疾病危重程度的評(píng)估對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)而言非常重要。臨床上對(duì)危重病人病情的判定尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)是為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，對(duì)病人的預(yù)后做出準(zhǔn)確判斷而產(chǎn)生的一種客觀的、簡(jiǎn)便而實(shí)用的評(píng)分方法。

（一）評(píng)分系統(tǒng)的類型

在重癥監(jiān)護(hù)中，評(píng)分系統(tǒng)分為解剖性和生理性。解剖性評(píng)分系統(tǒng)可用于評(píng)估損傷的程度，而生理性評(píng)分系統(tǒng)則用來(lái)評(píng)估損傷對(duì)病人功能上的影響。從解剖性評(píng)分系統(tǒng)獲得的分值固定不變；而生理性評(píng)分系統(tǒng)的分值則可以因相應(yīng)損傷的生理反應(yīng)或不同疾病的變化而變化。

（二）評(píng)分系統(tǒng)的選擇

根據(jù)可能的用途選擇評(píng)分系統(tǒng)。選擇的主要標(biāo)準(zhǔn)，一是分值的準(zhǔn)確性（有效性和可靠性），二是評(píng)分系統(tǒng)是否適用于被評(píng)估的對(duì)象（區(qū)別度和校準(zhǔn)度）。這里介紹三種最常用的評(píng)分系統(tǒng)。

1.APACHE系統(tǒng)　APACHE系統(tǒng)是1978年由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus領(lǐng)導(dǎo)的研究小組經(jīng)過(guò)3年努力，完成了對(duì)2　000份病例的分析，于1981年提出了APACHE系統(tǒng)的原型（APACHEⅠ）。

（1）APACHEⅠ系統(tǒng)：APACHEⅠ由兩個(gè)部分組成：第一部分反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（acute physiology score，APS），包括基本的生命體征和反映全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的化驗(yàn)指標(biāo)。第二部分是患者患病前的慢性健康狀況評(píng)分（chronic health score，CHS）。APS評(píng)分：病人進(jìn)入ICU后32h內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，以最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，總分即為APS。CHS評(píng)分：反映病人進(jìn)入ICU前3～6個(gè)月的健康狀況，分為A～D　4個(gè)等級(jí)。A.健康；B.輕度到中度活動(dòng)受限的慢性疾患；C.癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)格限制活動(dòng)的慢性疾患；D.活動(dòng)嚴(yán)重受限的慢性疾患（臥床不起或者需住院治療）。APACHEⅠ總評(píng)分：APS和CHS組合，范圍0-A至128-D，得分越高，病人預(yù)后越差。APACHEⅠ項(xiàng)目繁多，使用較復(fù)雜，某些項(xiàng)目賦予的權(quán)重欠妥。APACHEⅠ進(jìn)行了刪減，對(duì)一些項(xiàng)目進(jìn)行了修改，調(diào)整了權(quán)重，于1985年提出了APACHEⅡ。

（2）APACHEⅡ系統(tǒng)：APACHEⅡ?qū)PS評(píng)分由34項(xiàng)減為12項(xiàng)，記錄時(shí)間由進(jìn)入ICU后36h減為24h，將年齡和既往健康狀況換算成具體的分值，取消了A～D的等級(jí)，對(duì)APACHEⅠ進(jìn)行了大幅的簡(jiǎn)化。APACHEⅡ由三個(gè)部分組成：A.APS評(píng)分，包括體溫（直腸溫度）、血壓、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈血pH、血鈉、血鉀、血肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Glasgow昏迷評(píng)分。B.年齡評(píng)分，4歲以上到75歲以下，分5個(gè)階段（0～6分）。C.CHS評(píng)分，包括存在各器官或系統(tǒng)嚴(yán)重障礙，或者慢性衰竭性疾病者，如行急診手術(shù)或未手術(shù)，加5分；擇期手術(shù)，加2分。A＋B＋C＝APACHEⅡ總分。APACHEⅡ已成為國(guó)內(nèi)外最普遍采用的ICU評(píng)分系統(tǒng)，主要作用有：①評(píng)估病情，幫助制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)。APACHEⅡ評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)和治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人身上（評(píng)分高的病人）。②可以對(duì)個(gè)體和群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率（R）進(jìn)行預(yù)測(cè)。③根據(jù)評(píng)分可以對(duì)病情進(jìn)行分類，比較治療效果。④有助于考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。第二代的APACHEⅡ是迄今為止影響最大的ICU預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)。不論是外科創(chuàng)傷還是內(nèi)科急癥，APACHEⅡ在應(yīng)用中都得到很高的評(píng)價(jià)（表15-1）。

（3）APACHEⅢ系統(tǒng)：為了提高評(píng)估病情和預(yù)測(cè)死亡率的精度，1989年提出了APACHEⅢ評(píng)分系統(tǒng)。對(duì)APS增加6個(gè)參數(shù)，包括尿素氮、總膽紅素、血糖、血清蛋白、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、尿量。同一參數(shù)不同變化程度間的分值差擴(kuò)大，總分值增大。取消Glasgow昏迷評(píng)分方法，根據(jù)病人對(duì)疼痛或語(yǔ)言刺激的反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分。強(qiáng)調(diào)使用病人到達(dá)ICU時(shí)最原始的生理學(xué)數(shù)值，以排除入住ICU后治療和人為因素的影響。年齡和CHS評(píng)分細(xì)化，分值比例有所提高。

