Basic technique of ureteroscope

【技術(shù)要點】

1．術(shù)前應(yīng)注意排除本項技術(shù)的禁忌證，減少失敗帶來的不良影響。

2．盡可能在術(shù)前掌握輸尿管走行特征，整個操作過程應(yīng)盡量保持直視下進行，減少盲目和暴力動作，常規(guī)放置輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz作為指引插管。

3．操作完成后應(yīng)放置輸尿管支架管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【適應(yīng)證與禁忌證】

1．治療適應(yīng)證

（1）輸尿管結(jié)石和腎集合系統(tǒng)的結(jié)石。

（2）腎盂輸尿管連接部或其他輸尿管狹窄部的腔內(nèi)切開。

（3）輸尿管腫瘤的局部活檢和切除。

（4）輸尿管異物的取出，如輸尿管支架管等。

2．診斷適應(yīng)證

（1）膀胱鏡檢正常而脫落細胞學發(fā)現(xiàn)惡性細胞的診斷。

（2）對于尿路移行細胞癌病人的定期復(fù)查。

（3）不明原因的肉眼血尿和影像學提示的可疑占位病變。

3．禁忌證

（1）未被糾正的全身出血性疾病。

（2）伴有嚴重高血壓、糖尿病及心功能不全。

（3）泌尿系統(tǒng)感染急性期。

（4）下尿路梗阻病人，如尿道狹窄、前列腺增生癥等致置鏡不能。

（5）膀胱攣縮。

（6）輸尿管開口和輸尿管壁狹窄經(jīng)擴張后輸尿管鏡仍不能通過者。

（7）輸尿管扭曲或狹窄，估計輸尿管鏡無法通過者。

【應(yīng)準備的器材】

1．輸尿管鏡。

2．可控液壓灌注泵。

3．導(dǎo)絲。

4．輸尿管導(dǎo)管和支架管。

5．其他輔助器械如：活檢鉗、碎石儀器等。

6．視頻攝像系統(tǒng)，床邊X線系統(tǒng)（C形臂）。

【操作順序】

1．術(shù)前準備　術(shù)前應(yīng)檢查所有輔助工具，導(dǎo)絲，套石籃，取石鉗，碎石器，輸尿管導(dǎo)管，雙J內(nèi)支架。床邊X線系統(tǒng)應(yīng)具備電視監(jiān)視器并帶有記憶圖像能力，該圖像應(yīng)較清晰，輻射量低。X線球管應(yīng)設(shè)置在手術(shù)床下，手術(shù)者應(yīng)做好嚴密的X線防護，以免長時間的放射線照射帶來的傷害。

2．麻醉與體位　首選硬膜外麻醉，也可采用靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。骶麻或局麻，尤其適合女性病人及部分輸尿管下段結(jié)石病人。

一般采用截石位。有報道采用健側(cè)下肢抬高，患側(cè)下肢下垂的截石位有利于輸尿管鏡操作（圖3－1）。

3．穿刺步驟

（1）插管：膀胱鏡下插入導(dǎo)絲或輸尿管支架管至腎盂，可利用支架管行逆行腎盂造影，顯示出上尿路的輪廓（圖3－2、圖3－3）。

圖3－1　輸尿管鏡常用體位示意圖

圖3－2　插入導(dǎo)絲或輸尿管支架管至腎盂

圖3－3　利用支架管行逆行腎盂造影

（2）輸尿管管口擴張：是否需擴張，取決于輸尿管內(nèi)徑的大小，許多小口徑（如7～9F）的可彎性或硬性輸尿管鏡，在檢查時不需擴張。多數(shù)人認為術(shù)前應(yīng)常規(guī)擴張。包括：用大口徑輸尿管導(dǎo)管；金屬探子；氣囊擴張（圖3－4）。

圖3－4　用大口徑輸尿管導(dǎo)管擴張輸尿管口

（3）進鏡：擴張后開始直視插入輸尿管鏡，進入輸尿管口常常比較困難，可利用輸尿管鏡套入導(dǎo)絲或托起導(dǎo)絲后，做180°目鏡旋轉(zhuǎn)的窺鏡入鏡方法插入，有時還需要第2條導(dǎo)絲的協(xié)助。輸尿管鏡在前進時應(yīng)該一直處于直視下，已置入腎盂的導(dǎo)絲起到了一個很好的內(nèi)引導(dǎo)作用，持續(xù)的灌注帶有擴張作用，使輸尿管鏡能毫不費力地前進。操作輕柔，不能過度施壓于鏡鞘，避免輸尿管黏膜撕脫（圖3－5）。

