操作步驟

將冠狀動脈造影管內(nèi)置入145cm長、0．092～0．895cm（0．035in或0．038in）直徑的J形軟頭導(dǎo)絲、讓導(dǎo)絲尖端與冠狀動脈造影管尖端齊頭，一起放入已穿刺好動脈的外鞘套管內(nèi)，然后用導(dǎo)絲引路（即導(dǎo)絲頭伸出造影導(dǎo)管尖端外數(shù)厘米），在熒光屏監(jiān)視下，經(jīng)降主動脈逆行，將導(dǎo)管送入至升主動脈，退出導(dǎo)絲，在加壓輸液下將導(dǎo)管尾端與三通加壓注射系統(tǒng)鉛連接，將三通保持在壓力監(jiān)護(hù)狀態(tài)，觀察并記錄主動脈壓力，注入少量造影劑充盈導(dǎo)管，輕輕將導(dǎo)管向前推送至主動脈竇上方約2cm處。

1．左冠狀動脈插管及造影 左冠狀動脈插管通常比右冠狀動脈容易些，因為左冠狀動脈造影導(dǎo)管有其特定形狀，當(dāng)其抵達(dá)升主動脈根部后，會“自動尋找”左冠狀動脈口，熒光屏上可見導(dǎo)管向左外（AP位）或向左后（LAO位）輕輕竄動，則通常表示導(dǎo)管尖端已進(jìn)入左冠口，少量注射造影劑（通常稱其為“冒煙”）確定導(dǎo)管尖端位置并顯影主干及其分支。如壓力和心電圖均正常，說明插管深度合適，則固定導(dǎo)管，令病人深吸氣、憋氣，迅速調(diào)整好投照體位，用手推注射器加壓推注造影劑并拍攝電影和同步錄像。注射結(jié)束后，若病人心動過緩或壓力下降，則令病人用力咳嗽以增加胸腔壓力，促進(jìn)冠狀動脈循環(huán)以利于造影劑從冠狀動脈排出。若病人咳嗽后壓力下降及心動過緩仍不能恢復(fù)或壓力圖形“心室化”，提示導(dǎo)管堵塞冠狀動脈口或插管過深堵塞血流，應(yīng)立即退出導(dǎo)管，防止發(fā)生心室顫動。如果造影時只見前降支顯影，可能導(dǎo)管插入過深而進(jìn)入分支，特別在左主干短時常見，需將導(dǎo)管后退少許以顯影左主干及其全部分支。造影后如壓力和心電圖無變化，患者無胸痛發(fā)作，則調(diào)換其他投照體位用以上同樣方法再次造影。全部常規(guī)體位投照結(jié)束后拔出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗穿刺部位的動脈外鞘套管，繼續(xù)右冠狀動脈造影。

2．右冠狀動脈造影 同左冠狀動脈造影操作步驟，將右冠狀動脈造影導(dǎo)管送到升主動脈，此時右冠狀動脈導(dǎo)管尖端向左后，在左前斜位投影觀察下，緩慢以順時針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其尖端指向前方，若見導(dǎo)管尖端輕輕向前竄動，則提示已進(jìn)入右冠狀動脈口。推注少量造影劑，若見右冠狀動脈顯影，同時動脈壓力和心電圖正常，則可進(jìn)行造影。如果導(dǎo)管插入過深或者刺激冠狀動脈口痙攣，心電和壓力均出現(xiàn)變化，應(yīng)立即退出導(dǎo)管。如果導(dǎo)管容易滑動，不易固定在冠狀動脈口，可能是導(dǎo)管型號偏小或者導(dǎo)管尖端弧度與右冠狀動脈近端形狀不適合所致，應(yīng)立即換合適導(dǎo)管（圖17－3）。造影結(jié)束后退出導(dǎo)管。

圖17－3 Amplatz造影導(dǎo)管操作
A．推送Amplatz造影導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠狀動脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管時，導(dǎo)管尖端朝下并有深插冠狀動脈口傾向；B．使用Amplatz進(jìn)行右冠狀動脈造影

