十五、清熱除煩，調(diào)和上下法——梔子豉湯

【原文】

下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。（375）

【釋義】

厥陰利止后更煩，言明下利之時(shí)即有心煩，說明其下利為熱利，心煩為熱擾心神所致。熱利經(jīng)過治療后，利下已止，而心煩更甚，且“按之心下濡”，知其邪熱非為與痰、水、瘀血、宿食等有形之邪相結(jié)，乃是下后無形余熱留擾胸膈，心神不寧所致，臨床還可以見到心煩失眠，胸悶不適，舌紅、脈數(shù)等癥，故曰“為虛煩也”，不為虛證。此外，無形邪熱留擾還可引起消化功能的改變，患者可以出現(xiàn)胃脘不適、嘔吐、口渴等。

治療宜用清熱除煩和胃，調(diào)和上下之梔子豉湯。

【方解】

方中梔子苦寒，質(zhì)輕，宣散郁熱，色紅可入心，導(dǎo)心火下行；豆豉宣散郁熱，同時(shí)可以通降胃氣而護(hù)胃，色黑可引陰氣上升。兩藥合用，從而可使熱清神定，陰液得補(bǔ)，使陰陽調(diào)和而諸證得解。

使用梔子豉湯治療疾病時(shí)，尚須顧及病體差異，即素有脾胃陽虛或脾腎陽虛者，當(dāng)慎用，故《傷寒論》第81條云“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可服之”。梔子豉湯系有一大共同癥，即“心煩懊惱，虛煩不眠”。在此基礎(chǔ)上因證出入加減，加甘草治“少氣”，加生姜治“嘔吐”，去豆豉加枳實(shí)、厚樸治“腹?jié)M臥起不安”之癥，去豆豉加干姜治傷寒下后所致身熱微煩兼下利癥。

【歷代論述】

錢潢：下利后者，言下利已過之后也。下利得止，則知陽氣已回矣。而更煩，則知陽已稍勝。雖不能更上而作喉痹，亦不得下走而更便膿血矣。然則陽邪在膈而煩，按之心下軟者，既非胃實(shí)可下之證，亦非熱邪在胃。欲作癰膿之比，乃下利之后，正氣已虛，熱氣初復(fù)之勝氣所致。乃六氣勝復(fù)之虛邪，是為虛煩。虛邪在膈，無用攻發(fā)，故當(dāng)如太陽汗吐下后之心中懊惱，虛煩不得眠，心中結(jié)痛等證之法，及陽明下后之胃虛煩熱之治，亦宜以梔子豉湯吐之。（《傷寒溯源集》）

【病案分析】

趙某，女，53歲，1999年6月10日初診。患者自述多年來心悸少寐、情緒欲怒、胃脘部不適、噯氣吞酸、食少乏味、胸悶不暢、心煩不安，甚則懊惱伴有嘔吐、大便干、小便正常。時(shí)感咽部有異物，吞之不下、吐之不出，頭暈、四肢乏力。曾去沈陽醫(yī)院多次檢查均正常，診斷為胃神經(jīng)官能癥。服中西藥多年效果不明顯，故來我院就診，癥狀如前，舌苔薄黃、脈弦。其病機(jī)肝經(jīng)上貫膈布兩肋、循喉嚨。肝郁不暢、久而化熱、熱擾胸膈所致諸癥。

治宜：清熱解郁。方藥：山梔子20克，淡豆豉15克，柴胡10克，香附10克，牡丹皮10克，半夏10克，赭石10克，茯神10克。5劑日1劑水煎服。

6月16日復(fù)診：服上藥咽部如有異物消失，胸悶、心煩不安、懊惱欲嘔吐已有明顯好轉(zhuǎn)，精神也舒暢，效不更方繼服之。共服25劑諸恙悉平，連訪3年再未復(fù)發(fā)[13]。

按語：從本例患者心悸少寐、情緒欲怒、胃脘部不適來看，屬于熱郁胸膈、胃氣失和之證。故此選用梔子豉湯加減治療，藥證相應(yīng)，效如桴鼓。