一、概述

休克（shock）是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征，因此恢復對組織細胞的供氧、促進其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常細胞的功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代的觀點將休克視為一個序貫性事件，是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfurvction syndrome，MODS）或衰竭（multiple organ failure，MOF）發(fā)展的連續(xù)過程。因此，應(yīng)根據(jù)休克不同階段的病理生理特點采取相應(yīng)的措施。休克的分類方法很多，但尚無一致意見。?？煞譃榈脱萘啃?、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。把創(chuàng)傷和失血引起的休克均劃入低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見。休克的診斷關(guān)鍵是應(yīng)早期、及時發(fā)現(xiàn)休克。要點是遇到嚴重損傷、大量出血、重度感染以及過敏患者和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能。臨床觀察中，對于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克。若患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至12.0kPa（90mmHg）以下者，提示患者已進入休克抑制期。

二、病情判斷

通過對休克的監(jiān)測，不但可了解患者病情變化和治療反應(yīng)，并為調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。

（一）一般監(jiān)測

1.精神狀態(tài) 是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。如患者神志清楚，對外界的刺激能正常反應(yīng)，說明患者循環(huán)血量已基本足夠。若患者表情淡漠、不安、譫妄，或昏睡、昏迷，則反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。

2.皮膚溫度、色澤 是體表灌流情況的標志。如患者的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復，休克已好轉(zhuǎn)。反之則說明休克情況仍存在。

3.血壓 維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的指標。在判斷病情時，還應(yīng)兼顧其他的參數(shù)進行綜合分析。在觀察血壓情況時，還要強調(diào)應(yīng)定時測量、比較。通常認為收縮壓＜12.0kPa（90mmHg）、脈壓＜2.67kPa（20mmHg）是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

4.脈率 脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。血壓還較低，但脈率已恢復且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。常用脈率／收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，幫助斷定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5，多提示無休克；＞1.0提示有休克；＞2.0為嚴重休克。

5.尿量 是反映腎血液灌注情況的重要指標。尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現(xiàn)。尿量＜25ml／h、尿比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足。血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。尿量維持在30ml／h以上時，則休克已糾正。此外，創(chuàng)傷危重患者復蘇時使用高滲鹽液者可能產(chǎn)生明顯的利尿作用，涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象，尿路損傷可導致少尿與無尿，判斷病情時應(yīng)予注意鑒別。

（二）特殊監(jiān)測

包括以下多種血流動力學監(jiān)測項目。

1.中心靜脈壓（central venous pressure，CVP） 中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。當CVP＜0.49kPa時，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa（15cmH2O）時，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP＞1.96kPa（20cmH2O）時，則表示存在充血性心力衰竭。臨床實踐中，通常進行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢以準確反映右心前負荷的情況。

2.肺毛細血管楔壓（pulmonary capiuary rvedge pressure，PCWP） 應(yīng)用Swan－Ganz漂浮導管可測得肺動脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP）和PCWP，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。PAP的正常值為1.3～2.9kPa（10～22mmHg）；PCWP的正常值為0.8～2kPa（6～15mmHg），與左心功能內(nèi)壓接近。PCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）；PCWP增高可反映左心房壓力增高（如急性肺水腫）。因此，臨床上當發(fā)現(xiàn)PCWP增高時，即使CVP尚屬正常，也應(yīng)限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。此外，還可在做PCWP時獲得血標本進行混合靜脈血氣分析，了解肺內(nèi)動靜脈分流或肺內(nèi)通氣／灌流比的變化情況。但必須指出，肺動脈導管技術(shù)是一項有創(chuàng)性檢查，有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能，發(fā)生率為3%～5%，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。

3.心排血量（cardiac output，CO）及心臟指數(shù)（cardiac index，CI） CO是心率和每搏輸出量的乘積，可經(jīng)Swan－Ganz導管應(yīng)用熱稀釋法測出，成人CO的正常值為4～6L／min。為了排除人的體表面積不同對心排血量的影響而便于比較，常用CI來表示，正常值為2.6～4.0L／（min·m2）。

4.動脈血氣分析 動脈血氧分壓（partial pressure of orygen in artery，PaO2）正常值為10.7～13kPa（80～100mmHg）；動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）正常值為4.8～5.8kPa（36～44mmHg）。休克時可因肺換氣不足，出現(xiàn)體內(nèi)二氧化碳聚積致PaCO2明顯升高；相反，如患者原來并無肺部疾病，因過度換氣可致PaCO2較低。

