（一）應(yīng)用解剖

1．脊神經(jīng)　腰部脊神經(jīng)根穿出椎間孔后立即分為前支、后支、脊膜支以及前行的交通支連接于腰交感神經(jīng)節(jié)。

（1）脊神經(jīng)前支：腰1～3神經(jīng)前支和腰4神經(jīng)前支一部分組成腰叢，位于腰大肌后側(cè)、腰椎橫突前方、腰方肌內(nèi)側(cè)。

（2）脊神經(jīng)后支：分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支分布于沿途椎間關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)至后正中線之間的組織結(jié)構(gòu)，于正中線附近穿深筋膜終止于皮下。后外側(cè)支分支與分布如下：腰1至臀外側(cè)；腰2～3至臀后側(cè)；腰4～5至骶髂關(guān)節(jié)或骶后部。后外側(cè)支主要沿橫突背面走行，這也是選擇后外側(cè)支阻滯的穿刺點(diǎn)。其沿途發(fā)出許多小分支，分布于椎間關(guān)節(jié)連線外側(cè)組織中。

（3）脊膜支：是腰神經(jīng)后支或腰神經(jīng)總干的分支，經(jīng)椎間孔返回到椎管內(nèi)，分布于椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、硬脊膜外隙結(jié)締組織、血管和脊髓被膜等處。

2．椎間孔　椎間孔為腰脊神經(jīng)出椎管處，呈上寬下窄的耳形狀。椎間孔上下界為相鄰兩椎骨椎弓根切跡，前界為相鄰椎體和椎間盤纖維環(huán)的后外側(cè)面，后界為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，黃韌帶外側(cè)緣亦構(gòu)成部分椎間孔后界。腰椎椎間孔自上而下逐漸變小，腰4～5椎間孔上下徑為19mm，其上半矢狀徑為5～7mm，下半矢狀徑與椎間盤相對(duì)處為1～2mm，腰5～骶1椎間孔較此值略小。神經(jīng)根緊貼椎間孔上界出椎管，因而椎間盤突出一般不至在椎間孔處壓迫神經(jīng)根，但椎間盤退變狹窄時(shí)，下位椎骨的上關(guān)節(jié)突可向上嵌入椎間孔，造成椎間孔狹小而壓迫神經(jīng)根。

椎間孔是節(jié)段性脊神經(jīng)出椎管及供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)血運(yùn)的血管及神經(jīng)分支進(jìn)入的門戶。椎間孔要比通過它的所有結(jié)構(gòu)寬大，剩余空隙被疏松結(jié)締組織和脂肪填充，以適應(yīng)這些所通過的結(jié)構(gòu)的輕度運(yùn)動(dòng)。

3．腰椎間盤、椎間孔與神經(jīng)根的關(guān)系　脊髓的背根神經(jīng)纖維和腹根神經(jīng)纖維在背根神經(jīng)節(jié)的遠(yuǎn)端處組合在一起，成為混合神經(jīng)干，經(jīng)椎間孔出椎管。腰神經(jīng)背根節(jié)大部分在椎間孔外，但骶神經(jīng)根節(jié)位于骶管內(nèi)。腰神經(jīng)在椎間孔分為外背側(cè)支和腹側(cè)支。背側(cè)支分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支向后至背部的肌肉，外側(cè)支則成為皮神經(jīng)分布于皮膚。腹側(cè)支參與組成腰骶叢。骶神經(jīng)的腹側(cè)支和背側(cè)支在骶管內(nèi)，前者經(jīng)骶前孔進(jìn)入盆腔，后者經(jīng)骶后孔出骶管。

椎間孔的縱徑（上下徑）較橫徑（前后徑）大。有學(xué)者測(cè)定腰4和腰5神經(jīng)根的直徑，結(jié)果平均為7mm；腰4和腰5椎間孔縱徑分別為12mm和19mm，橫徑均為7mm。因此，神經(jīng)根在椎間孔處最易受壓。當(dāng)小關(guān)節(jié)突滑膜腫脹、骨質(zhì)增生或椎間盤突出時(shí)，椎間孔變窄而壓迫腰骶神經(jīng)根，引起腰骶神經(jīng)根受壓癥狀。

