（一）概述

鈣是體內(nèi)含量最豐富的礦物質(zhì)，總量為1 000～1 300g，其中99%以骨鹽形式存在于骨和牙中，其余存在于軟組織中，細(xì)胞外液鈣僅占總鈣量的0．1%。鈣對(duì)維持骨骼的強(qiáng)度及神經(jīng)肌肉功能非常重要。體內(nèi)的許多重要生理過(guò)程依賴(lài)于細(xì)胞內(nèi)鈣，如酶活性的調(diào)節(jié)、受體的激活、肌肉收縮、心臟收縮和血小板聚集等。成年人總血清鈣水平為2．2～2．6mmol／L，其中約50%鈣與白蛋白結(jié)合，另一半以離子鈣的形式存在，其值為1．17～1．3mmol／L，是直接具有生物活性的形式?？傃邂}水平直接與血清白蛋白濃度相關(guān)，血清白蛋白每升高或降低1g／dl，總血清鈣將增加或減少0．8mg／dl。而離子鈣濃度與血清白蛋白成反比，血清白蛋白水平越低，離子鈣在總鈣中的比例越高。低蛋白血癥時(shí)，雖然總鈣水平很低，離子鈣水平可能正常。在細(xì)胞膜上，鈣離子與鉀、鎂的作用相拮抗，因此在處理高鉀血癥及高鎂血癥時(shí)鈣劑是常用的治療藥物。鈣離子濃度通常由甲狀旁腺激素、維生素D和降鈣素調(diào)節(jié)。

（二）高鈣血癥

1．高鈣血癥的診斷　當(dāng)總血清鈣濃度＞2．6mmol／L（或血清離子鈣濃度＞1．2mmol／L）時(shí)定義為高鈣血癥。90%以上的高鈣血癥是由原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤引起，主要是由于骨骼和腸道中鈣的釋放增加，而腎的清除減弱所致。當(dāng)總血清鈣濃度≥3～3．75mmol／L時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣的癥狀。輕度高血鈣時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可表現(xiàn)為抑郁、疲乏和神志錯(cuò)亂。較高濃度時(shí)，可出現(xiàn)幻覺(jué)、定向力障礙、肌張力減低、癲發(fā)作和昏迷等癥狀。高鈣血癥可影響腎的濃縮功能，導(dǎo)致脫水。

高鈣血癥的心血管癥狀多種多樣。初始隨其濃度增加心肌收縮力增加，但是血鈣水平超過(guò)3．25mmol／L時(shí)出現(xiàn)心肌抑制，自律性降低，心室收縮期縮短，可出現(xiàn)心律失常，加重洋地黃中毒，引起高血壓。此外，高鈣血癥患者常伴有低鉀，進(jìn)一步導(dǎo)致心律失常。當(dāng)血清鈣濃度＞3．25mmol／L時(shí)，QT間期明顯縮短，PR間期和QRS波延長(zhǎng)。當(dāng)總血清鈣濃度大于3．75～5mmol／L時(shí)，可表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、完全性心臟阻滯，甚至心臟驟停等。

高鈣血癥的胃腸道癥狀包括吞咽困難、便秘、消化道潰瘍和胰腺炎。對(duì)腎的影響包括尿濃縮功能減退，多尿致鈉、鉀、鎂、磷的丟失。鈣的胃腸道重吸收增加和骨釋放增加形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重高鈣血癥。

2．高鈣血癥的治療　總血清鈣濃度＞3mmol／L且患者有癥狀，或血清鈣濃度＞3．75mmol／L時(shí)必須治療。除針對(duì)病因處理以外，常用的降低血鈣的措施有五個(gè)方面，應(yīng)根據(jù)高鈣血癥的病因和嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的方法。

（1）增加尿鈣排泄

①等滲鹽水：高鈣血癥患者常為低容量性，使用等滲鹽水治療的目的是盡快恢復(fù)血管內(nèi)容量，促進(jìn)尿鈣的排泌。對(duì)于心腎功能良好的患者，靜脈滴注0．9%的生理鹽水200～300ml／h，直至補(bǔ)足缺失的液體出現(xiàn)利尿作用（尿量100～150ml／h）為止。一旦脫水已糾正，鹽水的輸入速度應(yīng)減至100～200ml／h。治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂濃度，因?yàn)槔驎?huì)進(jìn)一步降低血鉀、血鎂的濃度。

②襻利尿藥：使用呋塞米（1mg／kg靜脈推注）治療高鈣血癥尚存在爭(zhēng)議，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)給予呋塞米。不過(guò)使用呋塞米可能會(huì)加速骨骼鈣的釋放，加重高鈣血癥。

