一、概述

中暑是在高溫環(huán)境下機體因體熱平衡和（或）水、電解質(zhì)紊亂等而引起的一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和（或）心血管系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)的急性熱致疾病，是人體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂而發(fā)生的臨床綜合征。高溫、高濕、通風不良是中暑的主要原因。夏季，特別對于老年人、疲勞者、心血管疾病患者等應(yīng)特別注意預(yù)防中暑。

二、病情判斷

（一）病史

詢問是否處于高熱環(huán)境下，突然發(fā)生高熱、皮膚干燥、肌肉痙攣、無汗伴有中樞神經(jīng)癥狀等，是否存在中暑的致病因素及誘發(fā)因素。

（二）癥狀與體征

根據(jù)中暑的嚴重程度可分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。

1.先兆中暑 在高溫環(huán)境中逗留一定時間后，出現(xiàn)頭暈、全身乏力、過量出汗、口渴、心悸、胸悶、體溫正?；蚵陨撸ú怀^38℃）。如及時脫離高溫環(huán)境，稍休息后，短時間可恢復(fù)正常。

2.輕度中暑 具備先兆中暑癥狀外，體溫在38℃以上，面色潮紅、心率加快、皮膚灼熱，或出現(xiàn)早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等。若及時、有效地采取降溫、補液措施，3～4h可恢復(fù)正常。

3.重度中暑 上述癥狀繼續(xù)發(fā)展，患者出現(xiàn)呼吸急促、體溫超過40℃、意識模糊、煩躁、抽搐，甚至昏迷。重度中暑由于發(fā)病機制復(fù)雜，又可分為下列四種臨床類型，即中暑高熱、中暑衰竭、中暑痙攣和日射病。

（1）中暑高熱：又稱“熱射病”，多見于老年人或有心血管疾病患者。臨床表現(xiàn)為：①高熱：肛溫可超過41℃，甚至高達43℃；②皮膚干燥、灼熱而無汗；③嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，煩躁不安、神志模糊、嗜睡，甚至昏迷。

（2）中暑衰竭：此型最常見，多見于老年人。主要因出汗過多，形成低滲性脫水，繼而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭?；颊叱霈F(xiàn)頭暈、胸悶，繼而面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、體位性昏厥、血壓下降、手足抽搐甚至昏迷。

（3）中暑痙攣：多見于青壯年，臨床表現(xiàn)特點為嚴重的肌肉痙攣伴收縮痛。好發(fā)部位在活動較多的四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌等，最常見于腓腸肌。發(fā)作特點為痙攣性、對稱性和陣發(fā)性。陣發(fā)性痛性痙攣不超過數(shù)分鐘，多能自行緩解。

（4）日射?。河捎谄貢?，腦組織溫度可達40～42℃，因而患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、耳鳴、嘔吐、煩躁不安，嚴重者可發(fā)生驚厥和昏迷，但體溫不一定升高。

（三）實驗室檢查

外周血白細胞總數(shù)增高，以中性粒細胞增高為主。尿常規(guī)可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改變。血尿素氮、血肌酐可升高。血清電解質(zhì)檢查可有高鉀、低氯、低鈉血癥。

（四）鑒別診斷

高熱型中暑須與下列疾病鑒別。①腦型瘧疾：查血找瘧原蟲；②中毒型細菌性痢疾：查糞便是否有膿細胞；③流行性乙型腦炎：查腦脊液內(nèi)是否有白細胞增加，頭顱CT有改變；④腦血管意外：一般先昏迷后高熱，肢體定位體征明顯；⑤藥物中毒：有使用及接觸、服用藥物病史。

三、急救措施

（一）降溫

降溫是搶救重癥中暑的關(guān)鍵。迅速使患者脫離高溫環(huán)境，給予降溫措施。

1.環(huán)境降溫 將患者安置于室溫20～25℃的房間內(nèi)，以利于患者的體溫盡快恢復(fù)正常。

2.體表降溫

（1）頭部降溫：選用電子冰帽、橡皮冰帽、白鐵冰槽或頸部置冰袋，以降低進入顱內(nèi)血液的溫度。

（2）全身擦?。河?0%～50%乙醇或4～10℃冰水擦拭全身皮膚，邊擦邊按摩，使皮膚血管擴張，血液循環(huán)加速，使皮膚散熱加快而達到降溫目的。

（3）冰袋：在頭、頸、腋窩、腹股溝等大血管走行處放置冰袋。

（4）降溫毯：有條件可用降溫毯降溫。

3.藥物降溫 藥物降溫應(yīng)與物理降溫同時進行，常用的降溫藥物有水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素，冬眠療法。

