL－C水平。其中研究最多和證據(jù)最充足的是冠心病一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防，要達(dá)到有效的結(jié)果，其調(diào)脂的目標(biāo)水平要求不同?，F(xiàn)臨床主要根據(jù)我國《中國成人血脂異常防治指南》及參考美國成人膽固醇教育計(jì)劃ATPⅢ為標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)血脂異常。血脂異常治療的最主要目的是為了防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，因此應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無其他心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平綜合評(píng)價(jià)，以決定治療措施及治療的強(qiáng)度即血脂的目標(biāo)水平，在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL－C作為首要目標(biāo)。

影響降低LDL－C目標(biāo)值的主要危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓（BP≥140／90mmHg或正在接受降血壓藥物治療）、低HDL－C（40mg／dl）、早發(fā)冠心病家族史（在男性一級(jí)親屬中＜55歲發(fā)生冠心病，女性一級(jí)親屬中＜65歲發(fā)生冠心病）、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。有三種情況屬冠心病等危癥：①有其他臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化：包括周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病等；②糖尿?。虎鄞嬖诙囗?xiàng)危險(xiǎn)因素且預(yù)計(jì)10年冠心病危險(xiǎn)性＞20%。HDL－C≥60mg／dl可作為冠心病的負(fù)性危險(xiǎn)因素，如果存在，應(yīng)將危險(xiǎn)因素中減去1項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

雖然明確將降低LDL－C作為降脂治療的首要目標(biāo)，但在決定將LDL－C降至何種程度時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)并存其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素（即除LDL－C以外的危險(xiǎn)因素）。分析這些冠心病的主要危險(xiǎn)因素將有助于判斷患冠心病的危險(xiǎn)程度，由此而決定降低LDL－C的目標(biāo)值（表10－4）。

表10－4 美國ATPⅢ降低LDL－C程度分類

注：＊．指上文中的危險(xiǎn)因素

依據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變（therapeutic lifestyle changes，TLC）降LDL－C的起始值和達(dá)標(biāo)值（表10－5）。

表10－5 我國血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL－C起始值和達(dá)標(biāo)值

2．調(diào)脂（降脂）的適應(yīng)證

（1）調(diào)脂治療一般人群：凡有血脂異常的人，從預(yù)防冠心病的觀點(diǎn)看，都需要調(diào)脂，但是血漿脂蛋白水平，難以從某一人群分布劃分統(tǒng)一的正常值，TC及LDL－C水平與冠心病之間存在從較低水平起連續(xù)增高的關(guān)系。只能人為地確定某個(gè)國家或地區(qū)不宜超過的合適水平，國際上沒有統(tǒng)一的正常值，各類脂蛋白的正常值各個(gè)國家不同。我國人群血脂水平TC、TG都較歐美人群低，其正常值不同于歐美。

（2）調(diào)脂治療重點(diǎn)人群：冠心病及其他動(dòng)脈硬化（AS）的患者則是調(diào)脂重點(diǎn)對(duì)象。冠心病的臨床試驗(yàn)顯示，他汀類藥物調(diào)脂不僅明顯降低LDL－C改善血脂異常，而且降低心血管事件（心肌梗死、心臟猝死、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等）及總死亡率，并且還見到降低腦卒中。

（3）高危心血管病人群：糖尿病合并血脂異常也是調(diào)脂重點(diǎn)對(duì)象。其他高危心血管病人群，有多項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因子的患者，如早發(fā)冠心病家族史、婦女絕經(jīng)后并發(fā)血脂異?；颊撸m然并無專門針對(duì)這些危險(xiǎn)因子的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，但從包括一部分婦女的大型臨床試驗(yàn)中，如膽固醇心臟病復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)，普伐他汀對(duì)缺血性心臟病長期干預(yù)等試驗(yàn)中，經(jīng)他汀類治療，婦女與男性一樣受益，甚至女性受益更多。

3．血脂異常的治療及方案的選擇　血脂異常的治療包括藥物治療和非藥物治療，一般來說，調(diào)脂治療都在非藥物治療基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常類型及程度、患者疾病種類危險(xiǎn)因子、藥物作用機(jī)制與副作用以及調(diào)脂治療的目標(biāo)來選擇調(diào)脂藥物。

（1）治療性生活方式改變（therapeutic lifestyle change，TLC）：TLC是控制血脂異常的基本和首要措施，多項(xiàng)臨床干預(yù)試驗(yàn)表明，積極的恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖儗?duì)大多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，在有效控制血脂的同時(shí)可以有效減少心血管事件的發(fā)生。無論對(duì)于缺血性心血管病的一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，TLC均應(yīng)作為所有血脂異?；颊叩氖走x治療措施，也是一種價(jià)廉、簡易、有效的治療措施。

①調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，減輕體重：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，選擇能夠降低LDL－C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）。肥胖者節(jié)制主食，忌食純糖及甜食，多食魚類、豆制品及禽肉等含飽和脂肪酸和膽固醇較低的食物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和糖類（又稱碳水化合物）的比例。限制動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油等食品，多食蔬菜、水果、粗糧等。另已發(fā)現(xiàn)許多食品有降血脂作用，如大蒜、茄子、海帶、蘋果、茶葉等。

②改善生活方式：應(yīng)適當(dāng)多運(yùn)動(dòng)鍛煉，增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。有研究顯示，長期堅(jiān)持適量有氧運(yùn)動(dòng)，小量飲酒具有升高HDL－C作用。但應(yīng)控制烈性酒，因酒精含熱量高，易加重肥胖，包括青稞酒；戒煙，因煙草中的尼古丁、一氧化碳會(huì)引發(fā)和加重動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。

③適時(shí)放松減壓，調(diào)整心態(tài)，避免脂質(zhì)代謝紊亂：脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，其原因較為復(fù)雜，除進(jìn)食動(dòng)物脂肪過多而引起血脂增高外，與大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)功能紊亂也有密切關(guān)系。因此，經(jīng)常處于精神緊張狀態(tài)或精神受到刺激均能導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，促發(fā)高脂血癥及心血管病并發(fā)癥的發(fā)生。適時(shí)放松，避免精神緊張、煩躁焦慮，適時(shí)減壓，保持良好的心境，才能更好地預(yù)防和控制高脂血癥，減少高脂血癥及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

在TLC進(jìn)行6～8周后，應(yīng)復(fù)查患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行TLC，否則可通過以下手段強(qiáng)化降脂：首先對(duì)膳食治療再強(qiáng)化，其次選用能降低LDL－C的植物固醇，也可選用全谷類食物、水果、蔬菜、各種豆類等高膳食纖維的食物來增加膳食纖維的攝入。再進(jìn)行6～8周，再次復(fù)查血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC；如繼續(xù)改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC，不應(yīng)啟動(dòng)藥物治療；如表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用藥物治療。

在達(dá)到滿意療效后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的依從性，在TLC的第1年，應(yīng)每4～6個(gè)月隨診1次，以后每6～12個(gè)月隨診1次，對(duì)于加用藥物治療的患者更應(yīng)經(jīng)常隨訪。