多數(shù)情況下腰3～4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根；腰4～5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根；腰5～骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根；若較大的中央型腰椎間盤突出則不表現(xiàn)為單根腰或骶神經(jīng)受壓癥狀，而是大部分馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。

（二）常用的神經(jīng)阻滯方法

1．腰椎間孔神經(jīng)阻滯術(shù)　腰椎椎間孔阻滯在有條件的情況下應(yīng)在影像監(jiān)視下操作?；颊呷』紓?cè)向上側(cè)位或俯臥位，腹部墊一薄枕。體表定位：確定穿刺間隙棘突中線，于患側(cè)棘突間隙距中線2.5～4.5cm處做一標(biāo)記。常規(guī)消毒后用長(zhǎng)10cm的7號(hào)腰麻針，局麻下垂直緩慢刺向橫突。進(jìn)針3～4cm 針尖觸及橫突，退針少許向上或下傾斜25°，向中線傾斜20°～30°。繼續(xù)沿橫突上或下緣進(jìn)針1～1.5cm，即到達(dá)椎間孔附近。

如果針尖觸及神經(jīng)根，患者出現(xiàn)向同側(cè)臀部或下肢放射樣異感，回吸無血、無腦脊液，注射造影劑確認(rèn)穿刺部位無異，注射局麻藥液5～8ml。如需要阻滯多節(jié)脊神經(jīng)根，可以按照上述方法在各椎間孔分別穿刺注藥。治療后臥床30min，以免過早離床活動(dòng)造成摔傷。

由于本法注射的藥液更接近神經(jīng)損傷部位，且用藥量較小，因此可以一次阻滯2～3個(gè)椎間孔（圖3-1-1）。

圖3-1-1　腰椎椎間孔阻滯

2．腰椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)　腰椎旁神經(jīng)阻滯，患者取患側(cè)向上側(cè)臥或俯臥位。先確定穿刺部位的腰椎棘突，常規(guī)消毒后，于患側(cè)距棘突尖旁開1.5～2cm處做一局麻皮丘，用帶有深度標(biāo)記的長(zhǎng)10cm、7～9號(hào)腰麻針垂直刺入，一直觸及同側(cè)椎板外側(cè)部位。一旦觸及椎板，移動(dòng)套在針體上的標(biāo)記至距皮膚1～1.5cm處。退針至皮下且將針稍向外斜，或?qū)⑨樒叫邢蛲庖苿?dòng)0.5cm，重新刺透橫突間韌帶，進(jìn)入椎間孔外側(cè)的椎旁間隙，針尖沿椎板外側(cè)進(jìn)針超過椎板，此時(shí)穿刺針標(biāo)記剛好觸及皮膚。注氣無阻力，回吸無血或腦脊液即可注藥5～8ml。注射藥物后患側(cè)向上側(cè)臥40min，盡量將注射的藥物沿脊神經(jīng)根途徑向椎間孔內(nèi)擴(kuò)散（圖3-1-2）。

圖3-1-2　腰椎旁神經(jīng)阻滯

3．腰椎側(cè)隱窩阻滯術(shù)　腰椎側(cè)隱窩位于腰椎管內(nèi)椎弓根內(nèi)側(cè)壁下部。腰椎管由前、后及側(cè)壁組成。前壁由椎體的后部、相鄰椎體之間的椎間盤及細(xì)長(zhǎng)而堅(jiān)韌的后縱韌帶構(gòu)成；后壁是椎弓板和黃韌帶，構(gòu)成黃韌帶的彈力纖維上起自上位椎弓板下緣的前面，向下止于下位椎弓板的上緣和后面，在椎管后正中與棘間韌帶匯合；側(cè)壁為椎弓根和相鄰椎弓之間的椎間孔。

