最新資料顯示我國缺血性心血管病患病與各種危險因素的關(guān)系，約34．9%歸因于高血壓，31．9%歸因于吸煙，11．4%歸因于高膽固醇，3%歸因于糖尿病。上述因素主要是由不健康的飲食或生活習(xí)慣所引起，因而是可以預(yù)防的。

（一）高血壓

高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件的首要危險因素。流行病學(xué)資料證實，血壓從115mmHg開始就和心血管風(fēng)險之間呈連續(xù)的線性關(guān)系，且獨立于其他危險因素。2006年發(fā)表的亞太地區(qū)高血壓患者隊列分析進一步證實，收縮壓每增高10mmHg，致死或非致死性腦卒中事件相對危險增加53%，CHD事件相對危險增加36%。

高血壓促動脈粥樣硬化（AS）的機制：AS是一個系統(tǒng)性、進展性的過程，為動脈壁的細胞、細胞外基質(zhì)、血液成分、血流動力學(xué)、環(huán)境與遺傳因素等多種因素復(fù)雜作用的結(jié)果。內(nèi)皮細胞不僅是血管壁的單層細胞，而且是一個具有內(nèi)分泌功能的器官，如果內(nèi)皮細胞不斷受損可導(dǎo)致其功能失調(diào)，這也是AS形成的前提條件和始動因素，由此可觸發(fā)巨噬細胞入侵和脂質(zhì)沉積。巨噬細胞攝入脂質(zhì)后形成泡沫細胞，泡沫細胞聚集形成脂紋。泡沫細胞壞死崩解，形成糜粥樣壞死物，粥樣斑塊形成。巨噬細胞在內(nèi)膜聚集后刺激血管平滑肌細胞增生，動脈壁彈性減退，AS形成。因此，內(nèi)皮細胞受損是啟動因子，脂質(zhì)中的LDL－C是罪魁禍?zhǔn)住?/p>

血壓升高時對血管壁的剪切應(yīng)力增加，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞受損，加之高血壓狀態(tài)下血管痙攣收縮引起內(nèi)皮缺血、缺氧，更加重了內(nèi)皮功能的損害，從而對AS過程起促進作用。

有關(guān)降血壓治療。多年來，降壓治療一直是心血管治療領(lǐng)域不變的主題，50年來預(yù)防心血管疾病最重要的成就和證據(jù)之一就是降血壓達標(biāo)。只要收縮壓下降10～12mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，就可使腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%，而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因。即使對80歲以上的老年人群，積極控制血壓同樣獲益。降壓治療時須注意以幾點。

1．降血壓同時重視總體心血管風(fēng)險的評估

2007ESC／ESH歐洲高血壓治療指南中建議，要根據(jù)血壓水平、危險因素數(shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評估未來10年發(fā)生心、腦血管事件危險的程度，將高血壓分層為低危、中危、高危和極高危（表24－1），根據(jù)危險分層決定降壓策略。

表24－1 高血壓的危險分層

（1）低危組：改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療。

（2）中危組：改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療。

（3）高危組：改變生活方式＋藥物治療。

（4）極高危：改變生活方式＋立即藥物治療。

2．降壓的目標(biāo) 《2005年中國高血壓防治指南》指出，普通高血壓患者的血壓降至140／90mmHg以下，年輕人或有糖尿病及腎病患者降至130／80mmHg以下。老年人的收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低?！?007ESC／ESH歐洲高血壓指南》對血壓控制目標(biāo)要求更為嚴(yán)格，除以上要求外，對高危、極高?；颊呋虬橛衅渌嚓P(guān)疾病如卒中、心肌梗死、腎衰竭或大量蛋白尿者，目標(biāo)血壓也是＜130／80mmHg；當(dāng)?shù)鞍啄颍?g／d時，目標(biāo)血壓應(yīng)＜125／75mmHg。