（2）藥物治療：血脂異常的藥物治療重在“調(diào)”而不是“降”。血清中血脂處于正常狀態(tài)是不易導(dǎo)致冠心?。–HD）的，只有血脂異常波動(dòng)長期存在，才有可能發(fā)生CHD。過去片面地認(rèn)為把高血脂降下來就可以防治CHD，但后來發(fā)現(xiàn)血清中HDL－C的水平降低，也可導(dǎo)致CHD的危險(xiǎn)增加。因此不宜說“降脂”而應(yīng)說“調(diào)脂”。

目前在臨床上常用的降脂藥物有許多，歸納起來大體上可分為五大類及其他類。

①三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制藥（他汀類）：這類藥物是細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成限速酶即HMG－CoA還原酶的抑制藥，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類調(diào)脂藥，由于這類藥物的英文名稱均含有“Statin”，故常簡稱為他汀類。

他汀類降脂作用的機(jī)制目前認(rèn)為是由于抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶，即HMG－CoA還原酶，造成細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過反饋性上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體的表達(dá)，因而使細(xì)胞LDL受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速了循環(huán)血液中VLDL殘粒（或IDL）和LDL的清除。由于肝臟膽固醇合成具有晝夜節(jié)律，合成高峰在夜間，因此對(duì)這類藥物的服用方法均推薦給予一定劑量晚間頓服。但臨床觀察研究表明，晚間頓服和晨起服藥對(duì)降低TC和LDL－C以及調(diào)脂外的抗炎作用無明顯差異，降TG幅度晨起服藥較優(yōu)，因此兩種時(shí)間服藥均可，但對(duì)混合型高脂血癥者，晨起服藥可能較好。

各種他汀類藥物降脂療效比較：目前在國內(nèi)臨床上可供選擇的他汀類降脂藥有5種制劑，它們各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某種劑量范圍內(nèi)，這5種他汀類藥的降低總膽固醇、LDLC和三酰甘油以及升高HDL－C的療效具可比性（表10－6）。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)他汀類藥物降低總膽固醇和LDL－C的作用雖與藥物劑量有相關(guān)性，但并非呈直線相關(guān)關(guān)系。當(dāng)他汀類藥物的劑量增大1倍時(shí)，其降低總膽固醇的幅度僅增加5%，降低LDL－C的幅度增加7%。

表10－6常用他汀類藥物對(duì)高膽固醇血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較

現(xiàn)在臨床上主要常用的藥物為：

阿托伐他汀（atorvastatin）：商品名為立普妥、阿樂，常用劑量為10～20mg，半衰期較長，可在任何時(shí)間服用。脂溶性，通過肝P450酶3A4代謝。降脂效果較強(qiáng)，通常劑量下（10～80mg／d），阿托伐他汀可使LDL－C降低40%～60%，TG降低23%～45%，HDLC升高5%～9%，ApoB的變化和LDL－C的變化平行，對(duì)Lp（a）無明顯作用。對(duì)于原發(fā)性高三酰甘油血癥，單用阿托伐他汀也能獲得顯著療效。本藥的耐受性好，不良反應(yīng)的發(fā)生與阿托伐他汀劑量無明顯相關(guān)性。約0．7%服藥者出現(xiàn)持續(xù)性轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常3倍以上，多發(fā)生在治療后16周內(nèi)。罕有服用該藥后出現(xiàn)肌病的報(bào)道。

普伐他?。╬ravastatin）：商品名為普拉固、美百樂鎮(zhèn)，常用劑量為10～80mg／d，每晚頓服。為水溶性他汀，不經(jīng)過肝細(xì)胞P450酶代謝，藥物相互作用少，唯一有80歲以上老年人大型臨床研究PROSPER，結(jié)果表明是安全且有效的。降脂效果相對(duì)弱些，普伐他汀40mg標(biāo)準(zhǔn)劑量降低LDL－C34%。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)氨酶升高，且與藥物劑量有關(guān)，但至今尚未見本藥所致的長久性肝損害的報(bào)道。服用普伐他汀者需監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍時(shí)慎用?；颊呖沙霈F(xiàn)肌病甚至無力，以致不能站立；CK可明顯升高，大于正常上限5～10倍，應(yīng)停藥。罕有橫紋肌溶解和免疫性肌病的報(bào)道。

辛伐他?。╯imvastatin）：商品名為舒降之、理舒達(dá)、京必舒新、澤之浩、蘇之、辛可。常用劑量為10～40mg，每晚頓服。脂溶性，經(jīng)肝P450酶3A4代謝，降脂效果中等。辛伐他汀自1988年問世以來，在臨床上應(yīng)用已有20余年，許多研究和臨床觀察都證實(shí)該藥長期應(yīng)用具有良好的安全性。辛伐他汀不良反應(yīng)少見，包括便秘、腹痛、消化不良、腹脹和惡心。辛伐他汀引起肝臟受損并不常見，主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。大約5%患者接受辛伐他汀治療可出現(xiàn)肌酐激酶（CK）一過性輕度升高（大于正常參考值的3倍），通常無臨床意義。極少數(shù)服用HMG－CoA還原酶抑制藥者可發(fā)生肌炎，伴或不伴血清CK水平升高，但這種肌炎常為自限性。值得注意的是，辛伐他汀80mg容易導(dǎo)致肌病的發(fā)生，故臨床上不推薦使用該劑量。另外，辛伐他汀與胺碘酮同時(shí)使用時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)明顯增加，不建議這兩種藥物聯(lián)用，如果要聯(lián)用辛伐他汀的，劑量應(yīng)減半，并注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

氟伐他汀（fluvastatin）：商品名為來適可，常用劑量為20～80mg／d，每晚頓服。脂溶性，經(jīng)肝P450酶2C9代謝，降脂效果相對(duì)弱些。對(duì)原發(fā)性高膽固醇血癥患者每日給予20～40mg氟伐他汀可降低LDL－C 19%～31%，降低TC 15%～21%，降低TG 1%～12%，增加HDL－C 2%～10%。氟伐他汀劑量增加至40～80mg／d，可使LDL－C繼續(xù)降低6%以上。雖然很少報(bào)道氟伐他汀的嚴(yán)重不良反應(yīng)，但仍有關(guān)氟伐他汀引起肌痛（肌炎）的報(bào)道，服氟伐他汀的患者中，0．3%的患者出現(xiàn)無癥狀性肌酸磷酸激酶升高（比正常上限高10倍），應(yīng)迅速停藥。

洛伐他?。╨ovastatin）：商品名有美降之、羅華寧、洛特、洛之特、血脂康。常用劑量為10～80mg／d，每晚頓服。脂溶性，經(jīng)肝P450酶3A4代謝，降脂效果相對(duì)弱些。該藥不良反應(yīng)很少見，偶有腹痛、腹瀉、便秘、肌肉痙攣、疲乏無力、皮疹和視物模糊等?？捎懈喂δ墚惓?，CK升高。偶可出現(xiàn)肌病臨床表現(xiàn)并伴顯著的CK升高（超過正常值上限10倍）。