（2）抑制骨吸收

①降鈣素：主要通過(guò)干擾破骨細(xì)胞成熟，抑制骨重吸收并能增加骨鈣排泄，從而降低血鈣。常用4U／kg皮下或肌內(nèi)注射，每12h1次，劑量可增至6～8U／kg，每6h1次。使用前需皮試。降鈣素使用安全無(wú)毒性，起效迅速，對(duì)腫瘤性病變引起的高鈣血癥效果較好。

②二磷酸鹽：是無(wú)機(jī)焦磷酸鹽類(lèi)似物，可吸收于骨羥磷灰石表面并干擾破骨細(xì)胞的代謝活性，抑制鈣釋放。常與鹽水和降鈣素合用，對(duì)惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥療效較好。

③硝酸鎵：能抑制破骨細(xì)胞骨吸收和PTH分泌，劑量為200mg／m2，連用5d以上。

（3）減少腸道鈣吸收

①糖皮質(zhì)激素：慢性肉芽腫性疾病如結(jié)核病、結(jié)節(jié)病和某些淋巴瘤患者給予糖皮質(zhì)激素20～40mg／d，可激活肺和淋巴結(jié)的單核細(xì)胞，減少骨化三醇的產(chǎn)生，減少腸道鈣吸收，在使用2～5d內(nèi)起效。

②口服磷：磷可以降低腸道鈣吸收，由于靜脈給磷有增加組織鈣磷吸收的風(fēng)險(xiǎn)，常用口服磷。

（4）血液透析：對(duì)于合并心力衰竭和腎衰竭的高鈣血癥患者進(jìn)行血液透析可迅速降低血清鈣離子濃度，使用低鈣透析液進(jìn)行透析，血鈣水平在透析后2～3h可以下降。

（5）螯合離子鈣：特殊情況下使用螯合劑（50mmol磷酸鹽，每8～12h1次或EDTA 10～50mg／kg，每4h 1次），起效迅速，但因?yàn)槎拘源笠阎饾u少用。

（三）低鈣血癥

1．低鈣血癥的診斷　當(dāng)總血清鈣濃度＜2．2mmol／L（其中血清離子鈣濃度＜1．1mmol／L）時(shí)定義為低鈣血癥。低鈣血癥可在腎衰竭、中毒性休克綜合征、血清鎂異常、甲狀腺術(shù)后、氟化物中毒和腫瘤溶解綜合征（細(xì)胞快速轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致高鉀、高磷、低鈣）時(shí)出現(xiàn)。

低鈣血癥的癥狀與血鈣降低的程度可不完全一致，而與血鈣降低的速度有關(guān)。當(dāng)血清離子鈣濃度＜0．65mmol／L時(shí)，可出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀，包括肢體和面部麻木，肌肉痙攣、強(qiáng)直、喘鳴、手足抽搐和癲。低鈣血癥者腱反射亢進(jìn)，Chvostek征和Trousseau征陽(yáng)性。對(duì)心臟的作用包括傳導(dǎo)阻滯等心律失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心肌收縮力下降和心力衰竭，并加重洋地黃的毒性。典型心電圖表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)和ST段明顯延長(zhǎng)。

2．低鈣血癥的治療　有癥狀和體征的低鈣血癥患者應(yīng)給予治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。若總血鈣濃度低于1．875mmol／L，不論有無(wú)癥狀均應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鈣治療以糾正低鈣血癥。使用10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈推注10min（含成分鈣93～186mg）治療急性有癥狀的低鈣血癥，必要時(shí)可重復(fù)使用以控制癥狀，注射過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)心率尤其是使用洋地黃的患者，以防治嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。若癥狀性低鈣血癥反復(fù)發(fā)作，可用5%葡萄糖500～1 000ml以每小時(shí)0．5～2mg／kg的速度靜脈滴注540～720mg成分鈣（58～77ml）?；蛘呓o予10%氯化鈣5ml（136．5mg成分鈣）靜脈推注10min，接著6～12h給予36．6ml（1g）靜脈滴注。每4～6h測(cè)定總血清鈣，目標(biāo)是維持總血清鈣濃度在1．75～2．25mmol／L水平。注意同時(shí)糾正鎂和pH的異常。注意未治療的低鎂血癥常使低鈣血癥難以控制，因此當(dāng)?shù)外}血癥存在時(shí)，尤其是補(bǔ)鈣治療無(wú)效時(shí)要注意評(píng)價(jià)血清鎂的水平。