（二）氧氣吸入

中暑患者的代謝率很高，動脈內(nèi)含氧量低，缺氧時腦細胞代謝損害嚴重，故對昏迷、朦朧狀和過度換氣的患者應(yīng)立即給予高流量吸氧，4～6L／min。

（三）控制腦水腫，防止抽搐

對煩躁不安或抽搐患者，可使用地西泮或苯巴比妥鈉。做好安全防護，防止患者發(fā)生舌咬傷或其他自傷行為。采用甘露醇、糖皮質(zhì)激素、人血白蛋白、利尿藥等，降低顱內(nèi)高壓。

（四）維持心血管功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂

立即建立靜脈通路，中暑患者可建立兩條靜脈通路，一條靜脈通路用于降溫和防治抽搐的藥物，另一條用于補充血容量和糾正酸中毒等藥物。

（五）急性腎衰竭的防治

中暑高熱時由于大量水分自汗液排出，血液濃縮，可使腎小球濾過率下降，導(dǎo)致腎衰竭。因此，凡疑有急性腎衰竭者，應(yīng)早期給予甘露醇和呋塞米，保持尿量在30ml／h以上。無尿、高鉀及有明顯尿毒癥者，應(yīng)使用血液透析或腹膜透析搶救。

四、救護要點

（一）保持有效降溫

1.室溫 注意患者所處的環(huán)境溫度，可將室溫調(diào)節(jié)在20～25℃。

2.準確執(zhí)行各種降溫措施

（1）冰袋放置位置準確，應(yīng)用棉布或毛巾包裹，避免直接接觸皮膚。定期更換冰袋放置的部位，以防凍傷。

（2）水擦浴者，在降溫過程中，必須用力按摩患者四肢及軀干，以防止周圍血管收縮，導(dǎo)致皮膚淤滯。

（二）密切觀察病情變化

1.密切觀察降溫效果

（1）在物理降溫或藥物降溫過程中，應(yīng)每15～30min測量1次體溫，以調(diào)整降溫措施。

（2）觀察末梢循環(huán)情況，以確定治療效果。如患者高熱而四肢末梢厥冷、發(fā)紺，提示病情加重。經(jīng)治療后體溫下降、四肢末梢轉(zhuǎn)暖、發(fā)紺減輕或消失，則提示治療有效。

（3）如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降［收縮壓＜10.7kPa（80mmHg）］，則停用藥物降溫。

2.監(jiān)測患者生命體征、神志變化和皮膚出汗情況，以了解病情及觀察治療效果。

3.觀察伴隨癥狀，如是否伴有寒戰(zhàn)、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出血等，以協(xié)助醫(yī)師明確診斷。

（三）保持呼吸道通暢

休克患者采取平臥位，頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

（四）并發(fā)癥的監(jiān)護

1.水、電解質(zhì)失衡的監(jiān)護 密切觀察血生化變化，及時處置異常情況。

2.急性腎衰竭的監(jiān)護 行留置導(dǎo)尿術(shù)，正確記錄尿量，測量尿比重，以觀察腎功能狀況。

3.腦水腫的監(jiān)護 密切監(jiān)測神志、瞳孔、脈搏、呼吸的變化，應(yīng)用激素和脫水藥。

4.感染與彌散性血管內(nèi)凝血的監(jiān)護 并密切觀察體溫變化。監(jiān)測皮膚、黏膜、穿刺部位有無出血傾向，有無內(nèi)臟出血。監(jiān)測凝血功能，以防DIC發(fā)生。

（五）加強基礎(chǔ)護理

1.口腔護理 清潔口腔，以防感染與黏膜破潰。

2.皮膚護理 保持皮膚清潔、干燥，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。

3.高熱驚厥護理 加強安全防護措施，防止墜床和碰傷。抽搐時，應(yīng)防止患者舌咬傷。

4.飲食 以半流質(zhì)為主，加強多種營養(yǎng)，保證生理需求（圖1-11）。

圖1-11　中暑救護流程