表15-1　APACHEⅡ評(píng)分

2.簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（simplified acute physiology score，SAPSⅡ）　由于APACHEⅠ項(xiàng)目繁多，使用較復(fù)雜，包含較多主觀因素，判斷病情的準(zhǔn)確性較差且不能預(yù)計(jì)病死率，LeGall等1984年對(duì)其進(jìn)行精簡(jiǎn)、修改，提出了SAPSⅠ。1993年經(jīng)過(guò)修改后提出了SAPSⅡ。SAPSⅡ由兩部分組成：SAPSⅡ評(píng)分和PHM計(jì)算。SAPSⅡ由17項(xiàng)變量構(gòu)成，包括生理學(xué)變量12項(xiàng)，住院類型及3種慢性疾病-AIDS、轉(zhuǎn)移癌、血液惡性腫瘤。每項(xiàng)最低0分，最高26分，總分0～163分，數(shù)據(jù)仍取病人入住ICU后第一個(gè)24h內(nèi)的最差值，缺如數(shù)據(jù)視為正常，總分越高，病情越重，預(yù)后越差。

3.病死率模型（MPM）　MPM系統(tǒng)主要用于計(jì)算PHM來(lái)評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)病人的病情和預(yù)后，這在第二代評(píng)價(jià)系統(tǒng)中是獨(dú)創(chuàng)的。MPMⅡ包括4個(gè)獨(dú)立的子系統(tǒng)——MPM　0、MPM　24、MPM　48及MPM　72，它們能夠分別計(jì)算出病人入住ICU時(shí)，住ICU　24h、48h及72h的MPM，其中MPM0是目前所有病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)中唯一能夠?qū)倓側(cè)胱CU的病人進(jìn)行病情評(píng)價(jià)并計(jì)算出PHM的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。其不同于既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)之處在于：①不需評(píng)分即可通過(guò)較少而簡(jiǎn)單的變量直接計(jì)算出PHM；②可對(duì)入住ICU時(shí)間超過(guò)24h的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)（其他評(píng)價(jià)系統(tǒng)僅限于24h之內(nèi)）；③MPM0是唯一用于病人入住ICU當(dāng)時(shí)的評(píng)價(jià)模型。

（三）評(píng)分系統(tǒng)的作用

1.可比性統(tǒng)計(jì)　對(duì)比不同組別病人的實(shí)際和預(yù)期治療效果可用于比較不同重癥監(jiān)護(hù)小組或病房的情況。如果標(biāo)準(zhǔn)病死率超過(guò)1.0，說(shuō)明監(jiān)測(cè)效果差。相反，低于1.0的比值說(shuō)明監(jiān)護(hù)效果好。對(duì)任何非預(yù)期結(jié)果的原因進(jìn)行具體的調(diào)研。對(duì)預(yù)計(jì)死亡危險(xiǎn)較低但發(fā)生死亡的病例進(jìn)行回顧，可提示一些特殊的病例或在某一特殊時(shí)段出院影響病人預(yù)后。

2.評(píng)估性研究　當(dāng)采用非隨機(jī)性或觀察性方法來(lái)評(píng)估治療效果時(shí)，需要對(duì)病例組中病人的不同情況進(jìn)行校正。對(duì)病人預(yù)期住院病死率的準(zhǔn)確評(píng)估可用于研究，以確認(rèn)重癥監(jiān)護(hù)中哪些部分及監(jiān)護(hù)過(guò)程中哪些步驟可提高治療效果。

評(píng)分系統(tǒng)也有助于對(duì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中的病人進(jìn)行分類。重癥監(jiān)護(hù)病人的情況千差萬(wàn)別，出院前，在對(duì)病人死亡可能性進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)病人分類，以形成病情類似的病人亞組，有助于單獨(dú)評(píng)價(jià)某中治療效果。

3.臨床個(gè)體病人的把握　根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)打分可作為一種臨床快速評(píng)判方法，也就是用一種常用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)來(lái)較快地反映病人情況。同時(shí)，也可根據(jù)這些分值按疾病的嚴(yán)重程度對(duì)病人進(jìn)行分類。

雖然早期的評(píng)分系統(tǒng)只用于對(duì)觀測(cè)結(jié)果與預(yù)期結(jié)果進(jìn)行比較，但是第二代、第三代的評(píng)分系統(tǒng)已用于指導(dǎo)臨床監(jiān)護(hù)和治療。根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)，可以決定何時(shí)停止治療及何時(shí)允許病人出院。盡管評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)病人是否能夠存活的可能性方面可以和臨床醫(yī)師一樣準(zhǔn)確，但是仍然引起許多爭(zhēng)論。近期的一些評(píng)分方法結(jié)合了對(duì)病情變化趨勢(shì)的分析，以便提高預(yù)測(cè)個(gè)體病人預(yù)后的能力。但是，當(dāng)前的各種評(píng)分系統(tǒng)只能提供一種概率，而不能準(zhǔn)確預(yù)言個(gè)體病人是否能夠存活，所以它們不能單獨(dú)作為臨床監(jiān)護(hù)和治療決策的依據(jù)。

（邱妮娜　李　蕾）