【疾病特點(diǎn)】

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是指乙肝病毒（HBV）直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，可見(jiàn)于任何年齡，但以學(xué)齡兒童多見(jiàn)，多發(fā)生于4～10歲，患病率男女比例為5∶1，臨床上以血尿、蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)。起病多隱襲，約半數(shù)患兒可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。部分患兒可以腎炎或腎病綜合征起病，少數(shù)患兒于肝炎病程中發(fā)現(xiàn)尿異常。幾乎均有鏡下血尿，并持續(xù)存在，往往蛋白尿陰轉(zhuǎn)后鏡下血尿仍可持續(xù)一段時(shí)間。部分患兒在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿。均有不同程度蛋白尿，多為輕至中度，蛋白尿表現(xiàn)出較大的波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)可見(jiàn)大量蛋白尿達(dá)腎病水平，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素治療一般無(wú)反應(yīng)。水腫多不明顯。無(wú)明顯尿少，但也有少數(shù)患兒呈明顯凹陷性水腫并伴有腹水。部分患兒可有高血壓，腎功能一般正常。以上表現(xiàn)與原發(fā)性腎小球疾病難以鑒別。因此本病臨床表現(xiàn)具有非典型性、多變性及遷延性等特點(diǎn)，且對(duì)激素治療反應(yīng)欠佳。肝臟自覺(jué)癥狀多不明顯，約半數(shù)患兒可有肝大或肝功能異常。血清HBV感染標(biāo)志的檢測(cè)對(duì)本病診斷有重要意義。

【西醫(yī)處方】

處方1 適用于表現(xiàn)為腎病綜合征的病兒。

潑尼松1.0～1.5mg／（kg·d）口服，每天3次，4周后減為1.5mg／（kg·d），隔日服用，以后每隔半月減5mg，至停藥，療程約6個(gè)月

處方2 適用于表現(xiàn)為血尿、腎炎綜合征的病兒或?qū)娔崴赡退幍牟骸?/p>

環(huán)磷酰胺 2.0～2.5mg／（kg·d）口服，每日1次，療程3個(gè)月

處方3 輔助用藥，適用于各型病兒。

α－干擾素（recombinant human interferon，α－IFN）

體重＜20kg：100萬(wàn)U／次肌內(nèi)注射，每周3次

體重＞20kg：200萬(wàn)U／次肌內(nèi)注射，每周3次，療程半年至1年

處方4 輔助用藥，適用于各型病兒。

阿糖腺苷－磷酸鹽（Ara－A－磷酸鹽）15mg／kg靜脈滴注（緩慢，10小時(shí)），每天1次，連用2周

處方5 輔助用藥，適用于各型病兒。

胸腺素1支肌內(nèi)注射，每天1次，連用6個(gè)月

處方6 抗病毒新藥

拉米呋定＞7歲 1片（100mg）每天1次，療程6個(gè)月～1年

說(shuō)明：

（1）糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是否可用于本病的治療尚有爭(zhēng)議。療程不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)有活動(dòng)性肝炎的病兒應(yīng)慎用，避免因藥物引起不良反應(yīng)。潑尼松用法同“腎病綜合征”，8周無(wú)效及時(shí)停藥。

（2）合并有肝臟疾病者，禁用潑尼松和環(huán)磷酰胺。

（3）α-IFN除可誘導(dǎo)腎病緩解外，尚可使部分病例（10%～16%）血清HBV標(biāo)記物轉(zhuǎn)陰。應(yīng)按先用潑尼松3個(gè)月，然后α－IFN肌內(nèi)注射，連用1年，可與拉米呋定（口服）合用。

（4）阿糖腺苷和胸腺素聯(lián)合使用，可減少蛋白尿或達(dá)到緩解，少數(shù)病例血清HBV標(biāo)記物轉(zhuǎn)陰。先阿糖腺苷－磷酸鹽連用2周，然后胸腺素每日1次肌內(nèi)注射，連續(xù)6個(gè)月。

（5）拉米呋定：為新一代核苷類抗病毒藥，用于7歲以上兒童，對(duì)HBV-DNA復(fù)制有明顯抑制作用，不良反應(yīng)可有頭痛、惡心、腹痛和腹瀉。

（6）HBV—GN目前尚無(wú)療效確切的治療方法。病理表現(xiàn)為膜性腎病者預(yù)后較好，多數(shù)能緩解；對(duì)輕度蛋白尿和血尿無(wú)需特殊治療或按乙型肝炎一般處理；對(duì)重度蛋白尿或腎病綜合征的病兒可短期使用潑尼松誘導(dǎo)減少蛋白尿，若無(wú)效應(yīng)盡快減量加用抗病毒藥。目前臨床上HBV藥物有干擾素、拉米呋定、更昔洛韋（丙氧鳥(niǎo)苷）和膦甲酸等四種，常用的是前兩種。每周注射1次的長(zhǎng)效干擾素現(xiàn)已在臨床使用，價(jià)較昂貴。

【康復(fù)處方】

1.急性期1～2周內(nèi)臥床休息，水腫消失、血壓正常、肉眼血尿消失后，可在室內(nèi)輕度活動(dòng)或戶外散步，病后2～3個(gè)月尿內(nèi)紅細(xì)胞少于10個(gè)／HP、血沉正常后可參加學(xué)習(xí)，但不宜參加體育活動(dòng)，阿迪計(jì)數(shù)正常后可恢復(fù)正常生活。

2.飲食指導(dǎo) 急性期低鹽、低蛋白、高糖、高熱量清淡飲食。水腫、尿少、高血壓時(shí)給予無(wú)鹽飲食并限制水的攝入。癥狀消失后逐漸恢復(fù)到正常飲食。

3.預(yù)防感染，避免病情反復(fù)。

4.定期復(fù)查肝腎功能（每月1次）及乙肝病毒感染標(biāo)志物（3～6個(gè)月1次）的變化，調(diào)整用藥。

【點(diǎn)評(píng)】

由于HBV相關(guān)腎炎臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和部分病兒有自行緩解趨勢(shì)，對(duì)治療方案效果的評(píng)價(jià)應(yīng)持慎重態(tài)度，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。在本病治療中常常會(huì)遇到的一個(gè)棘手問(wèn)題是：正在長(zhǎng)期使用大劑量糖皮質(zhì)激素的病兒，由于主診醫(yī)師、家長(zhǎng)或病兒本人的原因，突然大幅度減少藥物劑量或突然停藥，使病兒在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛、肝大、肝功能急劇惡化，表現(xiàn)為慢性肝炎急性發(fā)作，存在發(fā)展為暴發(fā)性肝炎（急性重型肝炎）的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命。因此，要注意：①長(zhǎng)期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病兒應(yīng)緩慢減少劑量，密切觀察肝功能變化；②一旦發(fā)生明顯肝功能惡化的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)恢復(fù)原有劑量，同時(shí)加用抗病毒藥物，防止意外。