腰椎側(cè)隱窩阻滯術(shù)常用有2種入路。

（1）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路：當(dāng)患者X線片顯示腰5～骶1兩側(cè)關(guān)節(jié)突距離＞1.6cm時(shí)，可以選擇本法?；颊呷「┡P位，腹部墊枕。常規(guī)消毒后，局麻下確定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的位置，插入一短針，在X線下確定無誤。用長(zhǎng)10cm的7號(hào)腰麻針在調(diào)整后的穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針。稍向外刺到關(guān)節(jié)突后退針少許，向內(nèi)緊靠關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針。遇到較大阻力時(shí)即為黃韌帶，連接注射器進(jìn)行阻力消失法進(jìn)針。一旦出現(xiàn)阻力消失，針尖即進(jìn)入硬膜外隙的側(cè)隱窩附近?；匚鼰o血、無腦脊液，注射局麻藥試驗(yàn)劑量3～5ml。

（2）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙入路：患者體位同上，根據(jù)X線正側(cè)位片測(cè)量腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙寬度，確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒后用長(zhǎng)10cm的7號(hào)針腰麻針垂直刺達(dá)關(guān)節(jié)突，標(biāo)記穿刺深度。稍退針后再分別稍向內(nèi)進(jìn)針觸到下關(guān)節(jié)突，稍向外進(jìn)針觸到上關(guān)節(jié)突（用于確定關(guān)節(jié)間隙）。稍退針對(duì)準(zhǔn)上、下關(guān)節(jié)突之間向內(nèi)傾斜5°～10°進(jìn)針稍有韌感，即刺進(jìn)關(guān)節(jié)間隙，繼續(xù)進(jìn)針遇到較大阻力時(shí)即為黃韌帶，邊加壓邊進(jìn)針，一旦阻力消失，即突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外隙的側(cè)隱窩附近，進(jìn)針深度平均5.5±0.9cm（圖3-1-3）。

圖3-1-3　關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯

4．骶管裂孔硬膜外前間隙神經(jīng)阻滯術(shù)　骶骨為三角形形狀，是5塊骶椎融合而成，上與第5腰椎、下與尾骨均連結(jié)成關(guān)節(jié)。骶骨后中嵴由1～4棘突連成，稱為骶中嵴，其長(zhǎng)度從骶1～3或骶4不等。骶裂孔通常為下位骶椎弓根在背面未愈合形成的裂孔，即骶管下口。骶裂孔被骶尾韌帶覆蓋，骶中嵴的兩側(cè)是4對(duì)骶后孔，為骶神經(jīng)后支出口。骶神經(jīng)阻滯，患者采取俯臥位，術(shù)者站在患者左側(cè)。在尾骨尖下部塞一團(tuán)紗布，防止消毒液流入肛門或會(huì)陰部，常規(guī)消毒后，先確定尾骨尖距骶裂孔4～5cm的距離，術(shù)者左手捫及一條狀凹陷，即為骶裂孔。在孔兩側(cè)觸及蠶豆大小骨質(zhì)隆起為骶角，兩骶角連線中點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。術(shù)者右手持長(zhǎng)4cm的9號(hào)針（如果置管可用18～20號(hào)粗針），左手固定穿刺處皮膚，右手將針垂直刺入皮內(nèi)后，以30°～40°或垂直在骶角之間刺入。當(dāng)針尖刺過骶尾韌帶時(shí)，術(shù)者感覺到阻力消失感，注氣無阻力、皮下無氣腫，則表明穿刺針進(jìn)入骶管腔內(nèi)。

如果穿刺中針尖觸到骨質(zhì)不能進(jìn)針，應(yīng)將針退回重新調(diào)整角度。男性患者采用與皮膚成5°～15°或更小角度進(jìn)針，女性采用與皮膚成15°～20°進(jìn)針。進(jìn)針3cm，注氣無阻力，回吸無血、無腦脊液后注射局麻藥試驗(yàn)劑量3～5ml，20min內(nèi)未出現(xiàn)脊麻征，注射含1∶20萬腎上腺素局麻藥30～40ml（圖3-1-4）。

圖3-1-4　骶骨解剖及骶管阻滯