【原文】

傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（174）

桂枝附子湯方

桂枝四兩（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生姜二兩（切），大棗十二枚（擘），甘草二兩（炙）。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，倂走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。法當(dāng)加桂四兩，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。

【釋義】

“傷寒八九日”中“傷寒”泛指有表證而言，是說本病初起，有發(fā)熱惡寒等證，已纏綿八九天之久。

“風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，表證八九日不解，是因?yàn)椴皇菃渭兊娘L(fēng)寒為病，而是由于風(fēng)濕合邪，互相搏結(jié)，濕性濡滯，所以難愈。風(fēng)濕痹著于肌表，影響營衛(wèi)流通，經(jīng)脈不和。風(fēng)為陽邪，風(fēng)淫所勝，故身體疼痛，煩擾不寧；濕為陰邪，濕淫所勝，則身體重著，故難以轉(zhuǎn)側(cè)。

“不嘔不渴”，是鑒別診斷之一。不嘔，說明濕邪并未傳里犯胃；不渴，是濕邪亦未化熱，里和無病。聯(lián)系“傷寒八九日”看，說明病邪既沒外解，也未內(nèi)傳，對(duì)治療尚為有利。

“浮虛而澀者”，風(fēng)令脈浮，浮為病在表，虛為氣血不足。脈見浮虛，為外感風(fēng)邪，表陽已虛。澀為濕滯之象。脈浮虛而澀，說明表陽虛而風(fēng)寒濕邪仍然逗留于肌表，故治以桂枝附子湯，溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，則身體疼痛可愈。

“若大便堅(jiān)，小便自利者……”“若”承上文而言，指在桂枝附子湯證的“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”的基礎(chǔ)上，又兼有“大便堅(jiān)，小便自利”證候。此二句正與第14條“……小便不利，大便反快”的里濕證相反。大便艱難，說明濕不在里，小便自利，意味濕有去路。再結(jié)合“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”及“去桂加白術(shù)”等方證來看，說明服桂枝附子湯后風(fēng)邪已去，寒濕之邪仍然留滯于肌表經(jīng)絡(luò)，故仍宜溫經(jīng)祛濕。故于上方去通陽解表之桂枝，加健脾燥濕之白術(shù)，為白術(shù)附子湯。

所以，就整個(gè)方證而言，體現(xiàn)了機(jī)體在抗邪過程中，正氣耗損，影響到中焦脾胃功能不足，衛(wèi)氣護(hù)外乏源，濕著痹阻，身重疼痛。脾胃功能不足是本證形成的關(guān)鍵因素。

【方義】

衛(wèi)陽不固，風(fēng)濕侵襲，留著肌肉，阻礙氣血運(yùn)行，發(fā)為本病，其證以身體疼煩為主。其治非重用透發(fā)肌表之桂枝，不足以疏外風(fēng)；非重用善行之附子，不足以行里濕。桂枝附子湯重用桂枝、附子，以通陽化氣祛風(fēng)，溫經(jīng)逐寒濕止痛，為治風(fēng)寒濕痹證之要方。若其人大便硬，小便自利，乃風(fēng)去濕存也。因濕困脾胃，津液不運(yùn)，偏滲膀胱之故。當(dāng)去走表化氣之桂枝，而加燥濕健脾之白術(shù)。

【歷代論述】

尤在涇：傷寒至八九日之久，而身痛不除，至不能轉(zhuǎn)側(cè)，知不獨(dú)寒濕為患，乃風(fēng)與濕相合而成疾也。不嘔不渴，里無熱也，脈浮虛而澀，風(fēng)濕外持而衛(wèi)陽不振也。故于桂枝湯去芍藥之酸寒，加附子之辛溫，以振陽氣而敵陰邪。若大便堅(jiān)，小便自利，知其在表之陽雖弱，而在里之氣猶治，則皮中之濕，自可驅(qū)之于里，使從水道而出，不必更發(fā)其表，以危久弱之陽矣。故與前方去桂枝之辛散，加白術(shù)之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水氣，以避虛就實(shí)之法也。（《傷寒貫珠集·太陽篇下》）

【病案分析】

李某，女，3歲，1986年6月25日門診。因過食棒冰而腹瀉，服用黃連素后泄瀉加重，飲水瀉水，服藥瀉藥，日十余次。顏面黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。證屬脾腎陽虛，治宜溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。處方：附片10克（先煎），生姜2片，桂枝15克（后下），白術(shù)6克，茯苓10克，煅龍骨10克，赤石脂10克，大棗1枚，炙甘草3克。服兩劑瀉止病愈[6]。

按語：小兒臟腑嬌嫩，稚陽未充，稚陰未長，易虛易實(shí)。常因素體虛弱，誤服寒涼藥或過食生冷而致寒泄。桂枝附子湯以附片為主藥。附片善走諸經(jīng)，能除沉寒痼冷，擅引補(bǔ)氣藥通行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽，凡見虛寒之證，即便是小兒，也可放膽使用。

從本例中可以看出，桂枝附子湯具有較好的溫腎健脾作用，可以治療脾腎虛寒所致病癥。