圖3－5　輸尿管鏡在前進時應(yīng)處于直視下，已置入的支架管或?qū)Ыz起到引導(dǎo)作用

（4）鏡下操作：輸尿管鏡在行進時，可提高灌注液體高度或使用特殊器械如灌注泵來增加輸尿管的口徑或伸直輸尿管。這些方法增加了輸尿管內(nèi)壓，有可能將結(jié)石又沖回腎內(nèi)。用液電碎石時，應(yīng)選擇高壓瞬間陡峭的脈沖，能減少空穴氣泡效應(yīng)，從而較少輸尿管的損傷。碎石時不要把壓力完全施向結(jié)石，而產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。

碎石最理想的結(jié)構(gòu)是所有結(jié)石碎塊的最大徑線都在5mm以下。如果碎石塊稍大，可用取石鉗或套石籃取石（圖3－6），但要小心其銳利的邊緣；在兒童的輸尿管下段取石時，尤為小心不要損傷輸尿管膀胱連接部。在電灼輸尿管表淺性腫瘤或其他病灶時，注意不要過深，否則會導(dǎo)致管壁全層缺血壞死，瘢痕形成，甚至腫瘤細胞種植到腹膜后。另外，在做逆行輸尿管或輸尿管腎盂連接部狹窄切開時，一定要切開全層，切開前要了解清楚切開位置與后腹膜大血管的距離，以免損傷。

圖3－6　結(jié)石碎塊徑線小于5mm時可用取石鉗取石

圖3－7　術(shù)后放置輸尿管支架管

（5）退鏡，置入輸尿管支架管（圖3－7）：一直認為輸尿管鏡術(shù)后放置輸尿管支架管有利于保護患腎安全，充分引流，并利于再次操作等優(yōu)勢。近期由于細輸尿管鏡的應(yīng)用，需要行輸尿管擴張的病人明顯減少，手術(shù)時間也顯著下降。對于無并發(fā)癥的輸尿管鏡手術(shù)，沒有必要常規(guī)置管。

【可能發(fā)生的并發(fā)癥】

1．術(shù)中并發(fā)癥　包括由于狹窄不能插入的情況應(yīng)在術(shù)前充分闡明；而輸尿管穿孔或撕脫，是輸尿管鏡最嚴重的并發(fā)癥之一。與長時間操作和取較大及局部粘連較重的異物有關(guān)。

2．術(shù)后并發(fā)癥　包括血尿、腎絞痛、尿路感染，應(yīng)嚴密觀察對癥治療。

【預(yù)防及處理措施】

1．術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防為主的原則。治療取決于損傷的程度和部位，下段或者損傷小可留置支架或輸尿管導(dǎo)管，多數(shù)情況下需行腎造口，供尿流改道或引流。同時使用抗生素預(yù)防感染；而中上段輸尿管撕脫嚴重常需開放手術(shù)治療，且修補較為困難，可考慮腸代輸尿管，自體輸尿管移植或腎自體移植。

2．術(shù)后并發(fā)血尿、腎絞痛、尿路感染，應(yīng)嚴密觀察對癥治療；如后期發(fā)生輸尿管狹窄，可考慮內(nèi)置支架或行氣囊擴張，如無效果應(yīng)行手術(shù)治療，避免引起腎功能的損害。

（祖　強）

【專家點評】

自1984年Goodman等首先報道，應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)處理輸尿管遠端疾病后，輸尿管鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用越來越廣泛。它在對輸尿管疾病及部分下尿路疾病的診治中體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、效果好和安全性高等優(yōu)點。

1．診斷方面　輸尿管疾病因管腔小、位置深等特點，采用臨床常用的檢查方法診斷輸尿管陰性結(jié)石、息肉、腫瘤等梗阻性疾病及不明原因血尿等往往難以達到滿意的診斷效果，而輸尿管鏡可以直視下結(jié)合活組織檢查明確診斷。

