一、脫水的程度

脫水是指體液，特別是細胞外液容量的減少。其原因是由于入水量不足，如供應(yīng)不足，吞咽困難或昏迷時不能進食等；也可由于出水量過多如嘔吐、腹瀉、大量出汗、尿量過多、皮膚較大面積的損傷或燒（燙）傷使體液不斷滲出，以及大出血等。

判斷小兒脫水，應(yīng)注意其攝入液體的成分和量；嘔吐、腹瀉、排尿的頻率和多少；發(fā)熱的程度和持續(xù)時間；已用藥液的性質(zhì)及是否有原發(fā)病等。如果知道最近的體重記錄，對判斷脫水程度很有幫助。估計脫水程度的重要臨床表現(xiàn)有毛細血管充盈時間、血壓和心率的改變，口唇、黏膜的干燥，淚少，仰臥時頸外靜脈充盈不足，嬰兒前囟凹陷，少尿，以及神志狀態(tài)的改變等。小兒對循環(huán)血量的減少會有代償反應(yīng)，表現(xiàn)為出現(xiàn)脈搏增快，因此在嚴重脫水時一般可以維持正常血壓。故一旦出現(xiàn)血壓下降，在小兒就是休克的晚信號，應(yīng)予緊急處理。主要的化驗結(jié)果包括尿比重高，BUN升高比肌酐明顯，尿Na＋低（＜15mmol），因血液濃縮而致血細胞比容和血清蛋白增高等，脫水臨床特征及程度見表2－1。

表2－1　脫水的臨床特征及程度

二、脫水的性質(zhì)

由于鈉占細胞外液陽離子總量的90%以上，因此鈉的濃度是左右細胞外液滲透壓的主要因素。一般可根據(jù)血漿鈉的濃度將脫水分成等滲（等張）、低滲（低張）和高滲（高張）性三種。

1．等滲性脫水　水和電解質(zhì)（主要是鈉）成比例損失。血清Na＋濃度為130～150mmol/L（300～345mg/dl）。主要發(fā)生在一般的腹瀉、嘔吐、胃腸引流、腸瘺、及短時間的饑餓所致的脫水。此類脫水細胞內(nèi)液的容量和電解質(zhì)濃度變化不大，主要損失血漿區(qū)和間質(zhì)區(qū)的液體。雖然腹瀉、嘔吐或引流所丟失的并非等滲液體，但人體的調(diào)節(jié)功能很強，在腎功能完好的情況下，腎臟可以有效調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的平衡，使體液維持在等滲狀態(tài)，因此臨床所見脫水多屬2類。

臨床表現(xiàn)視脫水的程度而異，中度以上等滲性脫水可出現(xiàn)口渴、皮膚彈性減低，唇、舌干燥，眼窩和前囟凹陷；重度者可以出現(xiàn)血壓下降，脈搏增快，四肢厥冷等循環(huán)衰竭癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不多，重者有倦怠感。

2．低滲性脫水　缺鈉相對比缺水多，血清鈉濃度在130mmol/L以下?？梢娪冖贍I養(yǎng)不良小兒伴有長時間的腹瀉；②腹瀉時口服大量清水或靜脈注射大量非電解質(zhì)溶液；③慢性腎炎、腎病綜合征或慢性充血性心力衰竭患兒，長期限制食鹽入量，同時反復(fù)應(yīng)用利尿藥者；④腎上腺皮質(zhì)功能不全，由于缺乏醛固酮使鈉丟失過多；⑤大面積燒傷，損失血漿過多。

因血漿的低張性，為平衡滲透壓，使細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，結(jié)果造成血管床空虛及循環(huán)受損，會進一步加重脫水。與同等程度的等滲性脫水或高滲性相比，低滲性脫水對組織灌注的損傷更大，脫水表現(xiàn)也更明顯。因此臨床表現(xiàn)多較嚴重。因細胞外液不減少，故初期可無口渴的癥狀，除一般脫水現(xiàn)象如皮膚彈性減低，眼窩和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮膚發(fā)花、血壓下降、尿量減少等休克癥狀。由于循環(huán)量減少，組織缺氧，低鈉嚴重者又可以發(fā)生腦水腫，因此多有嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至發(fā)生驚厥和昏迷。

3．高滲性脫水　水的損失相對多于鈉的損失，血清鈉的濃度在150mmol/L以上?？梢娪冖俨〕梯^短的嘔吐、腹瀉伴高熱者；②病毒性腸炎大便中含鈉較低，患兒吃奶較多而喝水少時；③重病或昏迷的患兒忽略了水分的供應(yīng)；④口服或靜脈輸入過多的等滲或高滲溶液；⑤垂體性或腎性尿崩癥；⑥使用大量脫水藥，如尿素、甘露醇、葡萄糖等高滲溶液，產(chǎn)生溶質(zhì)性利尿。

由于細胞外液鈉的濃度過高，滲透壓亦高，體內(nèi)抗利尿激素增多，腎臟回吸收較多的水分，結(jié)果尿量減少。細胞外液增高，水由細胞內(nèi)滲出以調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外滲透壓，致使細胞內(nèi)液減少。而細胞外液減少并不嚴重，故循環(huán)減少和腎小球濾過率減少較其他兩種脫水輕。由于細胞內(nèi)缺水，患兒常有劇烈口渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高等表現(xiàn)，甚至發(fā)生驚厥。由于脫水后腎臟負擔(dān)加重既要回吸收水分，又要排出體內(nèi)廢物，如果脫水繼續(xù)加重，將會出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。