★ 從血瘀皮失榮養(yǎng)論治

【病案】　李某，女，24歲，1995年5月3日初診。右腿及下腹發(fā)硬3年余。先為走路時(shí)右小腿偶有牽拉感，后覺(jué)患處凹陷、變硬，且緩慢地向上擴(kuò)展。曾服氨苯砜、雷公藤總甙片，肌內(nèi)注射丹參注射液，均如故。刻診：右下腹（臍與右髂前上棘連線上方1.5cm至腹股溝）、大腿和小腿中上段伸側(cè)皮損呈縱形分布，其面積分別為8cm×5cm，22cm×5cm，11cm×5cm，表面光亮，汗毛盡脫，凹陷明顯，觸之質(zhì)硬；舌質(zhì)淺淡，舌苔薄白，脈弦勁。此屬血瘀膚里。治當(dāng)活血祛瘀。

處方：丹參30g，赤芍30g，川芎30g，三棱30g，莪術(shù)30g，穿山甲30g（代），皂角刺30g（代），威靈仙30g，炙水蛭30g。每日1劑，水煎，分2次服。

復(fù)診：服藥30劑后，皮損無(wú)明顯改善。非藥不對(duì)癥，乃病根久伏，貴在守方。連續(xù)4個(gè)月治療，患處變軟，凹陷變淺，長(zhǎng)出汗毛，恢復(fù)出汗。

【按語(yǔ)】　該病又名硬斑病，類似于中醫(yī)的皮痹。初病在經(jīng)，久病入絡(luò)。經(jīng)者，氣也；絡(luò)者，血也。血瘀膚里，久則皮膚硬化萎縮，漸趨凹陷。毛附于皮，血瘀皮失榮養(yǎng)，毛將焉附？血汗同源，血瘀則無(wú)汗出。投以丹參、赤芍、川芎、三棱、莪術(shù)、皂角刺活血化瘀之輩，乃為尋根之舉措。穿山甲（代）、炙水蛭重用，且后者有毒，何也？其意有二：一是遵古人“蟲(chóng)動(dòng)其瘀”，“堅(jiān)者軟之”，“咸能下行軟堅(jiān)”之訓(xùn)，為使活血化瘀之效更強(qiáng)，佐入其味咸，性善走竄通絡(luò)的穿山甲和以破血逐瘀為能事的水蛭，以蕩滌瘀血，祛瘀生新，使病向愈；二是攻中寓補(bǔ)的穿山甲偕同丹參伴水蛭間行，以避免長(zhǎng)期大量使用水蛭而致的積蓄中毒和損傷正氣之弊。（周玉朱.疑難病辨治四則.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，3：30）

★ 從氣虛血瘀，寒濕阻隔論治

【病案】　劉某，女，16歲，1997年3月初診?；颊咔邦~出現(xiàn)錢(qián)幣大小紅斑疹，時(shí)感瘙癢，并逐漸向下擴(kuò)大至鼻尖、左側(cè)面部、耳前和下頜部，斑疹中心略凹陷，患者鼻部變尖，左鼻翼變薄，皮膚色素加深呈灰暗色，彈性差，皮紋消失，呈蠟樣光亮，相繼左頭頂部至枕部皮膚萎縮，色素沉積。實(shí)驗(yàn)室檢查：ANA（＋）1∶8O，ScI-70KD（＋），ESR27mm／1h。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉緩。西醫(yī)診斷為局限性硬皮病。中醫(yī)診斷為皮痹。辨證屬氣虛血瘀，寒濕阻隔。治法益氣化瘀，溫經(jīng)散寒，除濕化痰，通絡(luò)啟痹。方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

處方：生黃芪30g，當(dāng)歸15g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，赤芍15g，地龍10g，生地黃30g，桂枝10g，白芥子10g，炒槐花15g，鬼箭羽30g，僵蠶10g，云茯苓10g。每日1劑，水煎，分2次服。

同時(shí)，另服金龍膠囊，每次0.5g，每日3次；復(fù)方紅花酊外擦，每日2次。

二診：服藥30劑后，皮損膚色轉(zhuǎn)淡紅，變軟。上方加女貞子、山茱萸，繼服。

三診：又服藥1個(gè)月，皮損皮膚觸及柔軟，觸捏起，已有皮紋出現(xiàn)。查ANA（－），ScI-70KD（－），ESR 12mm／h。以上方隨癥加減，繼續(xù)服藥半年，皮損膚色接近正常膚色。隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

【按語(yǔ)】　硬皮病是一種自身免疫性疾病，好發(fā)于女性，以皮膚腫脹、硬化、萎縮，小血管痙攣狹窄為特征。中醫(yī)認(rèn)為，屬痹證范疇?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》曰：“痹者，猶閉也。風(fēng)寒濕氣浸入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血，閉塞不通，故作痛走注或麻木不仁?！北静〉陌l(fā)病機(jī)制是本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不固，腠理不密，風(fēng)寒濕之邪，傷于血分，致榮衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，造成經(jīng)絡(luò)阻遏，氣血瘀滯而發(fā)病。西醫(yī)病理特點(diǎn)是小動(dòng)脈及毛細(xì)血管壁增生阻塞和受累器官的纖維化，常侵犯皮膚及器官，影響其功能。本方具有補(bǔ)氣益元復(fù)陽(yáng)，息風(fēng)祛瘀，化濁通絡(luò)之功效。黃芪有溫分肉而固實(shí)腠理，補(bǔ)中氣而強(qiáng)肌健力，壯脾胃而升清養(yǎng)肌，益正氣而抑邪內(nèi)生之效。元?dú)獠蛔?，血液必不能達(dá)于血管而致血液瘀阻，治用補(bǔ)陽(yáng)還五湯。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，以助養(yǎng)血活血；當(dāng)歸、桃紅、川芎、赤芍、地龍可調(diào)節(jié)免疫功能，降低全血黏度，改善微循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，降低病灶血流阻力，緩解肢端小動(dòng)脈痙攣，川芎還能引藥上行直達(dá)病所；白芥子、僵蠶、桂枝溫經(jīng)散寒，除濕化痰，軟堅(jiān)止痛；生地黃與黃芪配伍，一陰一陽(yáng)，相輔相成，《本經(jīng)》言地黃“逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉……尤良”，現(xiàn)代藥理研究，生地黃具有激素樣作用；槐花、鬼箭羽清熱解毒，活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；云茯苓健脾利水。諸藥配合，益氣養(yǎng)血，活血化瘀，溫經(jīng)散寒，除濕化痰，通絡(luò)啟痹。（時(shí)水治.補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療疑難皮膚病舉隅.北京中醫(yī)雜志，2002，1：53）