瑞舒伐他?。╮osuvastatin）：商品名可定，常用劑量為5～20mg／d，可在任何時(shí)間服用，不受食物影響，是目前臨床上較強(qiáng)降低膽固醇的藥物。瑞舒伐他汀的結(jié)構(gòu)中含有一個(gè)極性的甲磺酰胺基，因此其親水性比其他他汀類強(qiáng)（與普伐他汀相似），易被其靶器官肝臟攝入，具有較強(qiáng)的肝臟特異性。體外研究表明，它在肝細(xì)胞中的藥理活性比在成纖維細(xì)胞中強(qiáng)1 000倍，經(jīng)肝細(xì)胞P450酶2C9代謝。臨床前研究表明，瑞舒伐他汀對(duì)HMG－CoA還原酶的抑制能力大于阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀和氟伐他汀，酶抑制時(shí)間也比阿托伐他汀、西立伐他汀和辛伐他汀長。臨床研究結(jié)果顯示，10mg的瑞舒伐他汀能夠使低密度脂蛋白膽固醇水平降低46%，能夠使82%的高膽固醇血脂癥患者的低密度脂蛋白膽固醇水平達(dá)到治療目標(biāo)。同時(shí)能有效提高高密度脂蛋白膽固醇的水平，其療效遠(yuǎn)高于其他他汀類藥物。一項(xiàng)名為METEOR的研究顯示，瑞舒伐他汀使動(dòng)脈粥樣硬化早期病變患者的平均最大頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度每年下降0．001 4mm，對(duì)延緩早期動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展有積極療效。在各項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，瑞舒伐他汀顯示了高度一致的LDL－C降低作用，起始劑量10mg的平均降幅在43%～52%。多項(xiàng)直接比較研究（包括STELLAR、DISCOVERYPENTA、MERCURYI、URANUS等）表明，瑞舒伐他汀具有比阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀更強(qiáng)的LDL－C降低作用。在達(dá)到歐洲和美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組（NCEPATP）Ⅲ的LDL－C目標(biāo)值方面，瑞舒伐他汀也顯著高于上述3個(gè)藥物。薈萃分析顯示，瑞舒伐他汀升高HDL－C和ApoAI的作用顯著大于阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他?。黄浣档蚑G的作用與阿托伐他汀相近，較辛伐他汀和普伐他汀強(qiáng)；此外，瑞舒伐他汀降低TC、non－HDL－C、ApoB、LDL－C／HDL－C、TC／HDL－C和non－ HDL－C／HDL－C比值方面均較優(yōu)。

匹伐他?。荷唐访η逯Ｊ悄壳白饔米顝?qiáng)的他汀類調(diào)脂藥物之一，常用劑量為1～3mg／d，其調(diào)脂效果相當(dāng)于阿托伐他汀20～40mg。

他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高；肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高；橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，是他汀類最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可以致死。在安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，不同他汀類藥物的肌肉不適發(fā)生率不同，一般在5%左右。由于CK升高不具特異性，因此對(duì)于僅有CK輕至中度升高伴肌肉不適癥狀的患者，應(yīng)仔細(xì)分析與藥物的關(guān)系，密切監(jiān)測(cè)CK變化和臨床癥狀，必要時(shí)停藥觀察。肌炎最常發(fā)生于合并多種疾病和（或）使用多種藥物治療的患者，單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類藥物治療，很少發(fā)生肌炎，但當(dāng)大劑量使用或與其他藥物合用時(shí)，如頭孢菌素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、H2受體拮抗藥西咪替丁、抗心律失常藥胺碘酮、抗抑郁藥氟西汀、抗某些抗真菌藥和煙酸類等合用時(shí)，肌炎的發(fā)生率增加，必須合用時(shí)要采取謹(jǐn)慎、合理的方法。

為了預(yù)防與他汀類相關(guān)的毒性作用和副作用的發(fā)生，應(yīng)注意下列可能增加其發(fā)生危險(xiǎn)的情況：高齡，尤其大于80歲女性患者；體形瘦小虛弱者；合并多系統(tǒng)疾病，如慢性腎功能不全、糖尿病；合用多種藥物，特別是貝特類（尤其是吉非貝齊）、煙酸（罕見）、頭孢菌素等；特殊飲食，如大量西柚汁及酗酒；劑量過大。

建議患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告主診醫(yī)師，并進(jìn)一步檢查CK，如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)立即停止他汀類藥物治療。

近年來一些大型臨床研究提示，長期服用他汀后會(huì)影響血糖代謝，有增加新發(fā)糖尿病的趨勢(shì)，目前認(rèn)為這可能是他汀的共性作用，具體機(jī)制不明，相對(duì)他汀的巨大的抗動(dòng)脈粥樣硬化來說，這一點(diǎn)不影響臨床廣泛、長期使用他汀治療，值得進(jìn)一步關(guān)注。

②苯氧芳酸類（貝特類）：貝特類能增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成和分泌。這類藥物可降低三酰甘油22%～43%，而降低TC僅為6%～15%，并有不同程度升高HDL－C作用。其適應(yīng)證為高三酰甘油血癥或以三酰甘油升高為主的混合型高脂血癥。常用藥物如下。

非諾貝特（fenofibrate）：目前有微粒化制劑。普通型非諾貝特是第2代的苯氧芳酸類藥物，用法：0．1g， 3／d。非諾貝特的半衰期長達(dá)20h，但餐后的吸收率僅為60%。微粒型非諾貝特制劑（又名力平之，用法：0．2g，1／d）可使TG下降39%～55%，TC下降20%左右，LDL－C降低22%～27%，小而致密的LDL－C（sLDL－C）降低21．5%，VLDL－C降低54%～63%，HDL－C升高26%～29%，ApoB下降22%～23%，并且降低Lp（a），升高ApoAI。少數(shù)患者使用微粒型非諾貝特后1周出現(xiàn)輕度腹脹，并于4周后消失，無特殊不適。長期應(yīng)用貝特類藥物可能誘發(fā)類似Ⅰ型自身免疫性慢性肝炎，停藥后可逐漸恢復(fù)。類似制劑尚有利必非，用法：250mg／d。微粒型非諾貝特有可能引起天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST，谷草轉(zhuǎn)氨酶）與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT，谷丙轉(zhuǎn)氨酶）的輕度升高。

吉非貝齊（gemfibrozil）：商品名為諾衡，康利脂，0．6g，2／d。吉非貝齊降低TG 43%，也降低冠心病事件發(fā)生率。但因其降總膽固醇的效果很弱。吉非貝齊（1200mg／d）治療后TG降低31%，HDL－C升高6%，LDL－C無明顯變化；不良反應(yīng)與非諾貝特相似。