3．降壓速度 降壓速度不易過快，若快速下降后，一方面，動脈壓力感受器和心血管中樞興奮交感神經(jīng)并抑制心臟迷走神經(jīng)，導(dǎo)致患者心率加快，而心率增快是心血管疾病的獨立危險因素；另一方面，將影響冠狀動脈和腦部血管的灌注。在正常情況下，血管的自我調(diào)節(jié)范圍較大，即使血壓明顯變化也不易引起器官血供不足，但對于慢性高血壓，尤其是合并腦動脈和冠狀動脈粥樣硬化狹窄的患者，其血壓自我調(diào)節(jié)曲線右移，當(dāng)冠狀動脈壓或腦灌注壓低至一定閾值，則會引起臟器供血不足。2005年《中國高血壓防治指南》提出，大多數(shù)慢性高血壓患者均應(yīng)在幾周內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平。

（二）吸煙

吸煙是CHD重要的致病因素之一，也是理論上唯一能夠完全控制的致病因素。Interheart研究指出，吸煙是當(dāng)前全球范圍心肌梗死的第二大危險因素，是年輕人心肌梗死的最重要危險因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌梗死危險進一步增加了400%。

香煙的煙霧中含有尼古丁、焦油和一氧化碳3種主要的危害物質(zhì)，被吸收進入血液后，通過血液循環(huán)，產(chǎn)生不同的致病作用。尼古丁直接刺激血管運動中樞，并刺激腎上腺素和去甲腎上腺素釋放，引起心率加快、血管收縮，血壓上升，還直接損傷血管內(nèi)皮；同時，尼古丁還造成血脂異常。血紅蛋白是血液中攜帶和運送氧的物質(zhì)，一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合的能力比氧與血紅蛋白結(jié)合的能力高250倍，一旦血紅蛋白和一氧化碳結(jié)合便失去了攜帶氧的能力。血液中一氧化碳血紅蛋白濃度過高時，造成血氧濃度下降，組織供氧不足，血管內(nèi)皮損傷，促使AS形成。已患CHD的人大量吸煙時，由于低氧和心臟興奮性增高，可誘發(fā)心室顫動等嚴(yán)重心律失常，為猝死的原因之一。

戒煙所花費用遠遠低于藥物治療費用，甚至不花費用，因此戒煙是最經(jīng)濟的干預(yù)措施。但是我國現(xiàn)有3．5億吸煙者，有近1／2的人口遭受被動吸煙的危害，而且開始吸煙的年齡比1984年提前了4～5年，15～19歲吸煙者和女性吸煙者人數(shù)在增加。因此，控?zé)熜蝿莶⒉粯酚^，邁向無煙社會任重道遠，醫(yī)師應(yīng)在戒煙工程中發(fā)揮重要作用。

（三）血脂異常

血脂異常是我國CHD發(fā)病的重要危險因素，大量的流行病學(xué)資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實，血清總膽固醇（TC）從2．58mmol／L（130mg／dl）起與CHD的發(fā)生危險呈線性相關(guān)，每升高1%，CHD風(fēng)險升高2%；反之，TC每降低1%，CHD風(fēng)險降低2%。由于血液的膽固醇主要是位于LDL－C中，TC濃度與LDL－C水平的變化基本一致，因此，可以說LDL－C是影響CHD風(fēng)險主要因素。高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）也是CHD的獨立危險因素，資料顯示，HDL－C水平降低1%，CHD的危險增加1%～2%，HDLC增加1mg可以減少2%～3%的心血管病危險。有關(guān)三酰甘油（TG）與CHD的關(guān)系爭論了幾十年，近年來發(fā)表的一些流行病學(xué)研究證實TG是CHD獨立的危險因子。PROCAM試驗發(fā)現(xiàn)，在LDL－C和HDL－C水平相同情況下，冠心病事件隨TG水平升高而增加；薈萃分析表明，TG升高對心血管的危險性在男性約增加30%，女性約增加75%，用HDL－C及其他危險因子校正后，危險性有所減弱，但顯著性依然存在。