三、急救措施

對于休克這個由不同原因引起、但有共同臨床表現(xiàn)的綜合征，應(yīng)當根據(jù)引起休克的原因和休克不同發(fā)展階段的重要生理紊亂采取下列相應(yīng)的治療。創(chuàng)傷性休克傷勢嚴重，其生命體征在傷后1h內(nèi)即會顯示出極大的變化，故國際急救界素有“傷后黃金1h”的專業(yè)急救理念。治療休克重點是恢復灌注和對組織提供足夠的氧。近年強調(diào)氧供應(yīng)和氧消耗超常值的復蘇概念，應(yīng)達到以下標準：氧釋放（oxygen delivery，DO2）＞600ml／（min·m2），氧利用容積（volurne of oxygen utilization，VO2）＞170ml／（min·m2），心臟指數(shù)（CI）＞4.5L／（min·m2），最終目的是防止多器官功能障礙綜合征（MODS）。

（一）一般緊急治療

包括積極處理休克的原發(fā)傷及原發(fā)病，如制動、止血、保證呼吸道通暢。采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位，以增加回心血量。及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓。早期予以鼻導管或面罩吸氧。注意保溫。

（二）補充血容量

補充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)在連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈搏幅度及毛細血管充盈時間等微循環(huán)情況，判斷補充血容量的效果。首先采用晶體液和人工膠體液復蘇，必要時進行成分輸血。也可用3%～7.5%高滲鹽溶液行休克復蘇治療。

（三）積極處理原發(fā)病

外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血的控制、壞死腸襻切除、消化道穿孔修補和膿液引流等。應(yīng)在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時施行手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效地治療休克。有的情況下，應(yīng)在積極抗休克的同時進行手術(shù)，以免延誤搶救時機。

（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

酸性內(nèi)環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功能均有抑制作用。在休克早期，又可能因過度換氣，引起低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。按照血紅蛋白氧合解離曲線的規(guī)律，堿中毒使血紅蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出，可使組織缺氧加重。故不主張早期使用堿性藥物。而酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織供氧。根本措施是改善組織灌注，并適時和適量地給予堿性藥物。目前對酸性平衡的處理多主張寧酸毋堿，酸性環(huán)境能增加氧與血紅蛋白的解離從而增加向組織釋氧，對復蘇有利。另外，使用堿性藥物須首先保證呼吸功能完整，否則會導致二氧化碳潴留和繼發(fā)呼吸性酸中毒。

（五）血管活性藥物的應(yīng)用

在充分容量復蘇的前提下須應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。隨著對休克發(fā)病機制和病理生理變化的深入研究，對血管活性藥物的應(yīng)用和療效也不斷進行重新評價。血管活性藥物輔助擴容治療，可迅速改善循環(huán)和升高血壓，尤其是感染性休克患者，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要指標，理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。

1.血管收縮藥 有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺。

2.血管擴張藥 α受體阻滯藥、抗膽堿能藥。

3.強心藥 包括興奮α和β腎上腺素能受體兼有強心功能的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺等。

（六）治療DIC，改善微循環(huán)

對診斷明確的DIC，可用肝素抗凝，一般1.0mg／kg，每6小時1次，成人首次可用10 000U（1mg相當于125U左右）。有時還使用抗纖溶藥如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、雙嘧達莫（潘生?。┖陀倚囚?10（小分子右旋糖酐）。

（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用

皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴重的休克。加強營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療，適當?shù)哪c內(nèi)和腸外營養(yǎng)可減少組織的分解代謝。聯(lián)合應(yīng)用生長激素，谷氨酰胺具有協(xié)同作用，谷氨酰胺是腸黏膜細胞的主要能源物質(zhì)及核酸的合成物質(zhì)。

四、救護要點

（一）體位

平臥位，頭平，下肢抬高15°～30°，以增加回心血量及心排血量，以利呼吸。有嘔吐時頭偏向一側(cè)。

（二）快速補充血容量

1.正確選擇靜脈通道 選擇遠離受傷部位的靜脈血管，如頭部、胸部，上肢受傷應(yīng)選擇下肢靜脈；腹部、盆腔、下肢受傷，應(yīng)選擇上肢靜脈；四肢受傷，選擇頸外靜脈。