苯扎貝特（bezafibrate）：商品名為阿貝他或必降脂，0．2g，3／d；緩釋長效制劑商品名為脂康平。苯扎貝特緩釋制劑（400mg／d）治療后，TG降低21%，TC降低4%，LDL－C降低6%，HDL－C升高18%。不良反應(yīng)與非諾貝特相似。

③煙酸類：煙酸屬B族維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時(shí)，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機(jī)制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中極低密度脂蛋白（VLDL）合成和分泌有關(guān)。此外，煙酸還具有促進(jìn)脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降低TG的作用明顯。臨床上觀察到，煙酸既降低膽固醇又降低三酰甘油，同時(shí)還具有升高HDL－C的作用。常規(guī)劑量下，煙酸可使TC降低10%～15%，LDL－C降低15%～20%，TG降低20%～40%，并使HDL－C輕度至中度升高。所以，該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。與他汀類藥物聯(lián)用對(duì)混合性高脂血癥患者安全有效，副作用無疊加現(xiàn)象。

煙酸（Nicotinic acid，又名Niacin）：常用劑量為1～2g，3／d。為減少服藥的不良反應(yīng)，可從小劑量開始，0．1～0．5g，3／d；以后酌情漸增至常用劑量。本藥常見不良反應(yīng)為面紅、皮膚瘙癢及胃部不適。最近，國產(chǎn)的煙酸緩釋片（本悅）已在臨床上推廣應(yīng)用，這種緩釋制劑的不良反應(yīng)明顯減少。

阿西莫司（acipimox）：又名氧甲吡嗪、樂脂平。常用劑量為0．25g，2～3／d。該藥是一種新合成的煙酸衍生物，其降脂作用機(jī)制與煙酸相同，臨床適應(yīng)范圍也與煙酸相似。阿西莫司的常見不良反應(yīng)與煙酸基本上相同，但發(fā)生率較低。服藥后部分患者可出現(xiàn)臉部潮紅，皮膚瘙癢或胃部灼熱感，上腹部不適和輕微頭痛。

④膽酸螯合劑：這類藥物也稱為膽酸隔置劑，主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。同時(shí)伴有肝內(nèi)膽酸合成增加，引起肝細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇含量減少，反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)，加速血漿LDL分解代謝，使血漿膽固醇和LDL－C濃度降低。

考來烯胺（cholestyramine）：商品名為消膽胺，4～5g，3／d，總量每日不超過24g。為了減少不良反應(yīng)，增加患者的耐受性，可從小劑量開始用藥，1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量?？紒硐┌罚?4g／d）可使原發(fā)性高膽固醇血癥患者TC和LDL－C分別下降13．4%與20．3%。該藥的主要缺點(diǎn)是含有異味，常引起消化道不良反應(yīng)，如惡心、厭食、便秘，大劑量時(shí)可致脂肪痢。

考來替泊（colestipol）：商品名為降膽寧，常用劑量為10～20g，1～2／d?？紒硖娌?0g／d和煙酸3～12g／d（根據(jù)TC高低決定煙酸劑量的大?。?，考來替泊的不良反應(yīng)基本上與考來烯胺相似。

⑤膽固醇吸收抑制藥：這是一種新型降脂藥，目前常用制劑有依折麥布（商品名：益適純），口服后被迅速吸收，廣泛地結(jié)合成依折麥布－葡萄糖苷酶，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收，同時(shí)由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。

常用劑量為10mg／d，可使LDL－C降低18%左右，與他汀類合用可使降脂作用進(jìn)一步加強(qiáng)，其不通過肝CYP450酶系代謝，故與臨床上多類藥物無相互作用，特別是對(duì)他汀類藥物的藥動(dòng)學(xué)無顯著影響。值得一提的是，依折麥布不影響肝臟膽固醇的合成，不影響膽酸的排泄，也不影響其他脂類和脂溶性維生素在小腸內(nèi)的吸收，未見有相互副作用增加的臨床表現(xiàn)，安全性和耐受性良好。最常見的不良反應(yīng)為頭痛和惡心，CK和ALT升高者僅見于極少數(shù)患者，但和考來烯胺不宜同時(shí)服用，頭孢菌素可增加其血藥濃度。但最近研究發(fā)現(xiàn)其不能降低死亡率。

主要用于以下情況：a．針對(duì)NCEP ATPⅢ或中國成年人血膽固醇治療指南的危險(xiǎn)因素分層，在標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀治療下不能達(dá)標(biāo)的患者，尤其是高危／極高?；颊?；b．不能耐受或僅能耐受小劑量他汀類藥物治療的患者，如出現(xiàn)ALT升高、肌炎、肌病等；c．特殊人群患者：家族性高膽固醇血癥患者，純合子谷甾醇血癥患者；d．可與貝特類（非諾貝特）聯(lián)用治療混合型高膽固醇血癥。

⑥其他降脂藥物：包括普羅布考（probucol）、魚油制劑、彈性酶（elastase）、泛硫乙胺（pantethine）等。這些藥物的降脂作用機(jī)制均不明確。

普羅布考：又名丙丁酚，常用劑量為0．5g，2／d。本品吸收入體內(nèi)后，可摻入到LDL顆粒核心中，因而有可能改變LDL的結(jié)構(gòu)，使LDL易通過非受體途徑被清除。此外，該藥可能還具有使肝細(xì)胞LDL受體活性增加和抑制小腸吸收膽固醇的作用。有人觀察到，丙丁酚還是一種強(qiáng)力抗氧化劑?？墒寡獫{TC降低20%～25%，LDL－C降低5%～15%，而HDL－C也明顯降低（可達(dá)25%）。主要適應(yīng)高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。用藥期間，患者跟腱及皮膚黃色瘤可見消退。丙丁酚的常見不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、消化不良等；亦可引起嗜酸細(xì)胞增多，血漿尿酸濃度增高；最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是引起QT間期延長。有室性心律失?；騋T間期延長者禁用。

魚油制劑（不飽和脂肪酸）：國內(nèi)臨床上應(yīng)用的魚油制劑有多烯康、脈絡(luò)康及魚烯康制劑，用量為1．8g，3／d。主要含n－3長鏈多不飽和脂肪酸即二十碳戊烯酸（EPA）和二十二碳己烯酸（DHA）。其降低血脂的作用機(jī)制尚不十分清楚，可能與抑制肝臟合成VLDL有關(guān)。魚油制劑僅有輕度降低TG和稍升高HDL－C的作用，對(duì)TC和LDL－C無影響。主要用于高三酰甘油血癥。常見不良反應(yīng)為魚腥味所致的惡心，一般難以長期堅(jiān)持服用，服藥后有2%～3%的患者出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、消化不良、腹脹、便秘，少數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高，罕有引起肌病的報(bào)道。