1．血脂異常致AS機制

（1）LDL－C升高：如前所述，LDL－C是AS的罪魁禍?zhǔn)?。LDL－C在血管壁內(nèi)聚集有兩條途徑，一是內(nèi)皮細胞膜上的特異性受體進行主動攝??；二是在內(nèi)皮嚴(yán)重損傷時被動性進入。LDL－C進入血管內(nèi)膜下后被氧化成氧化型LDL（ox－LDL），ox－LDL是引起巨噬細胞聚集的啟動因子，參與AS斑塊的形成。

（2）HDL－C降低：HDL－C至少有3種保護動脈的作用，分別為介導(dǎo)膽固醇從巨噬細胞流出、保護LDL不被氧化和選擇性地降低內(nèi)皮細胞黏附分子的產(chǎn)生，減慢AS的進展。當(dāng)HDL－C降低時將促進AS形成。

（3）高TG血癥：富含TG的脂蛋白乳糜粒（CM）和極低密度脂蛋白（VLDL）顆粒較大，過去認(rèn)為無法穿過動脈內(nèi)皮，因而沒有直接促AS作用，最近發(fā)現(xiàn)VLDL殘粒與LDL一樣能攜帶膽固醇酯進入動脈內(nèi)膜；CM可能通過影響LDL、HDL而促進AS，本身可能無直接作用。

2．調(diào)脂治療：充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，他汀類調(diào)脂藥可顯著降低各種心血管事件30%，降低腦卒中30%，確定了他汀類藥物在CHD、腦卒中一級預(yù)防中的重要地位。調(diào)脂治療時要注意以下幾點。

（1）根據(jù)不同的心血管危險分層制定調(diào)脂措施和目標(biāo)。用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括：高血壓、吸煙、HDL－C降低；LDL－C血癥、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病＜55歲，一級女性親屬發(fā)?。?5歲）、年齡（男性≥45歲、女性≥55歲）。危險分層定義為低危（無高血壓且其他危險因素＜3個）、中危（高血壓或其他危險因素≥3）、高危（CHD或等危癥）、極高危（CHD合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征）。

（2）LDL－C是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)，但當(dāng)TG≥5．65mmol／L（500mg／dl）時，首要目標(biāo)是降低TG。TC和LDL－C目標(biāo)值見表24－2。

表24－2 血脂異常的危險等級及治療目標(biāo)

3．當(dāng)常規(guī)劑量他汀藥物不能使LDL－C達標(biāo)時，需要增加劑量，然而，任何他汀藥物劑量倍增時，降低LDL－C的療效僅額外增加6%左右。所以，有時需要考慮采用其他方法來提高達標(biāo)率，如聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制藥。

（四）血漿脂蛋白（a）

目前對血漿脂蛋白（a）［Lp（a）］在CHD發(fā)病中的作用意見尚不一致。有研究發(fā)現(xiàn)，對每一個體而言，Lp（a）水平在數(shù)年內(nèi)相對穩(wěn)定，和已知的傳統(tǒng)危險因素關(guān)聯(lián)不大，與將來是否發(fā)生CHD有獨立的聯(lián)系。

也有人對Lp（a）的致AS作用持不同意見。Barghash為此進行了研究，將入選者分為3組，第1組為無傳統(tǒng)危險因素的早發(fā)CHD患者；第2組為有1個以上傳統(tǒng)危險因素的早發(fā)CHD患者；第3組為無CHD無危險因素的健康對照者，3組年齡性別均無差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅在第2組中發(fā)現(xiàn)Lp（a）升高，余2組Lp（a）均正常，提示Lp（a）可能是CHD的一個輔助危險因素，僅在已有傳統(tǒng)危險因素時才起作用。

目前還缺乏降Lp（a）的藥物，有報道稱煙酸（Niacin）可以降低血漿Lp（a）水平，但不良反應(yīng)較大而限制了其應(yīng)用。也有人認(rèn)為對CHD輔助危險因子Lp（a）進行干預(yù)的意義目前尚不清楚。

