Urethral dilatation

【技術要點】

1．此手術雖是常規(guī)手術，但術前術者必須熟悉有關尿道解剖的基本理論，才能在操作中做到心中有數(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2．行尿道擴張術前，應首先檢查各型號探子是否齊全、完整。其次檢查探子質量，注意探子是否有扭曲、彎折、生銹，以保證其在操作時不會折斷或脫落掉入尿道或膀胱內。

3．此操作要求器械必須無菌，目前常采用的消毒法有煮沸消毒法或浸泡液消毒法，以后者更為常用，使用前需先用無菌生理鹽水沖洗。

4．開始擴張時不宜用過細或過粗的尿道探子，尤其對于初次接收尿道擴張的病人。操作中手法要輕柔，切忌暴力，以免造成假道或大出血。

5．擴張后，及時放置留置導尿管。拔管后，在尿線變細時要及時再行尿道擴張。

【適應證與禁忌證】

1．適應證

（1）探查尿道有無狹窄以及狹窄的部位和程度。

（2）探查尿道及膀胱內有無結石或異物。

（3）存在有尿道狹窄者。

（4）急性尿潴留者，術后需留置導尿管引流。

2．禁忌證

（1）尿道損傷，特別是外傷所致后尿道或球部尿道損傷后急性期，不應行尿道擴張術，以免加重損傷或造成出血、尿瘺以及假道形成。

（2）尿道或前列腺炎癥急性期，為避免感染擴散，不應行尿道擴張術。慢性尿道炎有較多膿性分泌物者，同樣也不適合進行此操作。

（3）既往每次進行尿道擴張術后繼發(fā)尿道熱者。

（4）懷疑有尿道腫瘤者。

圖10－1　各型號的尿道探子示意圖

【應準備的器材】

1．各型號金屬或絲狀尿道探子。其粗細程度以“F”表示，F(xiàn)是尿道器械粗細的法制代碼（F），數(shù)字代表探子的周長。這樣，探子的直徑可用探子型號的數(shù)字除以3來粗略估計（圖10－1）。

2．合適型號的兩腔或三腔留置導尿管，以備術后留置導尿用。

3．液狀石蠟以及2%利多卡因凝膠。

【操作步驟】

1．術前準備

（1）術前可行逆行尿道造影。

（2）其他必要的術前化驗檢查。

2．體位　病人取平臥位，兩腿略微分開。局部常規(guī)消毒鋪單（圖10－2）。一般可不做麻醉，較敏感者可給予2%利多卡因凝膠10ml灌入尿道，維持數(shù)分鐘，行尿道表面麻醉（圖10－3）。

圖10－2　尿道擴張取平臥位

圖10－3　尿道表面麻醉

3．操作步驟

（1）金屬探子尿道擴張術

術者位于病人左側，右手持金屬尿道探子，將無菌液狀石蠟涂在金屬探子表面以起潤滑作用（圖10－4），左手提起陰莖，使其向上伸直。保持探子與病人腹壁平行，緩慢將探子送入，使探子沿尿道滑入，可順利到達尿道球部（圖10－5A、B）。

圖10－4　無菌液狀石蠟涂在金屬探子表面

圖10－5　保持探子與病人腹壁平行，緩慢將探子滑入尿道

松開左手，在無張力的情況下繼續(xù)推進探子達后尿道，在膜部尿道頂住探子，同時緩慢將探子抬起（圖10－6A、B），向頭端插入，直至探子與腹壁垂直（圖10－7A、B）。

這樣，探子頭端可逐漸通過尿道外括約肌而進入后尿道。繼續(xù)將探子下壓，同時緩緩向內推進，直至探子反方向與腹壁平行（圖10－8A、B）。

此時，探子頭端即已深入膀胱內。過程中，可用左手于會陰部將探子尖端向上抬舉，協(xié)助導入。實在困難者，可以左手示指插入肛門內，觸到探子尖，并摸準前列腺中間溝，右手持探子，將探子尖端導入膀胱（圖10－9）。最后，檢查尿道探子是否能左右轉動，以確認探子是否進入膀胱。