多廿烷醇：是—種含8種長鏈脂肪伯醇，可以抑制膽固醇合成及提高LDL－C的血液清除，降低LDL－C脂質(zhì)過氧化敏感性和抗血小板聚集，改善動(dòng)脈粥樣硬化程度。適用于高TC血癥，高LDL－C血癥或低HDL－C血癥患者。研究表明，劑量在5～20mg／d時(shí)能顯著降低LDL－C、TC，升高HLD－C，劑量小于5mg／d不能顯著降低LDL－C，而大于20mg／d不能相應(yīng)增加療效。推薦起始劑量為5mg／d，10mg／d可以增加療效，最大治療量為20mg／d，每日晚餐后服用，其短期和長期的安全性和耐受性良好。與他汀類、貝特類藥物聯(lián)用安全性良好，可作為高TC血癥，高LDL－C血癥或低HDL－C血癥患者一級(jí)預(yù)防治療用藥，也可用于不能耐受其他調(diào)脂藥物的二級(jí)預(yù)防治療用藥。

泛硫乙胺：又名潘特生，常用劑量為0．2g，3／d。本品的分子結(jié)構(gòu)是CoA的組成成分，能促進(jìn)血漿脂質(zhì)的正常代謝，并可抑制過氧化脂質(zhì)的形成。其臨床療效為中等程度，可使血漿TC降低5%～15%，TG降低23%～32%，HDL－C升高10%～20%。該藥的不良反應(yīng)少而輕。

彈性酶：常用劑量為300U，3／d。該藥是由胰腺提取或由微生物發(fā)酵制得的一種易溶解的彈性蛋白。其降脂機(jī)制可能是通過阻止膽固醇合成并促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化成膽酸。可使血漿TC降低5%～10%。由于其作用較弱，故單獨(dú)使用僅適合于輕度TC增高的患者。本品不良反應(yīng)少。

中藥制劑：中藥調(diào)脂藥作用溫和，不良反應(yīng)較少，可通過多靶點(diǎn)、多途徑在體內(nèi)發(fā)揮調(diào)脂作用，有一定的研發(fā)和應(yīng)用價(jià)值，可與他汀類、貝特類聯(lián)合應(yīng)用。常用制劑有血脂康。

植物固醇：植物固醇降低膽固醇的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為主要是競爭性抑制其吸收，減緩膽固醇在腸上皮細(xì)胞中的酯化速度等機(jī)制發(fā)揮其降低膽固醇的作用。低劑量存在于天然食物中，西方許多國家將其制成功能性食品出售，可降低血漿LDL－C多達(dá)10%，且未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，當(dāng)大劑量使用時(shí)，可能有雌激素效應(yīng)及可能會(huì)影響脂溶性維生素的吸收，如果與他汀類藥物合用，降脂效果更佳。

目前主要是根據(jù)患者高脂血癥的表型而選擇用藥：

第一，單純性高膽固醇血癥：是指血漿膽固醇水平高于正常，而血漿三酰甘油則正常。首選HMG－CoA還原酶抑制藥（他汀類），還可選用膽固醇吸收抑制藥、膽酸螯合劑、普羅布考、彈性酶和煙酸。注意：如果不能使用HMG－CoA還原酶抑制藥（比如肝功能異?；蜻^敏等），可考慮使用膽固醇吸收抑制藥。如果使用HMG－CoA還原酶抑制藥（他汀類）療效不佳，可考慮加大劑量或換用更強(qiáng)效的他汀類藥物或聯(lián)用膽固醇吸收抑制藥。一般不主張首選加大劑量，因?yàn)樗☆愃幬锛哟髣┝刊熜H增加6%，而不良反應(yīng)明顯增加。近年來新出現(xiàn)的他汀類藥物比如：瑞舒伐他汀、匹伐他汀等，都是強(qiáng)效調(diào)脂藥物。此外，他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制藥，療效會(huì)增加19%～24%，而不良反應(yīng)卻不增加，因?yàn)槟懝檀嘉找种扑幉唤?jīng)過肝代謝，因此也是一種不錯(cuò)的選擇。

第二，單純性高三酰甘油血癥：輕至中度高三酰甘油血癥?？赏ㄟ^飲食治療使血漿三酰甘油水平降至正常，不必進(jìn)行藥物治療。而對(duì)于中度以上的高三酰甘油血癥，首選苯氧芳酸類（貝特類）和煙酸類調(diào)脂藥物，也可選用魚油制劑。

第三，混合型高脂血癥：是指既有血漿膽固醇水平升高又有血漿三酰甘油水平升高。這種情況還可分為兩種亞型：以膽固醇升高為主或是以三酰甘油升高為主。若是以膽固醇升高為主，則首選HMG－CoA還原酶抑制藥（他汀類）；如果是以三酰甘油升高為主，則可先試用苯氧芳酸類（貝特類），待TG降低后改用他汀類。煙酸類制劑對(duì)于這種類型血脂異常也較為適合。如果兩者均明顯升高，可考慮聯(lián)合HMG－CoA還原酶抑制藥（他汀類）和苯氧芳酸類（貝特類），此時(shí)要密切注意不良反應(yīng)（比如肝功能的損害）的發(fā)生，2010年發(fā)表的ACCORD研究提示，對(duì)于混合型高脂血癥患者非諾貝特（力平之0．2／d）和辛伐他?。ㄊ娼抵?0mg／d）聯(lián)合治療是安全有效的。對(duì)于不能耐受HMG－CoA還原酶抑制藥（他汀類）者，還可考慮苯氧芳酸類（貝特類）和膽固醇吸收抑制藥聯(lián)合使用。

第四，低高密度脂蛋白血癥（HDL－C低下）：單純HDL－C低下應(yīng)以非藥物治療為基礎(chǔ)，生活方式改變對(duì)HDL－C水平具有積極的影響，具體內(nèi)容包括減輕體重、停止吸煙和增加運(yùn)動(dòng)等。a．戒煙：Münster心臟研究顯示：與不吸煙者相比，男性和女性吸煙者的平均HDL－C水平分別減少6．4%和6．7%。Moffat等評(píng)價(jià)了26位婦女中戒煙對(duì)其HDL－C水平的影響，這些婦女在試驗(yàn)前5年的吸煙量至少為每天20支。結(jié)果顯示：所有吸煙者在戒煙前，其HDL－C水平比不吸煙者低15%～20%（P＜0．05）；吸煙者戒煙后，其HDL－C水平在戒煙30d時(shí)增加了5．7mg／dl，而在戒煙60d時(shí)再次增加了6．8mg／dl；而再次吸煙者的HDL－C水平在60d后恢復(fù)以前水平（P＜0．05）。b．控制體重：無論是在男性或女性中，均可觀察到體重和HDL－C水平呈負(fù)相關(guān)。體重每減輕3kg，HDL－C可增加1mg／dl。NCEP ATPⅢ把肥胖視為評(píng)價(jià)血脂水平并決定是否治療的一個(gè)危險(xiǎn)因子。即使輕中度的體重超重與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加就有相關(guān)性。Wood等對(duì)131位久坐男性進(jìn)行了為期1年的隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)價(jià)減輕脂肪重量對(duì)血脂和脂蛋白的影響，結(jié)果顯示通過飲食或運(yùn)動(dòng)來減輕脂肪重量可產(chǎn)生有利的HDL－C和LDL－C的變化，即HDL－C的升高和LDL－C的降低（P＜0．01）。c．運(yùn)動(dòng)：研究表明規(guī)律的運(yùn)動(dòng)與HDL－C的升高相關(guān)。Kokkinos等報(bào)道：在2 906位健康、不吸煙的中年男性中，有氧運(yùn)動(dòng)與HDL－C水平呈明顯的運(yùn)動(dòng)量－效應(yīng)相關(guān)性。根據(jù)每周跑步的公里數(shù)（0，5，9，12，17和31公里）將受試者分為6組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)跑步距離每增加1公里，平均HDL－C水平增加0．308mg／dl；與不運(yùn)動(dòng)的受試者相比，每周跑步超過7公里的受試者，其HDL－C水平明顯增加（P＜0．001），而且隨著跑步距離的增加，受試者平均HDL－C水平明顯增加（P＜0．01）。此外，研究顯示乙醇的攝入能增加HDL－C的水平，且呈用量依賴關(guān)系。適度的乙醇攝入與心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，推測(cè)該有益作用可能由HDL－C所介導(dǎo)。McConnell等的一項(xiàng)適度乙醇攝入的研究提示：每日飲用適度、單一的乙醇飲料后，與不飲用乙醇期相比，HDL－C平均水平明顯升高，而血脂的其他參數(shù)無明顯變化。