（五）糖尿病

在成年糖尿病病人中，盡管對已知CHD的危險因素如吸煙、高血壓、血脂異常、肥胖等加以控制，但并發(fā)CHD的危險仍然是非糖尿病者的3～5倍，說明糖尿病獨立地影響CHD的發(fā)病率。1999年美國心臟學(xué)會（AHA）正式將糖尿病列為CHD的主要危險因素。2001年美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成年人治療組第3次報告（ATPⅢ）將糖尿病從危險因素提升為CHD的等危癥。

以往認(rèn)為空腹血糖增高是CHD發(fā)病和冠狀動脈事件的強預(yù)測因子，近年來發(fā)現(xiàn)餐后血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）也對心血管病有很強的預(yù)測作用。薈萃分析顯示，在HbA1c＞5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危險增加21%。一般來說，50歲以上餐后血糖高為主，45歲以下年輕人空腹血糖高的相對多。

1．糖尿病致AS的機制

（1）內(nèi)皮功能受損：一方面與NO代謝有關(guān)，包括合成減少、反應(yīng)性氧自由基導(dǎo)致的滅活增加以及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能降低；另一方面，高血糖通過氧化應(yīng)激、二酰甘油合成或晚期糖基化終末產(chǎn)物激活蛋白激酶C而損傷內(nèi)皮功能；此外，循環(huán)中炎癥因子水平升高也可損傷內(nèi)皮功能，如白介素－6、C反應(yīng)蛋白等。

（2）血小板活性亢進：糖尿病患者的血小板體積增大，糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體密度增大；高血糖癥增加依前列醇I2（PGI2）水平，PGI2和NO具有強大的抗血小板聚集能力，使得糖尿病患者大部分血小板處于激活狀態(tài)，黏附性和聚集性增強。

糖尿病不僅增加CHD的發(fā)生率，還增加其嚴(yán)重程度。并發(fā)CHD時多數(shù)為多支冠狀動脈或左冠狀動脈主干病變，且側(cè)支循環(huán)缺乏。這似乎令人費解，因為眾所周知，糖尿病可以刺激血管生成，這在眼底視網(wǎng)膜上表現(xiàn)很明顯，但在冠狀動脈則不同，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病對冠狀動脈側(cè)支循環(huán)有阻止作用。由于這些原因，糖尿病合并CHD的患者預(yù)后較差。

2．降糖治療注意事項

（1）與降壓、降脂一樣，在降糖時也要注重多重危險因素的綜合干預(yù)：ADVANCE研究提示，降糖同時嚴(yán)格控制血壓130／80mmHg以下，比單獨控制血糖進一步降低心血管病死亡18%。CARDS研究則發(fā)現(xiàn)降糖同時強化調(diào)脂，將LDLC降到2．59mmol／L甚至2．07mmol／L以下，可使主要心血管事件降低37%，腦卒中風(fēng)險降低48%。

（2）降糖目標(biāo)：《2007年中國糖尿病防治指南》規(guī)定，糖尿病患者的降糖目標(biāo)為空腹血糖＜6mmol／L（108mg／dl），糖化血紅蛋白≤6．5%；在沒有低血糖發(fā)生的情況下，HbA1c的目標(biāo)要盡可能接近6%。降壓藥首選ACEI或ARB，將血壓控制在130／80mmHg以下；應(yīng)用他汀藥物強化調(diào)脂，使TC＜4mmol／L，LDL－C＜2．6mmol／L。

（3）不要忽視生活方式的干預(yù)：瑞典MalmoIGT研究和中國大慶IGT研究，分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險降低50%和30%～50%。

（4）其他：阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進展為糖尿病。

（六）A型行為類型

1950年美國著名學(xué)者Hermann發(fā)現(xiàn)，在CHD患者中有一種特征性的行為模式，稱之為“A型行為類型”。這種人具有競爭性、潛在敵意、缺乏耐性、急躁、緊張、大聲說話，有時間緊迫感。其中時間緊迫感和敵意是2個核心成分，與平時悠閑自得、從容不迫、生活有節(jié)奏、勞逸相當(dāng)?shù)摹癇型行為類型”相比，發(fā)生CHD的機會是后者的2倍以上。因此，他們提出A型行為類型是CHD發(fā)生的一種危險促進因素，是“CHD的傾向個性”。