（2）絲狀探子尿道擴張術

該擴張術目前較少使用，通常只有在金屬探子擴張失敗的情況下才考慮做絲狀探子尿道擴張術。首先，將一根絲狀尿道探子順尿道插入，緩慢向前推進。如遇到阻力，可將探子左右旋轉，以試圖通過狹窄部位。若仍無法通過，可左手將探子和陰莖固定，右手用同樣的方法插入第2根、第3根乃至更多的絲狀探子，直至其中一根探子可通過狹窄部位（圖10－10）。將其余未通過的探子拔出，再將一合適的金屬探子銜接在已通過狹窄部位的絲狀探子上，注意擰緊螺絲。最后，借助絲狀探子的引導，將金屬探子導入膀胱（圖10－11）。用粗的金屬探子逐漸替換，即達到擴張狹窄尿道的目的。

圖10－6　膜部尿道頂住探子，同時緩慢將探子抬起

圖10－7　探子與腹壁垂直

圖10－8　將探子下壓，同時緩緩向內推進

圖10－9　左手示指插入肛門內，觸到探子尖，右手持探子，將探子尖端導入膀胱

圖10－10　絲狀探子通過狹窄部位

圖10－11　借助絲狀探子的引導，將金屬探子導入膀胱

【可能發(fā)生的并發(fā)癥】

1．尿道出血　多由探子探查或通過時損傷尿道或膀胱黏膜所造成。也可因尿道擴張方法不當，使用尿道探子過粗或企圖強力使探子通過狹窄部位，致尿道黏膜撕裂，甚至穿破尿道引起出血。

2．假道形成　術者經(jīng)驗不足而操作又較粗暴者，易使尿道穿破，穿破部位多見于球部尿道及后尿道。探子可穿入黏膜下、尿道全層，甚至進入直腸，或形成假道進入膀胱。

3．尿道熱　尿道熱實為菌血癥，尿道擴張術除可引起尿道感染、生殖系感染外，還可引起菌血癥或敗血癥。尤其易發(fā)生在尿道狹窄嚴重，伴有假道，擴張時有尿道損傷者。表現(xiàn)為病人術后突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，尿細菌培養(yǎng)陽性。

【預防及處理措施】

1．尿道出血　對初次接受尿道擴張術者，探子不宜過細或過粗，更不能強使暴力，否則即有損傷尿道的可能。對定期擴張尿道者，每次最多增加3個F號碼，不可急于求成，否則容易造成尿道損傷、出血。對尿道出血者，如出血不重且無排尿困難，可囑其多飲水，給予抗生素治療，一般數(shù)小時至24小時可自行停止；如出血嚴重且排尿困難，應盡可能留置一根較粗、質地較軟的尿管引流，球囊注水20～30ml，起壓迫作用；如尿管不能導入，出血較多，應及時行膀胱鏡手術治療。

2．假道形成　術前應對尿道解剖徹底掌握，做到心中有數(shù)。操作中動作要輕柔，切不可過于粗暴或企圖強力使探子通過狹窄部位。尿道穿破者，應立即采取止血及抗感染措施，尿道內留置氣囊導尿管。穿破直腸者，最好行恥骨上膀胱造口。

3．尿道熱　尿道熱實為術后尿道感染，對尿道及前列腺急性炎癥者，不應行尿道擴張術；慢性炎癥者應用抗生素治療后再行尿道擴張術；對尿道擴張術后有尿道熱者應慎重施行該手術。出現(xiàn)尿道熱及敗血癥者必須立即采取有效的治療，應用大劑量廣譜抗生素、激素，合并有休克者應按中毒性休克治療。

（張　鵬）

【專家點評】

尿道擴張術對于泌尿外科醫(yī)生是較為重要的基本操作之一。此操作簡單易行，對于存在有尿道狹窄的病人效果確切。然而，對缺乏經(jīng)驗的操作者，尤其是對尿道解剖不夠熟悉的，行尿道擴張術時很易導致并發(fā)癥的發(fā)生。因此，作為臨床工作者，切不可輕視這一操作，術前應熟悉有關尿道解剖的基本理論，并且做到熟練其操作過程。

（郝通利）