2.準確掌握輸液速度 抗休克的根本措施是盡快恢復有效循環(huán)血量，對休克時間短者，通過補充血容量，休克很快得到糾正。因此盡快用16～18號留置針建立2條以上靜脈通道，加壓輸液，保證45min輸入1 500ml以上液體。同時預(yù)防肺水腫、急性左側(cè)心力衰竭的發(fā)生。對于高齡休克患者，在血源短時間內(nèi)不能供給的情況下，補充平衡液，要求15～30min輸800～1500ml液體；對肥胖、水腫患者，可先輸入7.5%高滲鹽水250ml。

3.遵醫(yī)囑準確用藥 在血容量補足情況下，方可使用擴血管藥物，縮血管藥物和擴血管藥物根據(jù)病情可聯(lián)合使用。用藥時以小劑量、低濃度、慢速度開始，逐漸達到理想水平，生命體征平穩(wěn)后逐漸減量。嚴防藥物溢漏于靜脈外，引起皮下組織壞死。

（三）配合醫(yī)師處理原發(fā)性損傷

正確、及時處理原發(fā)性損傷與恢復有效循環(huán)血容量同樣重要。對骨折及出血傷口應(yīng)加壓包扎，夾板初步固定。如創(chuàng)傷引起的內(nèi)臟破裂出血，應(yīng)立即做好交叉配血、備皮、藥物過敏試驗、留置各種導管等術(shù)前準備。合并呼吸循環(huán)驟停者，立即行心肺復蘇。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計學結(jié)果顯示：實質(zhì)性臟器損傷后6h以內(nèi)能否得到救治與預(yù)后有密切關(guān)系。

（四）多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護

1.注意患者的意識改變 煩躁、表情淡漠患者應(yīng)取頭平腳高位，以改善腦循環(huán)。

2.體溫過低 是創(chuàng)傷性休克患者一大癥狀，創(chuàng)傷重、低血容量均可使體溫下降，尤其是老年人及小兒，輸液時應(yīng)加溫液體和血液制品，調(diào)高室溫，加蓋毛毯。

3.循環(huán)及組織灌注的觀察 記錄脈搏、血壓、中心靜脈壓、末梢溫度及濕度的變化，及時調(diào)整輸液速度。

4.尿量的觀察 尿量是反映腎臟灌流和全身血容量的敏感指標，應(yīng)記錄每小時尿量，保證每小時尿量≥30ml。若每天尿量≤500ml或≥1 000ml，尿比重＜1.010，肌酐、尿素氮短期內(nèi)成倍增高，水、電解質(zhì)發(fā)生改變，提示腎衰竭己發(fā)生。

5.呼吸的觀察 注意呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。觀察口唇、末梢有無發(fā)紺，保持呼吸道通暢，給氧4～6L／min。吸入40～45℃的溫熱氧氣，以改善組織氧合和灌注，糾正酸中毒。

同時注意監(jiān)測血氧飽和度，動脈血氣變化。若二氧化碳分壓（PaCO2）＞6.67kPa，PaO2＜8.0kPa，提示有呼吸窘迫綜合征，立即配合氣管插管，給予機械通氣。

（五）預(yù)防和減少嚴重創(chuàng)傷致多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生

在早期處理原發(fā)性損害及抗休克的基礎(chǔ)上，早期積極防治感染，綜合監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)衰竭現(xiàn)象。

（六）營養(yǎng)支持

嚴重創(chuàng)傷患者往往合并有酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，處于高代謝和負氮平衡狀態(tài)，導致體液大量消耗，免疫力下降，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。由于營養(yǎng)支持時間與患者原發(fā)病的危重程度無關(guān)，故一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即開始實施營養(yǎng)代謝支持。原則是高熱量、高蛋白、高維生素，主張腸內(nèi)營養(yǎng)。

（七）心理護理

突發(fā)的創(chuàng)傷性事件、在搶救過程中緊張的搶救氣氛、各種監(jiān)護儀器設(shè)備及維持生命的各種管道都有可能誘發(fā)患者的恐懼、無助，甚至精神障礙。因此，在護理上應(yīng)設(shè)法緩和監(jiān)護室的緊張氣氛，盡可能創(chuàng)造安靜、舒適、愉快的環(huán)境，使患者真正達到身心休息（圖1-26）。

圖1-26　休克救護流程