他汀類、貝特類、煙酸或膽酸隔置劑類都具有升高HDL－C作用，但作用有限。近年來出現(xiàn)的單獨(dú)升高HDL－C大的藥物是一種在HDL－C代謝中起核心作用的重要分子，膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（cholesteryl ester transfer protein，CETP）抑制藥，可以將HDL－C水平升高達(dá)50%，然而臨床試驗(yàn)卻未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用CETP抑制藥明顯升高HDL－C后出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的改善和心血管事件的降低，反而有明顯增加心血管事件作用，目前有關(guān)此方面仍在研究中。

第五，聯(lián)合用藥：對(duì)于嚴(yán)重的高脂血癥患者，單用一種調(diào)脂藥，可能難以達(dá)到理想的調(diào)脂效果，這時(shí)可考慮采用聯(lián)合用藥。簡單說來，只要不是同一類調(diào)脂藥物，均可考慮聯(lián)合用藥。但聯(lián)合用藥應(yīng)密切觀察臨床副作用的出現(xiàn)，監(jiān)測(cè)CK和ALT。臨床上常采用聯(lián)合用藥的是：a．對(duì)于嚴(yán)重高膽固醇血癥，若單種藥物的降脂效果不理想，可采用HMG－CoA還原酶抑制藥＋膽酸螯合劑或＋煙酸或＋依折麥布或＋苯氧芳酸制藥。b．對(duì)于重度高三酰甘油血癥者，可采用魚油＋苯氧芳酸類。原發(fā)性血脂異常往往有遺傳因素及環(huán)境因素，在治療上也是長期的，尤其是冠心病二級(jí)預(yù)防，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況差異，在選擇藥物、用藥劑量及時(shí)間上應(yīng)予考慮。

（3）非藥物治療

①血漿凈化療法：亦稱血漿分離法，移去含有高濃度脂蛋白的血漿，也稱血漿清除法或血漿置換法。近年來采用血漿分離法，可將血漿內(nèi)過高的LDL－C清除出去，其優(yōu)點(diǎn)是特異性高，不良反應(yīng)很少，不需補(bǔ)充血漿，但需每間隔7～14d進(jìn)行1次，且需終身治療，僅適合于TC、LDL－C明顯增高而藥物調(diào)脂療效欠佳者。

血液凈化，采用血漿置換和血液濾過快速地清除TG、乳糜微粒、炎癥因子，阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，使促炎及抗炎細(xì)胞因子重新達(dá)到平衡，有利于阻止胰腺炎癥和壞死的進(jìn)程，緩解全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），改善重要器官的功能并縮短病程，尤適用于TG顯著增高誘發(fā)急性胰腺炎的患者。

目前對(duì)降脂藥物治療達(dá)不到靶目標(biāo)，或部分患者無法耐受降脂藥物及不良反應(yīng)，以及部分急性缺血性血管疾病患者合并嚴(yán)重脂質(zhì)代謝紊亂和微循環(huán)障礙等需迅速糾正的，可采用低密度脂蛋白（LDL）單采治療。作用機(jī)制：a．降低血脂；b．降低LP（a）：它是與LDL相似的一種脂蛋白，參與血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)、血栓形成、平滑肌細(xì)胞增生等一系列致動(dòng)脈粥樣硬化病變的相關(guān)事件；已公認(rèn)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；c．抗炎性反應(yīng)：使CRP下降；d．增強(qiáng)抗氧化及改善血管內(nèi)皮功能；e．改善高凝狀態(tài)。

LDL去除法已成為對(duì)于難治性高膽固醇血癥者的最有效的治療手段之一，可使血漿膽固醇水平降低到用藥物無法達(dá)到的水平。

LDL去除法治療的適應(yīng)證：a．冠心病患者經(jīng)最大限度地飲食和藥物治療后，血漿LDL－C＞4．92mmol／L（190mg／dl）；b．無冠心病的30歲以上的男性和40歲以上的女性，經(jīng)飲食和藥物治療后，血漿LDL－C＞6．48mmol／L（250mg／dl）者，并在一級(jí)親屬中有早發(fā)性冠心病者，以及有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上其他冠心病危險(xiǎn)因素，包括血漿脂蛋白（a）＞40mg／dl者；c．純合子家族性高膽固醇血癥患者，即使無冠心病，若同時(shí)有血漿纖維蛋白水平升高者；d．此外，對(duì)于純合子型家族性高膽固醇血癥患者，凡對(duì)降脂藥物治療反應(yīng)差而血漿膽固醇水平又非常高者，均可考慮為采用該法的適應(yīng)證。血漿凈化治療雖然能有效地降低膽固醇，但由于所需費(fèi)用昂貴，且需長期進(jìn)行，經(jīng)濟(jì)上難以承受。所以，對(duì)于輕、中度高脂血癥患者，不推薦采用此種方法。

②高脂血癥外科治療：曾報(bào)道能有效地治療高脂血癥的外科手術(shù)包括：部分回腸末端切除術(shù)（明顯減少膽固醇從腸道吸收，由于目前在臨床上應(yīng)用的調(diào)脂藥物有良好的療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率極低，已不再選擇該手術(shù)用來治療高膽固醇血癥）、門腔靜脈分流吻合術(shù)和肝移植術(shù)（雖已有報(bào)道采用肝移植治療嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥，但僅僅用于治療此病時(shí)應(yīng)該特別謹(jǐn)慎，只有當(dāng)各種保守的治療方法均無效時(shí)，才考慮采用肝移植。根據(jù)國情，筆者不主張采用肝移植治療）。

