Transurethral laser resection of bladder tumor

【技術要點】

1．激光具有較為精細的氣化和切割作用，輸出功率為20～70W，可調(diào)。

2．調(diào)整紅色激光光斑位置。首先在距腫瘤基底周邊0．5～1．0cm左右環(huán)形或半環(huán)形氣化切割開正常黏膜及黏膜下層，確定切除范圍。

3．如果腫瘤較小，可在黏膜下層直接切除腫瘤，然后再切除腫瘤基底部肌層至漿膜層，若腫瘤體積較大，則先分塊切除淺表瘤體，然后再對腫瘤基底部全肌層進行分層分塊切割，直至達到漿膜層。

4．其余要點同經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。

【適應證與禁忌證】

1．適應證　小而多發(fā)的表淺腫瘤或已達拇指大小的腫瘤和地毯樣伸展的T1～T2期沒有轉移的腫瘤。

2．禁忌證

（1）嚴重的心血管疾患。

（2）凝血機制明顯異常。

（3）非變移上皮腫瘤（如腺癌、鱗狀細胞癌等）。

（4）膀胱有急性炎癥時。

（5）因各種原因而不能取膀胱截石位者。

（6）有尿道狹窄而不能置入膀胱鏡者。

【應準備的器材】

1．激光手術治療系統(tǒng)和激光光纖（圖4－14）。

圖4－14　激光發(fā)生裝置

2．激光切割鏡Storz公司，F(xiàn)r26．5、25°。

3．電視監(jiān)視成像系統(tǒng)。

【操作步驟】

1．術前準備

（1）了解病人的全身情況。對患有心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，應盡可能在術前予以糾正。

（2）糾正可能存在的異常凝血機制。

（3）作膀胱鏡檢查，以了解膀胱內(nèi)腫瘤的情況，必要時需行腫瘤活檢。特別注意腫瘤與輸尿管口的關系。

（4）沖洗液可用甘氨酸溶液、生理鹽水。

2．體位、麻醉與消毒

（1）體位：采用膀胱截石位。

（2）麻醉：局麻或骶麻。

（3）消毒：消毒使用刺激性較小藥液，如0．5%的碘伏、氯己定等。消毒會陰部及周圍皮膚，鋪無菌巾。準備無菌臺放置器械。

3．操作步驟

（1）置入膀胱鏡后，首先應仔細檢查整個膀胱，確定腫瘤的位置、大小、數(shù)目及分化情況（是否有蒂，是否隨沖洗液的流動漂動，表面是否有壞死、鈣化灶等）（圖4－15）。

圖4－15　置入膀胱鏡后，觀察膀胱腫瘤的范圍、大小

（2）從腫瘤表面取活檢標本，以免腫瘤過小，激光氣化后無足夠標本送病理。

（3）將內(nèi)置激光光纖靠近腫瘤，激光對準腫瘤及其周圍2cm左右范圍的膀胱黏膜，以一定功率（根據(jù)不同激光設置）進行氣化、切割，直至膀胱壁可見清晰肌纖維（圖4－16）。

（4）將突入膀胱腔內(nèi)的腫瘤完全切除，將切除下的腫瘤標本收集。

（5）行創(chuàng)面基底及創(chuàng)緣活檢，另送病理，判斷腫瘤分期。

（6）檢查無活動出血后，退出膀胱鏡。

（7）尿道內(nèi)放置三腔Foley尿管，止血滿意者可不必持續(xù)沖洗膀胱，如切除范圍較大，可接生理鹽水沖洗。

圖4－16　氣化切割黏膜及黏膜下層

【可能的并發(fā)癥及預防處理措施】

1．膀胱穿孔　由于頂部膀胱壁薄，且緊貼腹膜，有可能出現(xiàn)膀胱穿孔進而造成腹膜穿孔。術后經(jīng)腹腔穿刺引流及保留尿管后膀胱穿孔可愈合。

2．余并發(fā)癥同膀胱腫瘤電切術。

（陳文政）

【專家點評】

激光可以產(chǎn)生有效的組織凝固和氣化及止血效果。由于其良好的止血作用，手術操作幾乎在無血視野下進行。同時，由于其能量可以大量被水吸收，熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生，從而使組織穿透深度限制在0.5～1.0mm，手術較安全。與TUR－Bt相比，激光尚有如下優(yōu)點：

（1）激光能量無電場效應，不會刺激閉孔神經(jīng)，可以避免閉孔神經(jīng)反射，因此不會造成膀胱穿孔、尿外滲等嚴重并發(fā)癥；

（2）激光有良好的止血效果，損傷小，恢復快，老年高危病人也可以接受此手術；

（3）手術操作較TUR－Bt容易掌握；

（4）激光所需內(nèi)鏡設備簡單；

（5）激光能量能迅速熱化和摧毀神經(jīng)纖維，減少了局麻手術時引起的不適，對于女性與不宜采用腰麻和全麻的病人可以采用局麻完成手術。是一種有發(fā)展前景的微創(chuàng)治療方法。

（何學酉）