3．左心室造影術(shù) 左心室造影時，常用豬尾巴導(dǎo)管，有端孔和側(cè)孔。該導(dǎo)管的優(yōu)點在于做心室造影時不產(chǎn)生室性心律失常，不引起導(dǎo)管彈回至主動脈內(nèi)或?qū)е滦膬?nèi)膜下注入造影劑，而且在操作導(dǎo)管時不易損傷動脈壁。為了避免冠狀動脈內(nèi)注射造影劑對心室功能的抑制作用，通常左心室造影先于冠狀動脈造影。具體操作方法是：取后前位或右前斜位30°，將豬尾巴導(dǎo)管自升主動脈推送至主動脈瓣上。繼續(xù)推進(jìn)使導(dǎo)管頂端向上屈曲，在緩慢后撤導(dǎo)管1～2cm，使其頂端置于主動脈瓣上，同時再推進(jìn)導(dǎo)管。此時，導(dǎo)管能順利跨越主動脈瓣進(jìn)入左心室。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入左心室后，應(yīng)緩慢后撤導(dǎo)管少許，使其處于更為垂直的位置和更靠近心室基底部。如果導(dǎo)管在左心室內(nèi)活動度很大，則可將導(dǎo)管推進(jìn)少許，直至穩(wěn)定為止。左心室造影時常用30～40ml造影劑，用高壓注射泵以10～15ml／s注入。

4．橋血管造影

（1）大隱靜脈橋血管造影：右冠狀靜脈旁路開口在前，位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開口于升主動脈的側(cè)壁，左前降支靜脈旁路的開口位置最低，回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影最常用的導(dǎo)管右Judkins導(dǎo)管。對左冠狀動脈大隱靜脈橋血管造影時通常采用右前斜30°，將右Judkins導(dǎo)管的尖端順時針轉(zhuǎn)向升主動脈的前側(cè)方，導(dǎo)管的尖端指向圖像的右側(cè)，上下移動導(dǎo)管，便可進(jìn)入大隱靜脈橋血管－左前降支或者大隱靜脈橋血管－回旋支。

右冠狀靜脈旁路造影：當(dāng)右Judkins導(dǎo)管進(jìn)入升主動脈時很容易自動跳入靜脈橋血管，此時術(shù)者感覺到導(dǎo)管被卡在升主動脈。如果右Judkins導(dǎo)管不適用，可選擇多功能導(dǎo)管，取左前斜45°，將多功能導(dǎo)管的尖端轉(zhuǎn)向升主動脈的前壁，順升主動脈的前壁推送導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠狀靜脈橋血管。

（2）內(nèi)乳動脈造影：左內(nèi)乳動脈造影分為2個步驟，一是將導(dǎo)管送入左鎖骨下動脈；二是將導(dǎo)管插入左內(nèi)乳動脈。右Judkins導(dǎo)管是最常用的導(dǎo)管，做完右冠狀動脈造影可直接用Judkins導(dǎo)管進(jìn)行內(nèi)乳動脈造影。第一步，取小角度右前斜位或后前位，將右Judkins導(dǎo)管置于主動脈弓處，其尖端向下，然后逆時針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管應(yīng)“彈”入左鎖骨下動脈；第二步，如果沒有阻力可在小角度左前斜位或后前位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動脈的開口，順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端便可落入左內(nèi)乳動脈的開口。為了避免在推送過程中導(dǎo)管損傷左鎖骨下動脈的可能，建議在導(dǎo)管進(jìn)入左鎖骨下動脈后，即插入導(dǎo)引鋼絲或者Terumo導(dǎo)引鋼絲，將Terumo導(dǎo)絲送到腋動脈，然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，抽出導(dǎo)絲，邊退導(dǎo)管邊注射造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)左內(nèi)乳動脈直到其與前降支的吻合口。如果有Judkins導(dǎo)管找不到內(nèi)乳動脈可選用左內(nèi)乳動脈導(dǎo)管，此導(dǎo)管的尖端呈90°，可鉤住左內(nèi)乳動脈（圖17－4）。在內(nèi)乳動脈造影時，患者常常發(fā)生劇烈胸痛，疼痛常常在10余秒內(nèi)消失。

圖17－4 內(nèi)乳動脈造影步驟
A．逆時針旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使造影導(dǎo)管頭端指向左鎖骨下動脈；B．推送造影導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動脈開口，順時針旋轉(zhuǎn)使其頭端向下；C．右內(nèi)乳動脈造影