③基因治療：采用體基因轉(zhuǎn)移的方法，使重建的LDL受體在患者肝細(xì)胞上表達(dá)，可達(dá)到使純合子家族性高膽固醇血癥伴隨的血脂異常得到改善，這是一種很有希望的治療方法。

（4）用藥注意事項(xiàng)：對(duì)于具體的患者，應(yīng)根據(jù)其血脂異常的類型及其冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性的高低而選擇合適的調(diào)脂藥物。目前尚沒有確定合適降脂藥物的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，從冠心病防治的角度來說，一般認(rèn)為合適的調(diào)脂藥物應(yīng)具備下列的特點(diǎn)：①降脂效果尤其降低膽固醇效果確切；應(yīng)用常規(guī)劑量在4～6周能使TC降低20%（LDL－C降低25%）以上，并具有降低TG和升高HDL－C的作用。②患者耐受性好，不良反應(yīng)少見，不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。③已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)能明顯地降低心血管病死亡率和致殘率，不增加非心血管病死亡率。④具有良好的成本效益比?，F(xiàn)有的大量臨床證據(jù)表明，為了防治冠心病，應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥。

血脂異常的治療一般需要長期堅(jiān)持，方可獲得明顯的臨床益處。服藥期間應(yīng)定期隨診，在開始藥物治療后4～6周，應(yīng)復(fù)查TC、LDL－C、TG和HDL－C，根據(jù)血脂改變而調(diào)整用藥。如果血脂未能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)增加藥物的劑量或改用其他降脂藥物，也可考慮聯(lián)合用藥。若經(jīng)治療后血脂已降至正?；蛞堰_(dá)到目標(biāo)值，則繼續(xù)按同等劑量用藥，并持之以恒，除非血脂已降至很低時(shí)，一般不要減少藥物的劑量。長期連續(xù)用藥時(shí)，應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查血脂，并同時(shí)復(fù)查肝腎功能和測(cè)肌酸激酶。近年來很多研究證實(shí)，停用他汀治療對(duì)患者是有害的，尤其是在急性血管事件時(shí)，停用他汀比不用他汀更為有害。停用他汀有害作用的可能機(jī)制是通過復(fù)雜的包括內(nèi)皮功能和炎癥標(biāo)記物在內(nèi)的細(xì)胞分子通路產(chǎn)生生物學(xué)反跳現(xiàn)象。

【預(yù)防】

因血脂異常主要與遺傳和不良生活方式有關(guān)，對(duì)于遺傳因素現(xiàn)在隨著人類基因族學(xué)的研究進(jìn)展，基因治療作為一種全新的治療方法，有望解決患者遺傳基因缺陷，從根本上治療單基因高脂血癥，不過，基因治療目前為時(shí)尚早，有待進(jìn)一步探索。無論血脂異常的一級(jí)預(yù)防還是血脂異常合并心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，主要還是對(duì)不良生活方式給予干預(yù)，措施等同于治療性生活方式改變（TLC）。

防治血脂異常關(guān)口前移，加大人群的宣傳，強(qiáng)化健康教育工作，做到有的放矢，分類指導(dǎo)的原則；對(duì)于一般的血脂異常，以平衡飲食和控制體重、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)為主；對(duì)于血脂異常人群，根據(jù)危險(xiǎn)程度不同，采取不同治療措施。

加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)患者的指導(dǎo)、隨訪和監(jiān)控，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)血脂異常防治工作重要性、必要性和指南的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)患者的膽固醇健康教育，使人人知道，調(diào)脂治療不僅僅是降低血脂，而是防治動(dòng)脈粥樣硬化的重要措施和關(guān)鍵，在政府、衛(wèi)生部門、醫(yī)務(wù)工作者和廣大人民群眾共同努力下，開展聲勢(shì)浩大的做好全民血脂異常的防治工作，從根本上減少心血管疾病的發(fā)生。

【最新進(jìn)展和展望】

藥物治療方面：人們?nèi)匀辉诜e極研究新的調(diào)脂藥物，特別是目前仍沒有一種很好的升高HDL－C的藥物，CETP抑制藥雖然能明顯升高HDL－C達(dá)50%，但臨床試驗(yàn)卻未得到改善和減少心血管事件的效果。目前到底是CETP抑制藥這類藥物固有缺陷，即升高了不好的HDL－C亞型，還是某種特定的CETP抑制藥導(dǎo)致的，人們還在爭論當(dāng)中。相信隨著科學(xué)的發(fā)展，一定能研制出通過升高HDL－C來達(dá)到進(jìn)一步改善和減少心血管事件的藥物?；蛑委煼矫妫翰捎皿w基因轉(zhuǎn)移的方法，使重建的LDL受體在患者肝細(xì)胞上表達(dá)，可達(dá)到使純合子家族性高膽固醇血癥伴隨的血脂異常得到改善，這是一種很有希望的治療方法。隨著人類基因組學(xué)的研究進(jìn)展，基因治療作為一種全新的治療方法，有望解決患者遺傳基因缺陷，從根本上治療單基因高脂血癥。期待在不久的將來，當(dāng)人類嫻熟地應(yīng)用基因治療技術(shù)時(shí)可以從根本上治愈多種基因相關(guān)疾病，推動(dòng)人類醫(yī)療事業(yè)的巨大發(fā)展。

附：病例介紹

【病例1】

患者男性，50歲，商人，3年前無不適主訴體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常，TG為2．5mmol／L，其他指標(biāo)正常，體形偏胖，聽從醫(yī)師建議：控制飲食（少吃肥肉、多吃蔬菜）、減肥3～5kg且堅(jiān)持慢跑、未服用藥物治療，半年后復(fù)查血脂正常。近2年因工作應(yīng)酬，長期大量飲酒、吸煙，工作壓力大，運(yùn)動(dòng)較少，體重漸增加，以腹部增大為主，常覺頭暈乏力，復(fù)查血脂：TG為4．8mmol／L，TC為6．1mmol／L，HDL為32mg／dl，建議改善健康生活方式，因工作性質(zhì)不能很好執(zhí)行，給予辛伐他汀20mg每晚頓服。3個(gè)月后復(fù)查血脂僅有輕度下降，HDL進(jìn)一步下降，體檢血壓135／85mmHg，要求患者戒煙酒、運(yùn)動(dòng)，并繼續(xù)藥物治療，3個(gè)月后再次復(fù)查血脂改善明顯：TG為2．4mmol／L，TC為5．1mmol／L，HDL－C為42mg／dl。

專家點(diǎn)評(píng)：血脂異常的治療一定要在生活方式改善的基礎(chǔ)上，不能恢復(fù)正常者再給予藥物治療，且對(duì)于肥胖、血壓＞135／85mmHg者，要積極地控制血脂異常，防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