這種人易發(fā)CHD的機制可能是：經(jīng)常被不良的情緒反應(yīng)困擾，通過內(nèi)分泌機制引起某些生理變化，如血小板增多，TC、TG、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)性升高，患心血管疾病的風(fēng)險也隨之增加。

對有這種行為類型的人必須心身同治，即在控制其他危險因素的同時，配合必要的心理、行為治療。主要措施如：加強自我行為調(diào)節(jié)，建立合理的行為模式與飲食習(xí)慣；盡量使自己變得耐心和松弛，遇事冷靜、心平氣和；勞逸結(jié)合，培養(yǎng)業(yè)余的興趣和愛好；制定合適的運動計劃，如散步、氣功、太極拳等。運動鍛煉不僅能使A型人的外顯行為得到改善，還可改善體內(nèi)的生理狀況。

（七）n－3脂肪酸和反式脂肪酸

脂肪酸按照其雙鍵的位置不同分為omega 6和omega 3兩類，也稱n－6和n－3兩個系列，其中n－3系列脂肪酸在魚類和其他水產(chǎn)品中比例較大。近年來發(fā)現(xiàn)n－3脂肪酸和反式脂肪酸與CHD有著密切的聯(lián)系。日本人CHD發(fā)病率低并不是他們的基因好，而是由于他們經(jīng)常吃魚，其中的n－3脂肪酸起了重要的作用。因此多吃魚類或其他水產(chǎn)品對預(yù)防CHD有益。

反式脂肪酸又稱氫化脂肪酸，是正常的植物油加氫，性質(zhì)類似于飽和脂肪酸，在日常的天然食品中含量很少，主要產(chǎn)生于用化學(xué)方法和特殊的工藝改善食品口感時，存在于奶油類、煎炸類、烘烤類等食品中，如炸薯條、烤面包等。和飽和脂肪酸一樣，它會增加血液中LDL－C含量，同時減少HDL－C含量。因此進食過多油炸食品會增加CHD的發(fā)病危險。

（八）高半胱氨酸

高半胱氨酸（homocysteine，Hcy）又稱同型半胱氨酸，是蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸。20世紀(jì)60年代末，McCully從病理上發(fā)現(xiàn)高胱氨酸尿癥和胱硫醚尿癥患者可發(fā)生全身AS和血栓形成，70年代初他又通過動物模型證實Hcy血中蓄積可導(dǎo)致類似血管損害，80年代人們提出Hcy血癥是AS和CHD的獨立危險因素。

薈萃分析顯示，10%的CHD患者與Hcy升高有關(guān)，輕、中度Hcy水平升高可使心血管疾病死亡危險性增加4～6倍，Hcy水平每升高5μmol／L，CHD危險性在男性增加60%，女性增加80%，相當(dāng)于TC每升高0．52mmol／L的危險性。還有人研究發(fā)現(xiàn)血漿Hcy水平與冠狀動脈病變的支數(shù)有一定關(guān)系，單支、雙支、多支血管病變的患者血漿Hcy水平呈逐級上升趨勢；與血管病變的嚴(yán)重程度也有關(guān)，冠狀動脈狹窄≥99%的患者其血漿Hcy水平明顯高于狹窄＜75%的患者。但由于Hcy水平與腎功能、吸煙、纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白水平等相關(guān)，其能否真正作為一個獨立的危險因素尚值得進一步論證。

造成Hcy增高的原因有遺傳和環(huán)境營養(yǎng)2種因素。有這種遺傳缺陷的患者常在早年發(fā)生AS，病變彌漫且嚴(yán)重，多在較年輕時就死亡。環(huán)境營養(yǎng)因素是指代謝輔助因子如葉酸、維生素B6、維生素B12缺乏，這些因子為Hcy代謝反應(yīng)中的必需因子。對這種患者，一方面要補充葉酸和維生素，另一方面要限制甲硫氨酸的攝入，減少動物蛋白攝入量。