2．治療方面　許多傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸被輸尿管鏡技術(shù)取代，特別對輸尿管下段結(jié)石，采用輸尿管鏡直接取石或聯(lián)合腔內(nèi)碎石的治療成功率達90%以上，療效接近或優(yōu)于體外震波碎石。當結(jié)石局部包裹、結(jié)石下方伴發(fā)息肉或狹窄時，輸尿管鏡能同時治療息肉與狹窄。近年來隨著雙J管內(nèi)引流應(yīng)用的增多，雙J管遠端上移至輸尿管內(nèi)的現(xiàn)象時有發(fā)生，對這類無法經(jīng)膀胱鏡取出者，均采用輸尿管鏡一次取出。對輸尿管狹窄病人，采用輸尿管鏡聯(lián)合擴張囊擴張或內(nèi)切開治療，效果好、損傷小、并發(fā)癥少。

操作的關(guān)鍵是進鏡、上推窺鏡時保持管腔清晰，操作時視野清晰。一般是先經(jīng)輸尿管鏡插入3F輸尿管導(dǎo)管，采用上挑法在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進鏡。鏡體插入過程要注意幾個生理狹窄。操作過程中必須保持視野清晰，只有看清導(dǎo)絲及管腔后才能推進鏡體。正常輸尿管黏膜呈淡紅色，一旦看到銀白色網(wǎng)狀纖維切忌再推鏡，此時多易穿孔。輸尿管內(nèi)一般無大血管，當出現(xiàn)視野不清時，可用導(dǎo)管經(jīng)操作孔放至出血處引流，持續(xù)沖洗，出血多可停止，切忌盲目入鏡。但在輸尿管開口內(nèi)上方有一小動脈，操作時一旦出血，應(yīng)予以電凝止血，否則不易凝結(jié)。

處理輸尿管結(jié)石時，若結(jié)石停留處呈現(xiàn)息肉樣改變，可先行電灼，直徑在0．5cm內(nèi)的結(jié)石直接用鱷魚嘴鉗鉗出。較大結(jié)石先經(jīng)氣壓彈道碎石后再將較大結(jié)石取出，小結(jié)石用水沖出。進行氣壓彈道碎石時，探頭不應(yīng)抵緊結(jié)石，只需輕觸結(jié)石即可。當看到上段結(jié)石時，為減少結(jié)石向上移位或進入腎盂的機會，改變體位成頭高位，減少液體灌注量及壓力。

輸尿管鏡用于輸尿管或尿道狹窄時，先將導(dǎo)絲或細輸尿管導(dǎo)管穿過狹窄處，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下利用輸尿管尖端擴張狹窄處，或結(jié)合擴張囊進行擴張后，再將輸尿管鏡體強行通過狹窄段，若瘢痕堅硬，亦可用輸尿管鏡切開刀或用鉤型電極電灼瘢痕組織。一般在狹窄段不長，瘢痕不重的炎性狹窄時成功率較高。

應(yīng)用輸尿管鏡取輸尿管異物時，當看到雙J管時，距離保持在約1．5cm灌注生理鹽水，充盈展開輸尿管腔后放入異物鉗，張開異物鉗并鉗夾雙J管，連同輸尿管鏡一同退出。

兒童應(yīng)用輸尿管鏡時應(yīng)注意的問題：10歲以下兒童，除非有適宜的兒童手術(shù)床和腿架，一般取仰臥位即可，這樣可以減少或避免髖關(guān)節(jié)脫位之虞，10歲以上兒童在成人手術(shù)床上取截石位比較安全。對10歲以下兒童應(yīng)避免反復(fù)多次進鏡，而且操作時間不宜過長，以避免對壁段輸尿管造成永久的損害而產(chǎn)生輸尿管反流。建議6歲以下兒童，最好采用6．0～7．5F輸尿管鏡。兒童內(nèi)支架盡量選用合適的型號。

3．并發(fā)癥的預(yù)防　國內(nèi)報道應(yīng)用輸尿管鏡的并發(fā)癥發(fā)生率約為2%～8%，常見并發(fā)癥包括輸尿管穿孔、撕裂、假道形成等。并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前對適應(yīng)證的掌握、技術(shù)熟練程度和器械的準備有關(guān)。為此，操作時應(yīng)注意保持視野清晰，避免強行操作，盲目抽推導(dǎo)管，注意輸尿管正常生理彎曲，沿導(dǎo)管推鏡。術(shù)中不宜反復(fù)進鏡，術(shù)后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架1～8周。此外尚需良好的麻醉效果以保證輸尿管的松弛。

（楊　勇）