【病例2】

患者女性，53歲，教師，有高脂血癥家族史，其母親血脂高多年，一直未服藥治療，42歲死于急性心肌梗死，其姨媽體檢血脂明顯高，服用煙酸等藥物間斷治療，血脂一直未控制，38歲猝死?；颊?年前血脂TG為12．4mmol／L，TC為8．1mmol／L，LDL－C為4．8mmol／L，HDL為28mg／dl，身高163cm、體重65kg，立即給予健康生活方式指導(dǎo)和氟伐他汀20mg每晚頓服，3個(gè)月后復(fù)查血脂改善不明顯，復(fù)查肝功能正常，加用煙酸每次1g，每日3次，患者服藥期間有輕度的面紅和胃部不適，堅(jiān)持服用，3個(gè)月復(fù)查血脂控制仍不理想，停用煙酸，改為非諾貝特每次0．2g，每晚頓服，隨訪肝功能和肌酸肌酶正常，患者無肌肉酸痛和乏力，繼續(xù)減肥，控制體重在56kg左右，3個(gè)月后復(fù)查血脂明顯下降，繼續(xù)堅(jiān)持治療，血脂控制在基本接近正常范圍，現(xiàn)患者53歲，無不適主訴。

專家點(diǎn)評(píng)：因血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化明顯相關(guān)，對(duì)于血脂明顯異常特別是有家族史的患者一定要積極治療，必要時(shí)可以他汀類和貝特類合用，但應(yīng)密切觀察患者癥狀及隨訪肝功能和肌酸肌酶，嚴(yán)格控制血脂，可有效預(yù)防和延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

【病例3】

患者男性，56歲，發(fā)現(xiàn)血糖高2年，頭暈1周，平素一直服用達(dá)美康，血糖控制尚可，1年前發(fā)現(xiàn)血壓偏高（140～150／90～95mmHg），未服降血壓藥物治療，無胸部悶痛及活動(dòng)后氣促，腹圍93cm，EKG及UCG未見異常，現(xiàn)測(cè)血壓170／98mmHg，F(xiàn)BG 6．5mmol／L，F(xiàn)BG 14．8mmol／L，血脂TG為3．6mmol／L，TC為6．8mmol／L，HDL為36mg／dl，考慮診斷代謝綜合征伴2型糖尿病和原發(fā)性高血壓（2級(jí)，極高危）。擬治療方案：①健康生活方式：鼓勵(lì)血壓控制后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、節(jié)食、減輕體重、低鹽飲食；②加強(qiáng)餐后血糖控制，在達(dá)美康基礎(chǔ)上加用二甲雙胍或阿卡波糖；③控制血壓：優(yōu)先選用ACEI／ARB類藥物，如福辛普利10mg每日1次；④積極調(diào)脂藥物應(yīng)用：他汀類首選，辛伐他汀20mg每日1次；⑤抗血小板治療：阿司匹林75～325mg每日1次。

專家點(diǎn)評(píng)：糖尿病血脂異常合并其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)因素的疊加會(huì)使發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性大大增加，必須給予TLC和積極的調(diào)脂藥物治療，嚴(yán)格按照指南要求使血脂各指標(biāo)達(dá)標(biāo)，以降低LDL－C為首要治療目標(biāo)，他汀類藥物為首選，必要時(shí)聯(lián)合其他降脂藥，如必要時(shí)可予依折麥布或貝特類合用，應(yīng)密切觀察患者癥狀及隨訪肝功能和肌酸肌酶，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)積極控制高血壓和血糖，唯此才能降低冠心病的發(fā)生率。

【病例4】

患者男性，42歲，入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、高脂血癥。血脂高13年，服用阿托伐他汀20mg 1年，膽固醇控制不佳。入院后繼續(xù)給予阿托伐他汀20mg，每日1次，第2天生化檢查結(jié)果見下：TG 1．23mmol／L，TC 7．38mmol／L，HDL－C 0．88mmol／L，LDL－C5．98mmol／L。屬極高?；颊?，應(yīng)將血脂盡快控制達(dá)標(biāo)：LDL－C＜2．1mmol／L（80mg／dl），目前已服用阿托伐他汀20mg，每日1次，1年，TC仍在7．0mmol／L以上，LDL－C仍為5．98mmol／L，給予聯(lián)合依折麥布10mg／d治療，治療3個(gè)月后復(fù)查血脂水平分別如下：TG 1．15mmol／L，TC 4．80mmol／L，HDL－C 1．28mmol／L，LDL－C 2．99mmol／L，血脂得到了極大的改善，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者耐受良好。

專家點(diǎn)評(píng)：該患者屬于應(yīng)用常規(guī)劑量他汀調(diào)脂效果不好者，對(duì)于這種情況，臨床有以下選擇處理：①增加他汀的劑量。但考慮到他汀的6原則即增加1倍劑量，而療效增加5%～6%，而不良反應(yīng)則成倍增加，沒有采用。②換用更強(qiáng)效的他汀。這是一種不錯(cuò)的選擇，可惜當(dāng)時(shí)還沒有比阿托伐他汀更強(qiáng)效的他汀出現(xiàn)。③聯(lián)合膽固醇選擇性吸收抑制藥。研究他汀和膽固醇選擇性吸收抑制藥聯(lián)用可增加他汀降脂療效19%～24%，而不明顯增加不良反應(yīng)，因?yàn)槟懝檀歼x擇性吸收抑制藥（依折麥布）不通過肝代謝。該例患者采用聯(lián)合治療獲得了很好的效果。

【病例5】

患者男，39歲，診斷為冠心病、PCI術(shù)后、高脂血癥，有冠心病和糖尿病家族史?；颊咴檬娼抵?0mg每日晚上、立普妥20mg每日晚上、來適可40mg每日晚上，之后全身肌痛、乏力，CK增高未超過正常上限3倍，停用他汀藥物1個(gè)月后肌痛、乏力消失，CK恢復(fù)正常。換用依折麥布10mg每日1次降脂治療，服藥前血脂水平如下：TG 2．14mmol／L，TC 6．07mmol／L，HDL－C 0．94mmol／L，LDL－C 4．79mmol／L，服藥2個(gè)月檢查生化結(jié)果如下：TG 1．44mmol／L，TC 2．98mmol／L，HDL－C 1．35mmol／L，LDL－C 2．69mmol／L，ALT 25U／L，AST 31U／L，CK 107U／L，CK－MB 11U／L，血脂水平明顯改善，而肝功能及肌酶均正常。

專家點(diǎn)評(píng)：患者服用他汀后出現(xiàn)肌病，因此不能耐受他汀的治療。臨床上對(duì)于此種情況，換用膽固醇選擇性吸收抑制藥（依折麥布）治療是個(gè)不錯(cuò)的選擇，因?yàn)槟懝檀歼x擇性吸收抑制藥（依折麥布）主要作用在小腸局部，不經(jīng)過肝代謝，而是Ⅱ相代謝即依折麥布葡萄糖醛酸結(jié)合反應(yīng)，這樣可確保良好的安全性。

（朱潔明 曾武濤 柳 俊 陳國偉）

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